呼吸系统症状与体格检查5028.pptx

呼吸系统病症及查体呼吸系统病症及查体成都医学院临床医学系内科教研室内科教研室张瑶张瑶第一页，共一百页。发发热热P1第二页，共一百页。发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。第三页，共一百页。发热的发生机制多数患者的发热是由于致热源所致，少局部发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源性和内源性两大类。第四页，共一百页。(1)外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源 如如微微生生物物病病原原体体及及其其产产物物、炎炎症症渗渗出出物物、无无菌菌性性坏坏死死组组织织、抗抗原原抗抗体体复复合合物物等等，不不能能直直接接作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢，而而是是通通过过激激活活血血液液中中的的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源引起发热。第五页，共一百页。(2)内源性致热源内源性致热源又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。第六页，共一百页。2非致热源性发热非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。第七页，共一百页。引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不管是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。病因与分类第八页，共一百页。2非感染性发热(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反响等。第九页，共一百页。2非感染性发热(2)抗原抗体反响：风湿热血清病药物热结缔组织病第十页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进 重度脱水第十一页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热第十二页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗第十三页，共一百页。2非感染性发热非感染性发热(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性第十四页，共一百页。发热的诊断发热的诊断n n正正正正常常常常体体体体温温温温：正正正正常常常常成成成成人人人人清清清清醒醒醒醒状状状状态态态态口口口口腔腔腔腔体体体体温温温温36.337.236.337.2，肛肛肛肛温温温温36.537.7 36.537.7，腋温，腋温，腋温，腋温36373637n n根据口表体温的上下可分为根据口表体温的上下可分为根据口表体温的上下可分为根据口表体温的上下可分为n n低热：体温低热：体温低热：体温低热：体温37.33837.338n n中等度发热：中等度发热：中等度发热：中等度发热：38.13938.139n n高热：高热：高热：高热：39.14139.141n n超高热：超高热：超高热：超高热：4141以上以上以上以上第十五页，共一百页。热热型型n n 稽留热：稽留热：稽留热：稽留热：体体温温恒恒定定的的维维持持于于39-4039-40以以上上，达达数数天天或或数数周周，2424小小时时体体温温波波动动范范围围不不超超过过1 1，常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、斑斑疹疹伤寒及伤寒高热期。伤寒及伤寒高热期。n n 弛张热：弛张热：弛张热：弛张热：体体温温常常在在3939以以上上，波波动动幅幅度度大大，2424小小时时内内波波动动范范围围超超过过2 2，但但都都在在正正常常水水平平以以上上。常常见见于于败败血血症症、风风湿湿热热、重症肺结核等。重症肺结核等。第十六页，共一百页。热热型型n n间歇热：间歇热：间歇热：间歇热：n n 体体体体温温温温骤骤骤骤升升升升至至至至顶顶顶顶峰峰峰峰后后后后持持持持续续续续数数数数小小小小时时时时，又又又又迅迅迅迅速速速速降降降降至至至至正正正正常常常常水水水水平平平平，无无无无热热热热期期期期可可可可持持持持续续续续至至至至数数数数天天天天，高高高高热热热热期期期期与与与与无无无无热热热热期期期期反反反反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。n n 波状热：波状热：波状热：波状热：n n 体体体体温温温温逐逐逐逐渐渐渐渐上上上上升升升升达达达达3939或或或或以以以以上上上上，数数数数天天天天后后后后又又又又逐逐逐逐渐渐渐渐下下下下降降降降至至至至正正正正常常常常水水水水平平平平，持持持持续续续续数数数数天天天天后后后后又又又又逐逐逐逐渐渐渐渐升升升升高高高高，如如如如此此此此反反反反复复复复屡屡屡屡次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。第十七页，共一百页。热热型型n n回归热：回归热：回归热：回归热：n n 体体体体温温温温急急急急骤骤骤骤升升升升至至至至3939或或或或以以以以上上上上，持持持持续续续续数数数数天天天天后后后后又又又又骤骤骤骤然然然然下下下下降降降降至至至至正正正正常常常常水水水水平平平平，高高高高热热热热期期期期无无无无热热热热期期期期各各各各持持持持续续续续假假假假设设设设干干干干天天天天后后后后规规规规律律律律性性性性交交交交替替替替一一一一次次次次。见见见见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。n n不规那么热：不规那么热：不规那么热：不规那么热：n n 发发发发热热热热无无无无一一一一定定定定规规规规那那那那么么么么，常常常常见见见见于于于于结结结结核核核核、感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎、风湿热等。风湿热等。风湿热等。风湿热等。第十八页，共一百页。发热常见病症和体征一发热常见病症和体征一n n、寒寒寒寒战战战战：常常常常见见见见于于于于大大大大叶叶叶叶性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎、败败败败血血血血症症症症、急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、急急急急性性性性肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾炎炎炎炎、疟疟疟疟疾疾疾疾、输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。n n、胸胸胸胸痛痛痛痛、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰、胸胸胸胸闷闷闷闷：提提提提示示示示肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染如如如如支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎、肺肺肺肺炎炎炎炎、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎等等等等，可可可可有有有有相相相相应应应应体体体体征征征征如如如如干干干干湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音、胸胸胸胸水水水水征征征征等等等等，呼呼呼呼吸吸吸吸 次次次次分分分分，缺缺缺缺氧氧氧氧明显警惕明显警惕明显警惕明显警惕ARDSARDS。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐：提提提提示示示示消消消消化化化化系系系系统统统统感感感感染染染染如如如如急急急急性性性性胃胃胃胃肠肠肠肠炎炎炎炎、胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎、急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎、溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎、克克克克隆隆隆隆氏氏氏氏病病病病、肠肠肠肠结结结结核核核核等等等等，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有腹腹腹腹痛痛痛痛应应应应考考考考虑虑虑虑原原原原发发发发性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎。应应应应注注注注意意意意肺肺肺肺炎炎炎炎可可可可表表表表现现现现为为为为发发发发热热热热、腹腹腹腹痛痛痛痛，而而而而无无无无咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽咯咯咯咯痰等表现。痰等表现。痰等表现。痰等表现。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐尤尤尤尤其其其其喷喷喷喷射射射射性性性性呕呕呕呕吐吐吐吐、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征提提提提示示示示中中中中枢枢枢枢系系系系统统统统感感感感染染染染如如如如脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、脑脑脑脑炎炎炎炎、脑脑脑脑脓脓脓脓肿肿肿肿。如如如如伴伴伴伴有有有有精精精精神神神神改改改改变变变变、颅颅颅颅神神神神经经经经受受受受损损损损表表表表现现现现提提提提示结核性脑膜炎。示结核性脑膜炎。示结核性脑膜炎。示结核性脑膜炎。n n、发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有黄黄黄黄疸疸疸疸见见见见于于于于急急急急性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，如如如如同同同同时时时时伴伴伴伴有有有有腹腹腹腹痛痛痛痛考考考考虑虑虑虑急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，伴伴伴伴有有有有贫贫贫贫血考虑急性溶血性贫血。血考虑急性溶血性贫血。血考虑急性溶血性贫血。血考虑急性溶血性贫血。第十九页，共一百页。发热常见病症和体征二发热常见病症和体征二6 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发发发发疹疹疹疹性性性性传传传传染染染染病病病病：发发发发热热热热日日日日后后后后出出出出现现现现皮皮皮皮疹疹疹疹，见见见见于于于于水水水水痘痘痘痘，2 2日日日日后后后后出出出出现现现现皮皮皮皮疹疹疹疹，见见见见于于于于猩猩猩猩红红红红热热热热，日日日日后后后后出出出出现现现现皮皮皮皮疹疹疹疹见见见见于于于于天天天天花花花花，日日日日后后后后出出出出现现现现皮皮皮皮疹疹疹疹，见见见见于于于于麻麻麻麻疹疹疹疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。、其它内科疾病：、其它内科疾病：、其它内科疾病：、其它内科疾病：、发发发发热热热热伴伴伴伴环环环环行行行行红红红红斑斑斑斑、结结结结节节节节性性性性红红红红斑斑斑斑、游游游游走走走走性性性性关关关关节节节节痛痛痛痛、心心心心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音、肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损害害害害等等等等见于风湿热。见于风湿热。见于风湿热。见于风湿热。、发发发发热热热热于于于于用用用用药药药药后后后后一一一一周周周周左左左左右右右右发发发发生生生生，用用用用药药药药后后后后感感感感染染染染控控控控制制制制体体体体温温温温正正正正常常常常，但但但但再再再再次次次次出出出出现现现现发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有对对对对称称称称性性性性皮皮皮皮疹疹疹疹、瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒、关关关关节节节节肌肌肌肌肉肉肉肉酸酸酸酸痛痛痛痛应应应应考考考考虑虑虑虑药药药药物物物物热热热热，此此此此时时时时白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数正正正正常常常常但但但但嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性细胞数目增多。细胞数目增多。细胞数目增多。细胞数目增多。、不不不不规规规规那那那那么么么么热热热热型型型型伴伴伴伴有有有有面面面面部部部部蝶蝶蝶蝶型型型型红红红红斑斑斑斑、多多多多型型型型性性性性红红红红斑斑斑斑、关关关关节节节节肌肌肌肌肉肉肉肉痛痛痛痛、多多多多脏脏脏脏器器器器损损损损害害害害支支支支持持持持系系系系统统统统性性性性红红红红斑斑斑斑狼狼狼狼疮疮疮疮，可可可可有有有有相相相相应应应应免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统检检检检查查查查异异异异常常常常如如如如阳阳阳阳性等。性等。性等。性等。、败败败败血血血血症症症症：常常常常见见见见于于于于金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌败败败败血血血血症症症症，皮皮皮皮疹疹疹疹特特特特点点点点为为为为出出出出血血血血性性性性丘丘丘丘疹疹疹疹，顶顶顶顶端端端端有有有有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。第二十页，共一百页。发热常见病症和体征三发热常见病症和体征三7 7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：流流流流行行行行性性性性出出出出血血血血热热热热：特特特特点点点点为为为为高高高高热热热热，头头头头痛痛痛痛、腰腰腰腰痛痛痛痛、全全全全身身身身痛痛痛痛三三三三痛痛痛痛，面面面面红红红红、颈颈颈颈红红红红、胸胸胸胸部部部部红红红红三三三三红红红红，醉醉醉醉酒酒酒酒貌貌貌貌，出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向，肾肾肾肾脏损害等。脏损害等。脏损害等。脏损害等。钩钩钩钩端端端端螺螺螺螺旋旋旋旋体体体体病病病病：发发发发热热热热伴伴伴伴有有有有出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向，同同同同时时时时有有有有寒寒寒寒战战战战、明明明明显显显显肌肌肌肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。血血血血液液液液系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病：高高高高热热热热伴伴伴伴有有有有出出出出血血血血、贫贫贫贫血血血血、肝肝肝肝脾脾脾脾淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大考考考考虑虑虑虑血血血血液液液液系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病如如如如急急急急性性性性白白白白血血血血病病病病、恶恶恶恶性性性性组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生症症症症、急性血小板减少性紫癜。急性血小板减少性紫癜。急性血小板减少性紫癜。急性血小板减少性紫癜。发发发发热热热热、四四四四肢肢肢肢皮皮皮皮肤肤肤肤对对对对称称称称性性性性出出出出血血血血性性性性皮皮皮皮疹疹疹疹、关关关关节节节节痛痛痛痛、腹腹腹腹痛痛痛痛、血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。第二十一页，共一百页。辅助检查辅助检查n n血血白白细细胞胞及及中中性性比比例例增增高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高高提提示示病病毒毒感感染染，幼幼稚稚细细胞胞增增多多提提示示白白血病，异性淋巴细胞增多提示传单血病，异性淋巴细胞增多提示传单n n尿常规尿常规尿常规尿常规n n便常规便常规n n其它：根据病史、病症、体征提供做相应检查。其它：根据病史、病症、体征提供做相应检查。第二十二页，共一百页。发热的处理发热的处理n n、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗n n、降温、降温n n物理降温：冰袋物理降温：冰袋n n药药物物降降温温；阿阿司司匹匹林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡、阿阿沙沙吉尔等吉尔等n n高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。n n其它：支持治疗。其它：支持治疗。第二十三页，共一百页。发热病人本卷须知发热病人本卷须知 应防止大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。第二十四页，共一百页。发发绀绀P2第二十五页，共一百页。血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义第二十六页，共一百页。发绀发绀cyanosiscyanosis第二十七页，共一百页。脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 一中心性发绀第二十九页，共一百页。指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量缺乏，肢体动脉闭塞循环血量缺乏，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 二周围性发绀第三十页，共一百页。三混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。第三十一页，共一百页。:二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使局部红由于血红蛋白结构异常，使局部红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量第三十二页，共一百页。:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 Fe+Fe+Fe+Fe+先天性：自幼出现，有家族史，先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性 特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。第三十三页，共一百页。:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复第三十四页，共一百页。:临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 皮肤、黏膜皮肤、黏膜 下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常第三十五页，共一百页。:脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难临床表现临床表现第三十六页，共一百页。n n一、有无与发绀相关的疾病史n n1.发病情况发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢n n2.用药及饮食情况服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点第三十七页，共一百页。:二、区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主第三十八页，共一百页。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰P4第三十九页，共一百页。概念n n 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义，成为频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义，成为临床病征。临床病征。n n咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。第四十页，共一百页。咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理n n呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢第四十一页，共一百页。咳嗽发病原因咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变炎症刺激胸膜疾病：胸膜病变炎症刺激咳嗽咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽第四十二页，共一百页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：1干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。2湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。第四十三页，共一百页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：1 1骤起咳嗽：骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等性炎症等2慢性咳嗽：慢支炎、支扩等3发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等4夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等5 5清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等脓肿等第四十四页，共一百页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义3.3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性1咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等2犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等3金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4 4咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第四十五页，共一百页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性浆液血性、血性铁锈色痰肺炎球菌、粉红色乳状痰金葡菌 灰绿色灰绿色/红砖色痰克雷伯杆菌红砖色痰克雷伯杆菌痰量：少量、中量、大量第四十六页，共一百页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随病症或体征1 1咳嗽咳痰伴发热感染性呼吸道炎症等咳嗽咳痰伴发热感染性呼吸道炎症等2 2咳嗽伴胸痛感染性炎症、肿瘤、气胸等咳嗽伴胸痛感染性炎症、肿瘤、气胸等3 3咳嗽咳痰伴体重减轻结核、肿瘤等咳嗽咳痰伴体重减轻结核、肿瘤等4咳嗽伴咯血结核、肿瘤、炎症等5咳嗽伴呼吸困难心肺疾患、气胸、胸腔积液等6 6咳嗽伴哮鸣音支哮、气道异物、心性哮喘等咳嗽伴哮鸣音支哮、气道异物、心性哮喘等7咳嗽咳痰伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、肿瘤等第四十七页，共一百页。咯咯血血P6第四十八页，共一百页。咯血咯血n n咯血的概念咯血的概念n n咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断n n咯血的病因与发病机制咯血的病因与发病机制n n咯血的临床表现咯血的临床表现n n咯血的伴随病症咯血的伴随病症n n咯血的问诊要点咯血的问诊要点第四十九页，共一百页。一、概念一、概念n n咯血咯血:是是是是 指指喉喉及及及及喉喉以下以下呼吸呼吸呼吸呼吸 道任何部道任何部 位的出血，位的出血，经经口口排出排出 喉喉第五十页，共一百页。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1、口腔、咽、鼻出、口腔、咽、鼻出血：血：口腔、咽部出血可观察口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。到局部出血灶。鼻鼻腔腔出出血血：特特别别是是鼻鼻腔腔后后部部出出血血时时易易误误诊诊为为咯咯血血，鼻鼻咽咽镜镜检检查查可可见见血血液液从从后后鼻鼻孔孔沿沿咽壁下流咽壁下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血第五十一页，共一百页。咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前病症出血前病症 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反响反响 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别第五十二页，共一百页。三、病因与发病机制三、病因与发病机制n n1、支气管疾病、支气管疾病n n2 2、肺部疾病、肺部疾病n n3、心肺血管疾病心肺血管疾病n n4 4、其他、其他第五十三页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n1、支气管疾病、支气管疾病n n支气管扩张：支气管扩张：90%的患者有咯血的病的患者有咯血的病症。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、症。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。血管瘤形成时会发生大咯血。第五十四页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制支气管肺癌支气管肺癌：小量咯血：小量咯血第五十五页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n n支气管内膜结核支气管内膜结核第五十六页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n支气管疾病咯血机制1.1.损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂第五十七页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n2 2、肺部疾病肺部疾病 肺结核肺结核：多见于：多见于浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。第五十八页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制机制：机制：毛毛细细血血管管渗渗透透性性增增高高，血血液液渗渗出出，使使痰痰中中带带血或小血块血或小血块侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血空空洞洞壁壁肺肺动动脉脉分分支支形形成成的的血血管管瘤瘤破破裂裂引引起起大大咯血咯血结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管第五十九页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎肺炎肺炎肺炎第六十页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n 恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高第六十一页，共一百页。肺部疾病咯血机制肺部疾病咯血机制1.1.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 第六十二页，共一百页。病因与发病机制病因与发病机制n n3、心肺血管疾病心肺血管疾病n n肺淤血：肺淤血：常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，常见于二尖瓣狭窄，此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、此外某些先心病如房缺、动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等性左心衰竭等n n肺栓塞肺栓塞n n肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄第六十三页，共一百页。病因病因n n4 4、其他少见疾病、其他少见疾病：子宫内膜异位症、替代性月经子宫内膜异位症、替代性月经子宫内膜异位症、替代性月经子宫内膜异位症、替代性月经等。等。等。等。n n5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血液病：血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等第六十四页，共一百页。病因总结病因总结:n n根据近年来国内外的文献报告：根据近年来国内外的文献报告：n n我我国国咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：肺肺结结核核52.9%支支气气管管扩扩张张症症22.7%肺肺癌癌66%肺炎肺炎31%n n国国外外咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：结结核核病病44%炎炎症症性性肺肺疾疾病病43%癌癌症症7%其他其他26%第六十五页，共一百页。四、临床表现四、临床表现n n1 1、年龄：、年龄：青壮年：青壮年：肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄多见。多见。40岁以上，吸烟史：岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。支气管肺癌多见。第六十六页，共一百页。临床表现临床表现2 2、咯血量：、咯血量：目前咯血的量无普遍公认的标准：目前咯血的量无普遍公认的标准：小量咯血小量咯血：100ml/24h中量咯血中量咯血：100ml500ml/24h大咯血大咯血：24小时咯血量小时咯血量500毫升以上毫升以上或一次咯血或一次咯血100毫升以上。毫升以上。第六十七页，共一百页。临床表现临床表现1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 4.4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌3 3、咯血的颜色与性状、咯血的颜色与性状：第六十八页，共一百页。五、伴随病症五、伴随病症n n发热：肺结核、肺炎、肺脓肿发热：肺结核、肺炎、肺脓肿 、流行性出血热、流行性出血热n n胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌n n呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎n n脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎n n皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病n n黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎第六十九页，共一百页。六、问诊要点六、问诊要点n n咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的n n发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程n n咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味状与嗅味n n伴随病症伴随病症第七十页，共一百页。胸部检查第七十一页，共一百页。胸部体表标志及分区 骨骼标志胸骨柄胸骨柄胸骨体胸骨体胸骨角胸骨角剑突剑突肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肋脊角肋脊角第七十二页，共一百页。胸部体表标志及分区 胸部九条线前正中线前正中线胸骨线胸骨线胸骨旁线胸骨旁线锁骨中线锁骨中线腋前线腋前线腋中线腋中线腋后线腋后线肩胛线肩胛线后正中线后正中线第七十三页，共一百页。胸部体表标志及分区 胸部四窝和背部四区胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝腋窝腋窝肩胛上区肩胛上区肩胛区肩胛区肩胛间区肩胛间区肩胛下区肩胛下区第七十四页，共一百页。胸壁检查-皮下气肿n n肋骨骨折肋骨骨折n n医源性医源性n n产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆菌感染第七十五页，共一百页。胸壁检查肋间隙改变n n凹陷或变窄胸内容积缩小凹陷或变窄胸内容积缩小n n吸气时凹陷吸气时凹陷大气道阻塞大气道阻塞n n一侧变窄凹陷一侧变窄凹陷肺不张肺不张胸膜粘连胸膜粘连n n膨隆或增宽胸内容积增大膨隆或增宽胸内容积增大n n呼气时膨隆呼气时膨隆肺气肿肺气肿支气管哮喘支气管哮喘n n一侧膨隆或增宽一侧膨隆或增宽胸腔积液胸腔积液气胸气胸第七十六页，共一百页。胸廓形态n n正常形态正常形态前后径前后径:横径横径 1:1.51:1.5n n形态异常形态异常扁平胸扁平胸桶状胸桶状胸佝偻病胸佝偻病胸鸡胸鸡胸串珠胸串珠胸漏斗胸漏斗胸肋膈沟肋膈沟局部变形局部变形胸椎严重畸形胸椎严重畸形第七十七页，共一百页。鸡胸、桶状胸第七十八页，共一百页。乳房检查视诊正常乳房正常乳房正常乳房正常乳房 对称半球形对称半球形对称半球形对称半球形不对称不对称不对称不对称增大增大增大增大炎症肿瘤炎症肿瘤炎症肿瘤炎症肿瘤缩小缩小缩小缩小发育不良发育不良发育不良发育不良皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变 发红发红发红发红炎症炎症炎症炎症桔皮样水肿桔皮样水肿桔皮样水肿桔皮样水肿癌肿癌肿癌肿癌肿回缩下陷回缩下陷回缩下陷回缩下陷瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤乳头异常乳头异常乳头异常乳头异常回缩回缩回缩回缩发育异常发育异常发育异常发育异常 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤分泌物分泌物分泌物分泌物乳腺导管病变乳腺导管病变乳腺导管病变乳腺导管病变第七十九页，共一百页。乳房检查触诊方法n n病人体位病人体位取坐位取坐位两臂下垂两臂下垂n n检查手法检查手法用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸n n检查顺序检查顺序先健侧后患侧先健侧后患侧外上外上外下外下内下内下内上内上第八十页，共一百页。肺部及胸膜检查 肺部视诊n n呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动n n增强或减弱增强或减弱增强或减弱增强或减弱 单侧或双侧单侧或双侧单侧或双侧单侧或双侧n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难n n吸气性吸气性吸气性吸气性三凹征三凹征三凹征三凹征n n呼气性呼气性呼气性呼气性肋间隙膨隆肋间隙膨隆肋间隙膨隆肋间隙膨隆 呼气延长呼气延长呼气延长呼气延长n n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率16201620次次次次/分分分分n n超过超过超过超过2424次次次次/分分分分呼吸过速呼吸过速呼吸过速呼吸过速n n小于小于小于小于1212次次次次/分分分分呼吸过缓呼吸过缓呼吸过缓呼吸过缓n n呼吸深度与节律呼吸深度与节律呼吸深度与节律呼吸深度与节律n n浅快浅快浅快浅快 深长深长深长深长 节律不齐节律不齐节律不齐节律不齐 叹气样叹气样叹气样叹气样第八十一页，共一百