医学专题—抗菌药16396.ppt

抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的临床合理应用的临床合理应用 第一页，共四十八页。Contents细菌学概论细菌学概论1抗菌药概论抗菌药概论 2抗菌药各论抗菌药各论3抗菌药的应用原则抗菌药的应用原则4第二页，共四十八页。细菌学概论细菌学概论(giln)v1.细菌概念细菌概念v2.细菌的结构细菌的结构(jigu)v3.细菌的分类细菌的分类v4.正常菌群正常菌群v5.致病作用致病作用第三页，共四十八页。1.细菌细菌(xjn)概念概念v微生物：存在微生物：存在(cnzi)于自然界的一大群形体微小、于自然界的一大群形体微小、结结 构简单、肉眼看不见，需借助显微镜才能观察构简单、肉眼看不见，需借助显微镜才能观察 到的微小生物。包括病毒、细菌、真菌等到的微小生物。包括病毒、细菌、真菌等 v细菌：一种单细胞微生物，数量大，种类多。细菌：一种单细胞微生物，数量大，种类多。广广义的细菌包括支原体、衣原体、螺旋体、立克体、义的细菌包括支原体、衣原体、螺旋体、立克体、放线菌等放线菌等 第四页，共四十八页。2.细菌的结构细菌的结构(jigu)与功能与功能 基本结构基本结构 细胞壁-细菌的最外层，保持菌态 细胞膜-细胞壁内层，转运功能 细胞质-膜内胶状物，营养(yngyng)代谢 核质（无核膜核仁）-遗传物质染色体 v特殊结构：特殊结构：荚膜-细胞壁外粘液层，抗吞噬粘附功能 鞭毛-游离胞外，抗原性，运动功能 菌毛-细短直丝状物，抗原性，粘附功能 芽孢-菌体内卵圆形小体，休眠形式，对热力干燥辐射化学消毒等强大的抵抗力 第五页，共四十八页。3.细菌细菌(xjn)的分类的分类v形态学分类形态学分类球菌：双球菌、链球菌、葡萄球菌(p to qi jn)等 杆菌：球杆菌、棒杆菌、链杆菌、双歧杆菌 螺形菌：弧菌（弧乱）、螺杆菌（幽门螺杆菌）v革兰氏染色分类（两大类）革兰氏染色分类（两大类）革兰氏阳性菌（紫色）：细胞壁厚硬、产生外毒素（蛋白质）革兰氏阴性菌（红色）：细胞壁薄松、产生内毒素（脂多糖）第六页，共四十八页。4.正常正常(zhngchng)菌群菌群v概念：正常人的体表和体外相通的腔道都寄生着不同种类和数概念：正常人的体表和体外相通的腔道都寄生着不同种类和数量的细菌。当免疫功能正常时，这些量的细菌。当免疫功能正常时，这些(zhxi)细菌对人体无害，细菌对人体无害，个别还有利，通常称为正常菌群。个别还有利，通常称为正常菌群。第七页，共四十八页。5.细菌细菌(xjn)的致病作用的致病作用v 细菌的致病物质基础是侵袭力和毒素细菌的致病物质基础是侵袭力和毒素 v1.侵袭力侵袭力-细菌突破人体屏障进入体内生长繁殖扩散细菌突破人体屏障进入体内生长繁殖扩散(kusn)的能力，的能力，包括粘附素（菌毛）、包括粘附素（菌毛）、荚膜、侵袭酶（葡萄球菌凝固酶、链球菌透荚膜、侵袭酶（葡萄球菌凝固酶、链球菌透明质酸酶）明质酸酶）v2.毒素毒素-包括外毒素和内毒素包括外毒素和内毒素 外毒素：菌体内合成、分泌至细胞外，包括神经毒素（破伤风毒素）、细胞毒素（白喉毒素）、肠毒素（霍乱毒素）内毒素：细菌死亡裂解后释放，可导致发热、白细胞增高及内毒素血症、内毒素 休克 类毒素：外毒素经甲醛处理，脱毒形成，例如：百白破三联疫苗 抗毒素：类毒素多次给马注射后采血分离血清提取的免疫球蛋白精制而成第八页，共四十八页。二、抗菌药物二、抗菌药物(yow)总论总论v1.基本概念基本概念 v2.抗菌药的作用机制抗菌药的作用机制(jzh)v3.抗菌药分类抗菌药分类第九页，共四十八页。1.基本概念基本概念v抗炎药、抗菌药抗炎药、抗菌药第十页，共四十八页。1.基本概念基本概念v抗菌药：对细菌有抑制和杀灭作用的药物，包括抗菌药：对细菌有抑制和杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成抗生素和人工合成(rn n h chn)药物。药物。v抗生素：由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）抗生素：由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生、能产生、能抑制或杀灭抑制或杀灭其他微生物的物质。其他微生物的物质。第十一页，共四十八页。1.基本概念基本概念v抑菌药：指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细抑菌药：指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、菌作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、磺胺类等磺胺类等v杀菌杀菌(sh jn)药：指不但具有抑制细菌生长繁殖的作药：指不但具有抑制细菌生长繁殖的作用，而且具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉用，而且具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类素类、头孢菌素类、氨基糖苷类 第十二页，共四十八页。1.基本概念基本概念v耐药性：耐药性：长期应用化疗药物后，病原体对化疗药物产生耐药性长期应用化疗药物后，病原体对化疗药物产生耐药性v抗生素后效应抗生素后效应PAE：细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应的效应v首次接触效应首次接触效应FEE：抗菌药物在初次接触细菌时有强大抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间（数小时或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间（数小时(xiosh)）以后，才会再起作用。氨基糖苷类）以后，才会再起作用。氨基糖苷类第十三页，共四十八页。2.作用作用(zuyng)机制机制第十四页，共四十八页。3.抗菌药分类抗菌药分类v1、-内酰胺类内酰胺类 v2、氨基糖苷类、氨基糖苷类v3、大环内酯类、大环内酯类 v4、万古霉素类、万古霉素类 抗生素抗生素v5、林可霉素类、林可霉素类 v6、四环素类、四环素类v7、氯霉素类、氯霉素类人工合成抗菌药喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类其他其他第十五页，共四十八页。-内酰胺类内酰胺类v作用机制：作用机制：1、抑制转肽酶活性、抑制转肽酶活性v 2、增加细菌细胞壁自溶酶活性、增加细菌细胞壁自溶酶活性第十六页，共四十八页。v作用机制作用机制v1.抑制转肽酶活性：抑制转肽酶活性：PBPsv2.增加细菌细胞壁自溶酶活性：最终导致细菌死增加细菌细胞壁自溶酶活性：最终导致细菌死亡亡(swng)的原因的原因青霉素作用点青霉素作用点溶菌酶作用点溶菌酶作用点N-N-乙酰葡糖胺乙酰葡糖胺 N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸第十七页，共四十八页。-内酰胺类的分类与抗菌谱内酰胺类的分类与抗菌谱1、青霉素类、青霉素类链葡螺放白肺炭，脑膜炎奈瑟菌 羧苄西林，哌拉西林第十八页，共四十八页。v青霉素类青霉素类v1.天然青霉素：青霉素天然青霉素：青霉素G G+球菌，杆菌；球菌，杆菌；G-球菌；螺旋体感染球菌；螺旋体感染(gnrn)v不良反应：过敏反应，赫氏反应不良反应：过敏反应，赫氏反应第十九页，共四十八页。v2.部分合成青霉素部分合成青霉素v口服耐酸青霉素口服耐酸青霉素：青霉素V：可口服给药v耐酶青霉素：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等v广谱广谱(un p)青霉素青霉素：氨苄西林、阿莫西林v耐铜绿假单胞菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林v青霉素类与-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦第二十页，共四十八页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)v与青霉素比：对与青霉素比：对-内酰胺酶的稳定性高于青霉素，内酰胺酶的稳定性高于青霉素，抗菌谱较青霉素光、抗菌作用强、过敏反应少、抗菌谱较青霉素光、抗菌作用强、过敏反应少、毒性小毒性小v一代：头孢唑林、头孢匹林、头孢拉定等一代：头孢唑林、头孢匹林、头孢拉定等v二代二代(r di)：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安等：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安等v三代：头孢哌酮、头孢克肟、头孢曲松等三代：头孢哌酮、头孢克肟、头孢曲松等v四代：头孢匹林、头孢吡肟等四代：头孢匹林、头孢吡肟等v与与-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂：头胞哌酮舒巴坦内酰胺酶抑制剂组成复方制剂：头胞哌酮舒巴坦第二十一页，共四十八页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)G+G-铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌厌氧菌厌氧菌对对-内酰内酰胺酶稳定性胺酶稳定性肾毒肾毒性性一代一代+-+二代二代+-+三代三代+-四代四代+-第二十二页，共四十八页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)v不良反应不良反应v双硫仑样反应双硫仑样反应：头孢和酒相遇的产物v应用头孢菌素期间饮酒或接受含酒精药物、饮料者，可能出现一系列反应，如脸色(lins)潮红等，严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等第二十三页，共四十八页。其他其他(qt)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素v1.1.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 v抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+、G-G-和厌氧菌均有作用，抗菌能和厌氧菌均有作用，抗菌能力强，对力强，对-内酰胺酶高度内酰胺酶高度(god)(god)稳定。稳定。v泰能：泰能：亚胺培南亚胺培南+西司他丁（肾脱氢肽酶抑制剂）西司他丁（肾脱氢肽酶抑制剂）1 1：1 1v2.2.-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦v保护保护-内酰胺类抗生素免受内酰胺类抗生素免受-内酰胺酶的水解内酰胺酶的水解第二十四页，共四十八页。氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类v成员：来自链霉菌的链霉素、卡那霉素、妥布霉成员：来自链霉菌的链霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素等，来自小单胞菌的庆大霉素、西素、大观霉素等，来自小单胞菌的庆大霉素、西索米星等以及半合成的阿米卡星、奈替米星索米星等以及半合成的阿米卡星、奈替米星v杀菌杀菌(sh jn)特点：特点：1.抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌等G-杆菌和包括MRSA等G+菌有较好的抗菌活性，特别对需氧G-杆菌效果显著;对厌氧菌无效 2.杀菌速度和杀菌时程为浓度依赖性3.具有较长时间的PAE和FEE4.在碱性环境中抗菌作用增强第二十五页，共四十八页。氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类v作用机制作用机制(jzh)：v1.抑制细菌蛋白合成：抑制全过程抑制细菌蛋白合成：抑制全过程第二十六页，共四十八页。氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类v2.干扰细菌细胞膜正常通透性：发挥快速杀菌作干扰细菌细胞膜正常通透性：发挥快速杀菌作用。作用于细菌菌体表面用。作用于细菌菌体表面(biomin)，竞争性置换膜中，竞争性置换膜中的钙、镁离子，使膜通透性增加的钙、镁离子，使膜通透性增加v3.刺激菌体产生致死量的羟自由基刺激菌体产生致死量的羟自由基第二十七页，共四十八页。氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类v临床应用临床应用v1.敏感需氧敏感需氧G-杆菌所致的全身感染杆菌所致的全身感染v2.联合用药治疗联合用药治疗G+菌感染菌感染v3.结核杆菌和非典型分支杆菌：结核病可选用链结核杆菌和非典型分支杆菌：结核病可选用链霉素，分典型分支杆菌感染主要选用阿米卡星霉素，分典型分支杆菌感染主要选用阿米卡星v4.局部应用：口服胃肠术前杀菌局部应用：口服胃肠术前杀菌(sh jn)、急性胃肠、急性胃肠炎炎第二十八页，共四十八页。氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类v不良反应：不良反应：耳毒性(d xn)肾毒性神经肌肉麻痹变态反应第二十九页，共四十八页。大环内酯类大环内酯类v作用机制：抑制细菌蛋白质合成，抑制成肽过程作用机制：抑制细菌蛋白质合成，抑制成肽过程第三十页，共四十八页。大环内酯类大环内酯类v成员：成员：14元环的红霉素、罗红霉素、克拉霉素等元环的红霉素、罗红霉素、克拉霉素等 15元环的阿奇霉素元环的阿奇霉素 16元环的麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素等元环的麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素等v抗菌谱广，对大多数抗菌谱广，对大多数G+菌，部分菌，部分G-菌及一些非典型致病菌均菌及一些非典型致病菌均有效有效v临床应用临床应用:链球菌感染军团菌病：支原体肺炎首选衣原体、支原体、棒状杆菌属感染第三十一页，共四十八页。大环内酯类大环内酯类v不良反应：低毒性不良反应：低毒性v胃肠道反应；肝损害；耳毒性；过敏反应等胃肠道反应；肝损害；耳毒性；过敏反应等v药物相互作用药物相互作用v肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂v抑制卡马西平代谢，增加茶碱抑制卡马西平代谢，增加茶碱(ch jin)、环孢霉素、环孢霉素、华法林等浓度华法林等浓度第三十二页，共四十八页。林可霉素类林可霉素类v林可霉素（林可霉素，克林霉素）林可霉素（林可霉素，克林霉素）v作用机制、抗菌谱：与大环内酯类相似作用机制、抗菌谱：与大环内酯类相似v对各类厌氧菌，无论对各类厌氧菌，无论G+或或G-厌氧菌，均有强大杀菌作用厌氧菌，均有强大杀菌作用v临床应用：临床应用：v1.需氧需氧G+球菌感染：球菌感染：金葡菌感染引起金葡菌感染引起(ynq)的急慢性骨髓炎的急慢性骨髓炎 首选首选v2.厌氧菌感染厌氧菌感染第三十三页，共四十八页。万古霉素类万古霉素类v万古霉素万古霉素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）v作用机制：抑制细胞壁合成作用机制：抑制细胞壁合成v抗菌作用：抗菌作用：G+菌特别是菌特别是G+球菌，包括敏感葡萄球菌及球菌，包括敏感葡萄球菌及MRSA。对所有革兰阴性杆菌，厌氧菌无效对所有革兰阴性杆菌，厌氧菌无效v不良反应：不良反应：红人综合征红人综合征v万古霉素万古霉素变态反应变态反应临床表现为：皮肤粘膜呈红色或或临床表现为：皮肤粘膜呈红色或或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等可能与静注万古可能与静注万古霉素速度霉素速度(sd)(sd)过快引起的组胺释放有关过快引起的组胺释放有关第三十四页，共四十八页。四环素类四环素类作用机制：作用机制：1、抑制肽链延长与细菌蛋白质的、抑制肽链延长与细菌蛋白质的 合成合成2、增加细菌细胞膜的通透性、增加细菌细胞膜的通透性成员：成员：天然四环素类：土霉素、四环素天然四环素类：土霉素、四环素部分合成四环素类：多西环素、部分合成四环素类：多西环素、米诺环素米诺环素对耐四环素菌株敏感的：替加环素对耐四环素菌株敏感的：替加环素第三十五页，共四十八页。四环素类四环素类v广谱抗生素广谱抗生素常见的G+及G-菌立克次氏体（首选药物）支原体（首选多西环素）衣原体（首选多西环素）螺旋体（首选多西环素）v不良反应不良反应1.为肠道反应2.二次感染3.对牙齿和骨骼的影响4.肝毒性5.光敏反应6.肾毒性7.前庭反应第三十六页，共四十八页。喹诺酮喹诺酮v抑制抑制DNA回旋酶回旋酶复制受阻复制受阻DNA合成合成(hchng)减少减少v利福平利福平v抑制依赖抑制依赖DNA的的RNA多聚酶多聚酶转录受阻转录受阻mRNA减少减少第三十七页，共四十八页。喹诺酮类喹诺酮类作用机制：作用机制：作用于细菌作用于细菌DNA拓扑异构酶拓扑异构酶，阻碍细菌，阻碍细菌DNA复制、转录复制、转录分代：1代 萘啶酸2代 吡派酸3代 诺氟沙星，培氟沙星，依诺沙星，环丙沙星，氨氟沙星，左氧氟沙星 4代 司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星第三十八页，共四十八页。喹诺酮类喹诺酮类v临床应用：临床应用：泌尿生殖道感染胃肠道感染呼吸道感染第三十九页，共四十八页。磺胺类磺胺类作用机制：磺胺类与作用机制：磺胺类与PABA结构类似，竞争结合二氢叶酸合成酶抑制细结构类似，竞争结合二氢叶酸合成酶抑制细菌菌FH2合成，抑制细菌生长合成，抑制细菌生长第四十页，共四十八页。磺胺类抗菌谱磺胺类抗菌谱v广谱抑菌药广谱抑菌药 抑制抑制G+及及G-菌，诺卡菌属，沙眼衣原体菌，诺卡菌属，沙眼衣原体 某些肠道细菌，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，志贺菌属某些肠道细菌，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，志贺菌属 沙门氏菌属，肠杆菌属沙门氏菌属，肠杆菌属 对立克次体具有刺激生长作用对立克次体具有刺激生长作用第四十一页，共四十八页。四、抗菌药物应用四、抗菌药物应用(yngyng)原则原则v1、治疗的基本原则、治疗的基本原则 v2、抗菌药物、抗菌药物(yow)的治疗方案的治疗方案 v3、联合用药指征、联合用药指征v4、特殊状态下的用药、特殊状态下的用药 第四十二页，共四十八页。治疗的基本治疗的基本(jbn)原则原则v1.诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 v 根据患者的症状体征及血尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌感染 者，以及经病原菌检查确诊为细菌感染者，方能用药。缺乏细菌感染指 征者以及病毒感染均无指征用药 v2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选择用药。v3.按照药物的抗菌谱作用特点以及体内过程特点选择用药：根据药效学选药（抗菌谱、抗菌活性）；根据药代动力学（吸收分布(fnb)代 谢排泄）选择用药；根据上述两点按照临床适用症选择用药。v4.抗菌药物治疗方案应结合患者病情病原菌及抗菌药物特点综合制定 第四十三页，共四十八页。抗菌药物的治疗抗菌药物的治疗(zhlio)方案方案v1.给药剂量 v 一般推荐常用治疗剂量 v 药物不易(b y)达到的部位（中枢感染）推荐最大剂量 v尿浓度高于血浓度（下尿路感染）推荐用最小剂量 v2.给药途径 v口服给药轻症感染 v静脉给药重症感染 v 局部给药皮肤口腔眼科等 第四十四页，共四十八页。抗菌药物的治疗抗菌药物的治疗(zhlio)方案方案v3.3.给药次数给药次数 v 时间依赖性药物（-内酰胺类）消除半衰期短，应一日多次给药 v浓度依赖型药物（氟喹诺酮类）可一日剂量一次给药 v4.4.给药疗程给药疗程 v 通常应用至体温正常症状(zhngzhung)消失后72至96小时，约7-10天v特殊感染（败血症、骨髓炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎等）需较长疗程（约4周）以防止复发。第四十五页，共四十八页。联合联合(linh)用药指征用药指征v病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染 v单一药物不能控制单一药物不能控制(kngzh)的重症感染的重症感染 v需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 v需长疗程治疗易产生抗药性的感染需长疗程治疗易产生抗药性的感染 v联合应用的目的产生协调作用和减小毒副作用联合应用的目的产生协调作用和减小毒副作用 第四十六页，共四十八页。Thanks！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结抗菌药物的临床合理应用。耐药性：长期应用化疗药物后，病原体对化疗药物产生耐药性。耐铜绿假单胞菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林。四代：头孢匹林、头孢吡肟等。2.杀菌速度和杀菌时程为浓度依赖性。3.结核杆菌和非典型(dinxng)分支杆菌：结核病可选用链霉素，分典型(dinxng)分支杆菌感染主要选用阿米卡星。林可霉素（林可霉素，克林霉素）。天然四环素类：土霉素、四环素。尿浓度高于血浓度（下尿路感染）推荐用最小剂量。静脉给药重症感染。Thanks第四十八页，共四十八页。