医学专题—急危重患者的识别与抢救技巧ppt.13307.ppt

急危重症的识别急危重症的识别(shbi)(shbi)与应急抢救与应急抢救 广州医学院第一附属(fsh)医院苏雪娥 教授 第一页，共五十六页。l 提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求(yoqi)、医患的需要。第二页，共五十六页。l急危重症：l应急救治(jizh)：l临床特点:五大特点第三页，共五十六页。l技术：维护支持生命器官功能l目的(md)：挽救生命预防加重与并发症第四页，共五十六页。一、急危重症的识别一、急危重症的识别(shbi)(shbi)1应诊技巧：运用经典诊断疾病程序 “急”当先!看、问、摸、测、想,同步(tngb)到位第五页，共五十六页。2病情(bngqng)判断、思维程序 即时有生命危险或濒死 致死性或非致死性 器质性或功能性第六页，共五十六页。3诊治(zhnzh)与病情的关系：危重 救治 诊断重病中度轻度l请注意：l 送病人检查要保证(bozhng)病人的安全l 对症处理应权衡利弊第七页，共五十六页。4搜索“潜在危重病”倾听主诉 观察询问伴有关键性症状(zhngzhung)重点查体的部位第八页，共五十六页。眩晕(xunyn)(xunyn)l一种自身(zshn)或外物的运动性幻觉l平衡或空间位向感觉的自我体会错误l中枢性或周围性，多为良性l警惕小脑或脑干致命性病变第九页，共五十六页。主诉(zh s)(zh s)l眩晕昏迷呼吸停止、心跳(xn tio)停止l眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止第十页，共五十六页。伴有咳痰不畅饮水(ynshu)发呛口齿不清球麻痹重点检查(jinch)：眼球呈垂直震颤脑干病变(bngbin)第十一页，共五十六页。伴频频呕吐(u t)步态不稳共济失调重点检查：眼球呈水平(shupng)震颤小脑(xiono)病变第十二页，共五十六页。小脑出血l急起病，凶险l血肿压迫脑干、第四脑室(nosh)底部l眼球呈水平及垂直性震颤l早期诊断l及时手术预后好l多无后遗症第十三页，共五十六页。二、二、常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)急危重症应急救治急危重症应急救治、突发呼吸困难伴低氧血症、突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾患多见于突发呼吸、循环系统急性疾患 、呼吸系统急危重症的救治、呼吸系统急危重症的救治1 1 应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊应诊(yngzhn)(yngzhn)程序：程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏血氧饱和度：监测脉搏血氧饱和度：第十四页，共五十六页。3 3 可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：大气道阻塞：多见于老人、小孩大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏气管异物、过敏 阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气尚能维持通气(tng q)(tng q)，能强力咳嗽，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。边吸引边背部叩击。第十五页，共五十六页。病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色(mins)(mins)发绀发绀 -提示严重阻塞提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞提示完全阻塞急救急救:应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法海氏法-即手拳或手掌冲击法即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法第十六页，共五十六页。喉头喉头(hutu)(hutu)梗阻梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头水肿、声带过敏性喉头水肿、声带(shngdi)水肿、急性喉炎水肿、急性喉炎处理：处理：选细气管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）第十七页，共五十六页。端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸(q xin)重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）第十八页，共五十六页。张力性气胸张力性气胸(q xin)(q xin)1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救急救(jji)：注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法第十九页，共五十六页。哮喘窒息哮喘窒息 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓发绀、大汗淋漓(d hn ln l)、语不、语不成声成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音第二十页，共五十六页。2）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释稀释(xsh)静注（无静注（无 禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢120120次次/分，脉压分，脉压20mmHg20mmHg收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或原有高血压降低，或原有高血压降低30mmHg30mmHg，舒张压，舒张压40mmHg40mmHg，平均动脉压，平均动脉压(MAP)(MAP)65mmHg100100次次/分分 MAP65mmHg MAP65mmHgl脉压脉压20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1现场急救现场急救(jji)(jji)(jji)(jji)指征与措施指征与措施 （1 1 1 1）就地呼吸循环支持的指征：就地呼吸循环支持的指征：第三十六页，共五十六页。现场应急救治现场应急救治(jizh)(jizh)(jizh)(jizh)措施措施（2 2 2 2）l就就地地取取材材，迅迅速速有有效效止止血血、有有效效止止痛痛(zh(zh tn)tn)；l关怀、安慰，提供精神支持；关怀、安慰，提供精神支持；l体体位位：有有利利于于保保证证重重要要器器官官供供血血体体位位或或称称自自身身输输血血(sh(sh xu)xu)体体位位，即即平平卧卧位位，把把双双下下肢肢抬抬高高2020左左右右；伴伴有有气气促促者者，应应把把病病人人的头肩、下肢均抬高的头肩、下肢均抬高20203030。第三十七页，共五十六页。现场应急现场应急(yng j)(yng j)(yng j)(yng j)救治措施救治措施（3 3 3 3）l呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。或面罩输氧）。l开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。l补充血容量补充血容量(rngling)(rngling)：无论何种病因引起的休克，：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量都有绝对或相对循环血容量(rngling)(rngling)不足，抗不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量休克首要措施是早期合理有效补足血容量(rngling)(rngling)，可迅速逆转休克，使病人转危为安，可迅速逆转休克，使病人转危为安。第三十八页，共五十六页。应急救治措施应急救治措施一般措施：一般措施：精神支持、体位，畅通精神支持、体位，畅通4545 条管道条管道 补容：补容：速度速度(sd)(sd)、质及量、质及量调节周围阻力：调节周围阻力：血管活性药物的应用血管活性药物的应用外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）=(MAP-RAP)/CO80 =(MAP-RAP)/CO80 当当高高心心排排量量时时，血血压压不不低低,TVR,TVR已已下下降降,外外周周血血管管阻阻力力与与心心排排量量呈呈负负相相关关,与与心心肌肌耗耗氧氧正相关。正相关。第三十九页，共五十六页。心功能正常时：心功能正常时：心排量高，心排量高，TVRTVRTVRTVR以舒张压降低为主，脉压增大以舒张压降低为主，脉压增大若若MAP65mmHgMAP65mmHg时时，心心肌肌灌灌注注降降低低心心排排量量反反而而下下降降，不不宜宜使使用用血血管管扩扩张张剂剂，须须应应用用缓缓和和的的血血管管收收缩缩药药，如如阿阿拉拉(l)l)明明提提高高外外周周血血管管阻阻力力，使使MAPMAP65mmHg65mmHg，保保证证心心肌肌灌灌注注,才才能提高心排量。能提高心排量。第四十页，共五十六页。循环功能不全时：循环功能不全时：后负荷是决定心排量的后负荷是决定心排量的主要因素主要因素(yn s)(yn s)。由于机体代偿及低氧血症。由于机体代偿及低氧血症，如如PaOPaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/分，才用少分，才用少量量(sholi(sholi ngng)西西地兰地兰。心率心率2020次分时，心肌收缩力降次分时，心肌收缩力降低低-采用多巴胺采用多巴胺 5 5ugugkg/minkg/min静静滴或多巴酚丁胺滴或多巴酚丁胺。第四十二页，共五十六页。保护心肌：保护心肌：牢记心泵是生命得以维持的重要器官牢记心泵是生命得以维持的重要器官 保保证证心心肌肌供供氧氧：心心肌肌对对缺缺氧氧耐耐受受(nai(nai shu)shu)差差，尽尽 快纠正低氧血症快纠正低氧血症 控控制制心心率率（），当当2020次次分分，应应注注意意寻寻找找原原因因对对因因治治疗疗，补补足足血血容容量量、控控制制感感染染、降降温温、纠纠正正贫贫血血及及电电解解质质紊紊乱乱、增增加加心心肌肌能能量量、注注意意药药物物副副作作用用等等。不宜盲目使用控制心率药物。不宜盲目使用控制心率药物。第四十三页，共五十六页。6、常见(chn jin)(chn jin)休克应急救治（1）过敏性休克：过敏原致血管(xugun)扩张，主因是TVR，紧急提高TVR，应用血管(xugun)收缩药：肾上腺素。第四十四页，共五十六页。(2)(2)失血性休克失血性休克(xik)(xik)(xik)(xik)l主主因因是是循循环环血血容容量量，失失血血速速度度快快，失失血血量量多多，机机体体代代偿偿时时间间短短，病病人人很很快快出出现现意意识识改改变变，周周围围脉搏血压测不到。脉搏血压测不到。l迅速补容迅速补容l采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（积（HCTHCT）l常常见见于于大大失失血血如如外外伤伤失失血血、溃溃疡疡病病并并出出血血、食食道道静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂出血及围产期出血等。破裂出血及围产期出血等。第四十五页，共五十六页。输液输液(shy)(shy)应注意事项（应注意事项（1）l明确输液目的及适应症，选择好合适的明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。液体制剂、用量及输液滴速。l严密监测严密监测l了解病人基本情况：年龄、体重及心、了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血肾功能状态，有否贫血(pnxu)及其严重程度。及其严重程度。l输液中严密观察输液反应特别注意病人输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。第四十六页，共五十六页。输液输液(shy)(shy)(shy)(shy)应注意事项（应注意事项（2 2）l监测每小时尿量及尿比重，调节监测每小时尿量及尿比重，调节(tioji)(tioji)输液速度。输液速度。l急性失血性休克补容后应监测血急性失血性休克补容后应监测血色素（色素（HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HCTHCT）。）。l如如HCT30%HCT30%应适当输全血或浓缩红应适当输全血或浓缩红细胞，使细胞，使HCTHCT保持达保持达30%30%。第四十七页，共五十六页。血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用(shyng)(shyng)如病人休克如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至新福林，使收缩压升至808090mmHg90mmHg，争取在，争取在2020分钟分钟尽快扩容使休克缓解。尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液输液速度：输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快后慢，适量补充血浆增容剂第四十八页，共五十六页。（3）急性(jxng)(jxng)肺水肿肺水肿心源性休克：主因是CO，由于心缩力，TVR，紧急处理：正性肌力药物及血管扩张剂(吗啡、硝普钠）。输液量过多过快：主因循环血量，紧急处理：严格控制入量，降低前负荷，静注速尿、吗啡。贫血性RBC 输液量过大可静注速尿、吗啡 TVR舒张压应用血管收缩药提高舒张压适当输浓缩(nn su)RBC，血粘度舒张压保证心肌灌注和DO2（4）病因(bngyn)治疗第四十九页，共五十六页。、神经系统、神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)急危重症的救治：急危重症的救治：l。l意识障碍意识障碍l意识：中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力l意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是(jish)不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。第五十页，共五十六页。：1 1、应诊程序：、应诊程序：同上同上2 2、重点体查、重点体查：生命体征对判断颅脑疾患生命体征对判断颅脑疾患(jhun)(jhun)及严重程度极及严重程度极 为重要，应认真检查。为重要，应认真检查。体温升高：体温升高：血压与脉搏（血压与脉搏（心率心率）：）：呼吸可快可慢呼吸可快可慢:第五十一页，共五十六页。l意识检查：意识检查：严重程度的判断严重程度的判断l 轻度：轻度：中度中度(zhn d)：重度：重度：l 模糊：模糊：混浊：混浊：昏睡：昏睡：l 嗜睡嗜睡：谵妄：谵妄：昏迷：昏迷：l 朦胧朦胧：深昏迷：深昏迷：第五十二页，共五十六页。眼球：眼球：瞳孔：瞳孔：3 3、应急救治、应急救治(jizh)(jizh)措施：措施：合理体位：合理体位：紧急降低颅内压指征：紧急降低颅内压指征：补容指征：补容指征：并发症处理：并发症处理：第五十三页，共五十六页。4 4、病因治疗：、病因治疗：神经系统疾患神经系统疾患(jhun)(jhun)常见于急性脑血管病。常见于急性脑血管病。内科疾患尤其是糖尿病急症。内科疾患尤其是糖尿病急症。急性中毒等。急性中毒等。颅脑外伤。颅脑外伤。第五十四页，共五十六页。谢谢(xi xie)第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结急危重症的识别与应急抢救。眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止。眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止。就地取材，迅速有效止血、有效止痛。由于机体代偿及低氧血症，如PaO260mmHg(SaO290%),TVR。心率20次分时，心肌收缩力降低-采用多巴胺 5ugkg/min静滴或多巴酚丁胺。保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，尽。输液中严密(ynm)观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化第五十六页，共五十六页。