重症监测(孙).ppt

重症监测重症监测外科教研室外科教研室 孙富国孙富国第九章重症监测治疗与复苏第九章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗第一节重症监测治疗一、概述一、概述重症监测治疗室（重症监测治疗室（intensivecareunit，ICU）是集中是集中各有关专业各有关专业的知识和技术、先进的监测和的知识和技术、先进的监测和设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位时有效治疗的专门单位ICU的的设设立立应应根根据据医医院院规规模模、病病种种、技技术术和和设设备条件而定。备条件而定。病床在病床在500张以上者可设专业张以上者可设专业ICU。ICU的床位可占医院病床数的的床位可占医院病床数的3%6%。基本监测治疗设备包括：基本监测治疗设备包括：多功能监测仪、多功能监测仪、心排出量测定仪、肺量计、心排出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度仪、仪、潮气末潮气末CO2测定仪、测定仪、血气分析仪、呼吸血气分析仪、呼吸器、器、氧治疗用具、氧治疗用具、除颤器、除颤器、输液泵和各种急输液泵和各种急救用具等救用具等ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危病人有可能恢复的各类重危病人包括：包括：1 1、严重创伤、大手术及器官移植术后需要监、严重创伤、大手术及器官移植术后需要监 测器官功能者；测器官功能者；2 2、各种原因引起的循环功能失代偿，需要以、各种原因引起的循环功能失代偿，需要以 药物或特殊设备来支持其功能者；药物或特殊设备来支持其功能者；3 3、有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测、有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测 呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；4 4、严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；、严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；5 5、麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。、麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。二、二、ICU的工作内容的工作内容（一）循环系统（一）循环系统1、循环监测、循环监测常规监测常规监测心电图（心电图（ECG）血液动力学监测（有创性）血液动力学监测（有创性）（1）目的）目的为临床诊断、治疗和预后提供依据。为临床诊断、治疗和预后提供依据。（2）内容（）内容（14项）项）动脉血压动脉血压收缩压收缩压舒张压舒张压平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压心排出量心排出量心脏指数心脏指数心搏出量心搏出量心搏指数心搏指数左室作功指数左室作功指数右室作功指数右室作功指数外周血管总阻力外周血管总阻力肺血管阻力肺血管阻力2、循环功能的评估，治疗原则的确定、循环功能的评估，治疗原则的确定动脉血压（动脉血压（BP）与中心静脉压（）与中心静脉压（CVP）是常用监测指标。）是常用监测指标。CVP与与BP关系的临床意义关系的临床意义CVPBP临床意义临床意义低低低低血容量不足血容量不足低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足高高低低心功能不全，容量相对多心功能不全，容量相对多高高正常正常容量血管收缩，肺循环阻力高容量血管收缩，肺循环阻力高正常正常低低心输出量低，容量血管过度收缩心输出量低，容量血管过度收缩（二）、呼吸系统（二）、呼吸系统1 1、呼吸功能的监测、呼吸功能的监测除了观察临床体征的变化外，如呼吸道通畅除了观察临床体征的变化外，如呼吸道通畅程度、呼吸幅度等，可通过呼吸功能的测定程度、呼吸幅度等，可通过呼吸功能的测定和血气分析来评估呼吸功能的优劣。和血气分析来评估呼吸功能的优劣。表表8-3常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数参数参数正常值正常值机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（Vt,ml/kg）57呼吸频率（呼吸频率（RR,BPM）122035死腔量死腔量/潮气量（潮气量（Vd/Vt）0.250.400.60二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2,mmHg）354555氧分压（氧分压（PaO2,mmHg）8010020肺活量（肺活量（VC,ml/kg）657515最大吸气力（最大吸气力（MIF,cmH2O）75100252、呼吸治疗、呼吸治疗（1）氧治疗）氧治疗氧氧治治疗疗是是通通过过吸吸入入不不同同浓浓度度的的氧氧，使使吸吸入入氧氧浓浓度度（FiO2）和和肺肺泡泡气气的的氧氧分分压压（PaO2）升升高高，以以升升高高动动脉脉血血氧氧分分压压（PaO2），达达到到缓缓解解或或纠纠正正低低氧氧血血症症的目的。供氧方法有：的目的。供氧方法有：高流量系统：高流量系统：低流量系统：低流量系统：病人所吸入的气体都由该装置病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速高，供给，气体流速高，FiO2可以可以稳定控制并能调节。稳定控制并能调节。所所提提供供的的气气流流量量不不能能满满足足病病人人吸吸气气总总量量，因因而而在在吸吸入入一一定定氧氧的的同同时时还还吸吸入入一一定定量量的的空空气气。常常用用的的方方法法有有：鼻鼻导导管管吸吸氧氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。（2）机械通气的临床应用）机械通气的临床应用机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。换气功能衰竭换气功能衰竭通气功能衰竭通气功能衰竭面罩吸氧面罩吸氧PaO270mmHg，PaCO2正常或正常或偏低，偏低，由各种原因引起肺泡有效通由各种原因引起肺泡有效通气量不足，气量不足，PaCO250mmHg，同时同时pH7.30，合并不同程度的低氧血症者，合并不同程度的低氧血症者，因通气障碍引起的低氧因通气障碍引起的低氧血症，应用机械通气恢血症，应用机械通气恢复肺泡通气量后即可得复肺泡通气量后即可得到纠正。到纠正。机械通气的适应证机械通气的适应证预防性机械通气预防性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气长时间休克患者长时间休克患者术术后后恢恢复复期期病病人人：过过度度肥肥胖胖者者，严严重重感感染染者者，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病患患者者行行胸胸腹腹部部手手术术，明明显显代代谢紊乱者谢紊乱者酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征恶病质恶病质心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭换气功能衰竭换气功能衰竭呼吸机械功能失调或丧失呼吸机械功能失调或丧失非非特特异异性性衰衰弱弱者者，不不能能代代偿偿呼吸做功的增加呼吸做功的增加常用通气模式常用通气模式控制通气（控制通气（control-modeventilation,CMV）：）：辅助辅助/控制通气：控制通气：间歇指令通气：间歇指令通气：压力支持通气：压力支持通气：呼气末正压：呼气末正压：不不允允许许病病人人自自主主呼呼吸吸，呼呼吸吸做做功功完完全全由由呼呼吸吸器承担。器承担。病病人人的的吸吸气气力力量量可可触触发发呼呼吸吸器产生同步正压通气器产生同步正压通气。机械通气与自主呼吸相结机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。允许病人自主呼吸。病人自主呼吸的吸气力可触发呼病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气，并使气道压迅速上长吸器送气，并使气道压迅速上长升到预置值。当吸气流速降低到升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。一定程度时，则由吸气转为呼气。使使呼呼气气末末的的气气道道压压及及肺肺泡泡内内压压维维持持高高于于大大气气压压的的水水平平，可可使使小小的的开开放放肺肺泡泡膨膨大，使萎陷肺泡再膨胀大，使萎陷肺泡再膨胀呼吸器的调置呼吸器的调置呼吸器的撤离呼吸器的撤离当当病病情情稳稳定定和和呼呼吸吸参参数数达达一一定定标标准准后后撤撤机机容容易成功。易成功。（三）、肾功能的监测与保护（三）、肾功能的监测与保护（四）、水电解质和酸碱平衡的调控（四）、水电解质和酸碱平衡的调控（五）、营养支持（五）、营养支持三、病情的评估三、病情的评估临床上病情评估及转归难度大，目前尚未统一。临床上病情评估及转归难度大，目前尚未统一。（一）分级（根据病人生理功能状况）（一）分级（根据病人生理功能状况）级级分级越高生理功能状况越差，越紊乱。分级越高生理功能状况越差，越紊乱。（二）治疗干预评分系统（二）治疗干预评分系统（TISS系统）系统）根据病情、监测、治疗、护理和诊断性措根据病情、监测、治疗、护理和诊断性措施进行。施进行。评分越高评分越高病情重、监测、治疗及检查的病情重、监测、治疗及检查的措施多。措施多。（三）急性生理及慢性健康评估系统（三）急性生理及慢性健康评估系统（APACHE）积分越高积分越高病情越重、预后越差病情越重、预后越差总结总结1、名词解释：、名词解释：ICU、CVP、PCWP2、血液动力学监测内容、血液动力学监测内容3、CVP与与BP关系的临床意义关系的临床意义4、机械通气的适应症和常用模式、机械通气的适应症和常用模式5、病情的评估系统、病情的评估系统