医学专题—外科病人体液失调.ppt26499.ppt

第三章第三章 外科病人外科病人的体液的体液(ty)(ty)失衡失衡第一页，共九十二页。一、目的一、目的(md)(md)与要求与要求n n1.了解机体正常体液容量、渗透压及电了解机体正常体液容量、渗透压及电解质含量的意义。解质含量的意义。n n2.掌握外科水、电解质失调的病因、诊断掌握外科水、电解质失调的病因、诊断(zhndun)(zhndun)及处理。及处理。n n3.熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及处熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及处理。理。第二页，共九十二页。二、重点二、重点(zhngdin)(zhngdin)及难点及难点n n1.水钠代谢异常的病因、病理水钠代谢异常的病因、病理(bngl(bngl)生理、生理、临床表现、诊断及治疗。临床表现、诊断及治疗。n n2.体内钾代谢异常的病因、病理生理、临体内钾代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。床表现、诊断及治疗。n n3.代谢性酸碱中毒的病理生理、临床表现代谢性酸碱中毒的病理生理、临床表现及诊断和治疗。及诊断和治疗。第三页，共九十二页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)n n正常体液容量、渗透压及电解质含量是机正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理处理(ch(chl l)这些问题成为外科病人治疗中一这些问题成为外科病人治疗中一个重要的内容。个重要的内容。第四页，共九十二页。一、体液一、体液(ty)(ty)的组成的组成体体 液液细胞细胞(xbo)外液外液(Na+）（20%）细胞细胞(xbo)内液内液(K+)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)组织液组织液(15%)血浆血浆(5%)第五页，共九十二页。1、功能性细胞、功能性细胞(xbo)(xbo)外液外液 绝大部分的组织间液能迅速绝大部分的组织间液能迅速(xn s)(xn s)地与血管地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。第六页，共九十二页。2、无功能性细胞、无功能性细胞(xbo)(xbo)外液外液n n脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。n n但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失最常见的就是胃肠消化液的大量丢失(dis)(dis)，可造成体液量及成分的明显变化。可造成体液量及成分的明显变化。第七页，共九十二页。二、体液具有四大二、体液具有四大(s d)(s d)平衡平衡n n水平衡水平衡n n电解质平衡电解质平衡(pnghng)(pnghng)n n渗透压平衡渗透压平衡n n酸碱平衡酸碱平衡第八页，共九十二页。（一）水平衡（一）水平衡入入出出饮水饮水(ynshu)-10001500ml饮食饮食-700ml内生水内生水-300ml尿液尿液-10001500ml粪便粪便(fnbin)-100ml皮肤皮肤-400ml呼吸呼吸-500ml20002500ml第九页，共九十二页。（二）电解质平衡（二）电解质平衡(pnghng)(pnghng)(electrolytes)(electrolytes)细胞细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)外液的电解质主要的阳离子是外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子是，主要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要的阴离子是主要的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。第十页，共九十二页。（二）电解质平衡（二）电解质平衡(pnghng)(pnghng)n nNa+：细胞：细胞(xbo)(xbo)外，外，135150mmol/L，多吃多，多吃多，多吃多，多吃多排、少吃少排、不吃不排排、少吃少排、不吃不排排、少吃少排、不吃不排排、少吃少排、不吃不排n nKK+：细胞外，：细胞外，：细胞外，：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、少吃，多吃多排、少吃，多吃多排、少吃，多吃多排、少吃少排、不吃也排少排、不吃也排少排、不吃也排少排、不吃也排n nCaCa2+2+：肌细胞内，：肌细胞内，：肌细胞内，：肌细胞内，2.252.75mmol/L2.252.75mmol/Ln nClCl-：细胞外，：细胞外，：细胞外，：细胞外，98106mmol/L第十一页，共九十二页。（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡(pnghng)(pnghng)n n细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为浆渗透压为290310 mmol/L。渗透压。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。要的意义。n n晶体渗透压：离子晶体渗透压：离子(lz(lz)n n胶体渗透压：蛋白胶体渗透压：蛋白第十二页，共九十二页。血浆和组织间液交换：取决于毛细血管血浆和组织间液交换：取决于毛细血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管则血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)液流向组织间隙。液流向组织间隙。细胞内外液的细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。用的电解质在细胞内外二方浓度。体液与外体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出入排出体液平衡调节：神经调节体液平衡调节：神经调节-丘脑、垂丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节-肾素、肾素、醛固酮（血容量）醛固酮（血容量）.渗透压的调节渗透压的调节(tioji)(tioji)(tioji)(tioji)第十三页，共九十二页。渗透压的调节渗透压的调节(tioji)(tioji)(tioji)(tioji)渗透压的稳定是由神经渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而(cng r)(cng r)达达到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护其生命安全。维护其生命安全。第十四页，共九十二页。（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡(pnghng)(pnghng)n n7.357.45mmol/Ln n为了使血中为了使血中H十十浓度仅在很小的范围内变动，浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液人体通过体液(t(ty)y)的缓冲系统、肺的呼吸和的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。肾的排泄完成对酸碱的调节作用。第十五页，共九十二页。1、缓冲、缓冲(hunchng)(hunchng)对对n n最重要的是最重要的是HCO3-/H2CO3n n二者比值保持二者比值保持20 1，（，（HCO3-24mmol/L，H2CO31.2mmol/L），），PH即可在正常即可在正常(zhngchng)(zhngchng)范围范围第十六页，共九十二页。2、肺调节、肺调节(tioji)(tioji)n n呼吸改变呼吸改变(g(gibin)ibin)：酸中毒时呼吸深快：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢碱中毒时呼吸浅慢n n排出挥发性酸（排出挥发性酸（H2CO3）第十七页，共九十二页。3、肾调节、肾调节(tioji)(tioji)n n肾调节酸碱平衡的机制肾调节酸碱平衡的机制(jzh)(jzh)：n n通过通过Na+-H+交换而排交换而排H；n n通过通过HCO3-重吸收而增加碱储备；重吸收而增加碱储备；n n通过产生通过产生NH3并与并与H+结合成结合成NH4后排出而排后排出而排H+；n n通过尿的酸化过程而排通过尿的酸化过程而排H+.。排排酸酸保保碱碱第十八页，共九十二页。第二节第二节 体液体液(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调n n体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和容量失调、浓度失调和容量失调、浓度失调和容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒以致渗透微粒以致渗透微粒以致渗透微粒(wil)(wil)的浓度发生改变，也即是渗透压发的浓度发生改变，也即是渗透压发的浓度发生改变，也即是渗透压发的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒(wil)(wil)的的的的90%90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。中毒等。中毒等。中毒等。第十九页，共九十二页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱n n 在细胞外液中，水和钠的关系非常在细胞外液中，水和钠的关系非常(fichng)(fichng)密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。或多于缺钠。第二十页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)n n1.1.定义：急性缺水定义：急性缺水定义：急性缺水定义：急性缺水/混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见(chn(chn jin)jin).水钠等水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。n n2.2.代偿代偿代偿代偿(1)(1)醛固酮分泌醛固酮分泌水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收细胞外液量细胞外液量细胞外液量细胞外液量.(2)(2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。此细胞内液的量一般不发生变化。此细胞内液的量一般不发生变化。此细胞内液的量一般不发生变化。第二十一页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)3.病因：病因：(1)消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）吐、腹泻）(2)体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔(fqing)(fqing)内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。丧失的体液成分与细胞外液基本相同。第二十二页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)4.临床表现：临床表现：缺水症状（组织脱水征）：缺水症状（组织脱水征）：唇舌干燥、眼唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差。窝凹陷、皮肤弹性差。缺钠症状：缺钠症状：恶心、呕吐、厌食、头晕、视恶心、呕吐、厌食、头晕、视觉模糊、软弱无力觉模糊、软弱无力 血容量不足的表现：血容量不足的表现：脉搏细速、肢端湿冷、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定血压不稳定(wndng)(wndng)或下降，尿量减少，直立性或下降，尿量减少，直立性晕倒等晕倒等第二十三页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)uu轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%，组织脱水征缺钠症状。组织脱水征缺钠症状。uu中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%，组织脱水征缺钠症状组织脱水征缺钠症状 血容量不足血容量不足(bz)(bz)的表现的表现。uu重度缺水：重度缺水：6%6%，休克常伴发代谢性酸中毒，休克常伴发代谢性酸中毒，也可伴发代谢性碱中毒。也可伴发代谢性碱中毒。第二十四页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)5.诊断：诊断：（1）病史；）病史；（2）临床表现；）临床表现；（3）血常规示血液浓缩现象）血常规示血液浓缩现象(xinxing)(xinxing)、血清、血清钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱情况。提示酸碱情况。第二十五页，共九十二页。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(isotonic dehydration)6.治疗：（治疗：（治疗：（治疗：（1 1）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（2）补液：）补液：n n补什么：补什么：补什么：补什么：首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；n n补多少：补多少：补多少：补多少：对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重细胞外液的丧失量已达体重细胞外液的丧失量已达体重细胞外液的丧失量已达体重(t(tzhng)zhng)的的的的5%，需从静脉快速，需从静脉快速，需从静脉快速，需从静脉快速滴注平衡盐溶液约滴注平衡盐溶液约滴注平衡盐溶液约滴注平衡盐溶液约3000 ml(3000 ml(按体重按体重按体重按体重60 kg计算计算)，以恢，以恢复其血容量。对血容量不足表现不明显者，可给病人复其血容量。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的上述用量的1/2-2/31/2-2/3，即，即，即，即1500 ml 1500 ml 2000 ml2000 ml，以，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000 ml2000 ml和氯化钠和氯化钠和氯化钠和氯化钠4.5 g 4.5 g。n n如何补：如何补：如何补：如何补：监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。楔压等。楔压等。楔压等。第二十六页，共九十二页。(二二)低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)(qu shu)n n1.定义：定义：慢性慢性/继发性缺水，水继发性缺水，水钠同时缺失、失钠多于失水钠同时缺失、失钠多于失水n n2.代偿代偿(di chn(di chn )：ADH分泌减少、尿量增加、分泌减少、尿量增加、提升渗透压；提升渗透压；醛固酮分泌增加、尿量减少、醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量提升血容量第二十七页，共九十二页。(二二)低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)(qu shu)n n3.病因病因 （1）消化液的慢性丢失（持续、大量）；）消化液的慢性丢失（持续、大量）；（2）大创面的慢性渗液；）大创面的慢性渗液；（3）长时间应用排钠利尿剂；）长时间应用排钠利尿剂；（4）等渗性缺水治疗）等渗性缺水治疗(zhlio)(zhlio)时补充只补充水时补充只补充水分而未补钠，且补充不足。分而未补钠，且补充不足。第二十八页，共九十二页。(二二)低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)(qu shu)4.临床表现：临床表现：n n主要是缺钠主要是缺钠n n（1）轻度：）轻度：血钠血钠135mmol/L，食欲差、，食欲差、头晕、疲乏、手足无力；头晕、疲乏、手足无力；n n（2）中度：）中度：血钠血钠130mmol/L，恶心呕，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降；下降；n n（3）重度：）重度：血钠血钠6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷。，躁狂、幻觉、甚至昏迷。第四十一页，共九十二页。(三三)高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)n n、诊断：、诊断：（）病史；（）病史；（）临床表现；（）临床表现；（）血清钠测定（）血清钠测定150mmol/L，血液浓，血液浓缩现象，尿量减少、尿比重缩现象，尿量减少、尿比重(b(bzhng)zhng)增高。增高。第四十二页，共九十二页。(三三)高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)n n、治疗、治疗、治疗、治疗n n（）（）（）（）去除去除去除去除(q ch)(q ch)病因病因病因病因n n（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。补什么：补什么：补什么：补什么：无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注5%5%葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶液或低渗的液或低渗的液或低渗的液或低渗的0.45氯化钠溶液，补充已丧失的液体。氯化钠溶液，补充已丧失的液体。氯化钠溶液，补充已丧失的液体。氯化钠溶液，补充已丧失的液体。补多少：补多少：所需补充液体量可先根据临床表现，估计所需补充液体量可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%1%补液补液补液补液400500 ml计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量2000 ml第四十三页，共九十二页。(三三)高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)(qu shu)n n、治疗、治疗补多少：补多少：已丧失量已丧失量入院入院(r yun)(r yun)当天补已丧失量的当天补已丧失量的1/2;额外丧失量额外丧失量入院当天足额补充入院当天足额补充;生理需要量生理需要量5%葡萄糖葡萄糖1500 ml，氯，氯化钠化钠4.5 g 如何补：如何补：盐、糖、碱、胶、钾。盐、糖、碱、胶、钾。第四十四页，共九十二页。(四四)水中毒（稀释水中毒（稀释(xsh)(xsh)性低血钠）性低血钠）n n1、系指机体的摄人水总量超过了排出水量，、系指机体的摄人水总量超过了排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。和循环血量增多。n n2、病因、病因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多各种原因所致的抗利尿激素分泌过多(u du)u du);肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降;机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。第四十五页，共九十二页。(四四)水中毒水中毒n n3、临床表现、临床表现（1）急性水中毒可造成颅内压增高，引）急性水中毒可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状起一系列神经、精神症状(zhngzhung)(zhngzhung)，若发生脑疝，若发生脑疝则出现相应神经定位体征。（则出现相应神经定位体征。（2）慢性水中）慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。n n4、实验室检查可发现、实验室检查可发现:红细胞计数、血红蛋红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。细胞平均血红蛋白浓度降低。第四十六页，共九十二页。(四四)水中毒水中毒n n4、治疗：水中毒一经诊断，应立即停止水、治疗：水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。程度较轻者，在机体排出多余的水分摄入。程度较轻者，在机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度严重者，除禁分后，水中毒即可解除。程度严重者，除禁水外，还需用利尿剂以促进水分的排出。水外，还需用利尿剂以促进水分的排出。n n5、预防：、预防：（1）对有引起抗利尿激素的分泌过多的病人）对有引起抗利尿激素的分泌过多的病人输液治疗时，应注意避免过量。输液治疗时，应注意避免过量。（2）急性）急性(jxng)(jxng)肾功能不全和慢性心功能不全肾功能不全和慢性心功能不全者，更应严格限制人水量。者，更应严格限制人水量。第四十七页，共九十二页。二、电解质失衡二、电解质失衡(sh hn)(sh hn)n n钾的异常钾的异常(ychng)(ychng)低钾血症低钾血症-5.5mmol/Ln n低钙血症低钙血症-2mmol/Ln n低镁血症低镁血症-0.6mmol/L第四十八页，共九十二页。（一）低钾血症（一）低钾血症1、病因：、病因：n n（1）补充钾不足）补充钾不足(bz)(bz)-禁食或静脉补液中钾禁食或静脉补液中钾盐补充不够；（盐补充不够；（2）钾丢失过多）钾丢失过多-呕吐、持呕吐、持续胃肠减压、肠瘘；呋塞米、依他尼酸等利尿续胃肠减压、肠瘘；呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素以及盐皮质激素(醛固酮醛固酮)过多等，使钾从肾过多等，使钾从肾排出过多；排出过多；（3）钾分布异常）钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒。中毒。重点重点(zhngdin)第四十九页，共九十二页。（一）低钾血症（一）低钾血症2、临床表现：、临床表现：（1）最早）最早-肌无力、腱反射减弱、严重时肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫；软瘫；（2）消化系统）消化系统-吞咽困难、腹胀、肠麻痹；吞咽困难、腹胀、肠麻痹；（3）循环系统）循环系统-心律失常，典型心电图是心律失常，典型心电图是早期早期(z(zoq)oq)出现出现T波降低、变宽、双向或倒置，波降低、变宽、双向或倒置，随后出现随后出现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波，低波，低钾未必都有心电图改变；钾未必都有心电图改变；（4）合并碱中毒，反常性酸性尿）合并碱中毒，反常性酸性尿.第五十页，共九十二页。（一）低钾血症（一）低钾血症n n3、诊断：、诊断：n n（1）病史）病史+临床表现；临床表现；n n（2）血清）血清(xuqng)(xuqng)钾钾3.5mmol/L；n n（3）心电图检查。）心电图检查。第五十一页，共九十二页。（一）低钾血症（一）低钾血症n n4、治疗、治疗（1）积极治疗原发病积极治疗原发病（2）补钾：通常是采取分次补钾，边治疗边）补钾：通常是采取分次补钾，边治疗边观察观察(gunch)(gunch)的方法。能口服者尽可能口服，外的方法。能口服者尽可能口服，外科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静脉补给。脉补给。第五十二页，共九十二页。（一）低钾血症（一）低钾血症n n（3）静脉补钾的注意事项：）静脉补钾的注意事项：切忌静脉推注；切忌静脉推注；浓度不过高（浓度不过高（0.3%，每，每500ml液体加液体加10%的氯化钾不超过的氯化钾不超过15ml或每升输液中或每升输液中含钾量不宜超过含钾量不宜超过40 mmol）速度速度(sd)(sd)不过快（不过快（5.5mmol/L；（3）心电图检查。）心电图检查。第五十七页，共九十二页。（二）高钾血症（二）高钾血症4、治疗：、治疗：停钾停钾：停用一切含钾的药物或溶液。：停用一切含钾的药物或溶液。降钾降钾：(1)促使促使(csh(csh)K十十转人细胞内转人细胞内:输注碳酸氢钠溶液；输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全，不能输液过多者，可用对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100 ml，11.2%乳酸钠溶乳酸钠溶液液50 ml，25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400 ml，加人，加人胰岛素胰岛素20 U，作，作24小时缓慢静脉滴人。小时缓慢静脉滴人。第五十八页，共九十二页。（二）高钾血症（二）高钾血症降钾降钾：(2)阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用:可从消化道带走可从消化道带走钾离子排出。可同时口服山梨醇或甘露醇以钾离子排出。可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。导泻。(3)透析疗法透析疗法(lio f(lio f):有腹膜透析和血液透析两有腹膜透析和血液透析两种。种。抗钾抗钾：钙与钾有对抗作用，静脉注射：钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20 ml能缓解能缓解K+对心肌的对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使用。用。第五十九页，共九十二页。（三）低钙血症（三）低钙血症1 1、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。2、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）。动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）。动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）。动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）。3 3、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于2 mmol/L2 mmol/L有诊断价值。有诊断价值。4 4治疗治疗(zhlio)(zhlio)（1 1）积极治疗原发病；积极治疗原发病；（2 2）补钙（可用）补钙（可用）补钙（可用）补钙（可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020 ml20 ml或或或或5%5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙10 ml静脉注射，必要时静脉注射，必要时静脉注射，必要时静脉注射，必要时8-128-12小时后再重小时后再重复注射。）复注射。）第六十页，共九十二页。（四）镁缺乏（四）镁缺乏(quf)(quf)1、病因：、病因：、病因：、病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失液丧失液丧失液丧失(如肠瘘如肠瘘)，以及长期静脉输液中不含镁等是导，以及长期静脉输液中不含镁等是导，以及长期静脉输液中不含镁等是导，以及长期静脉输液中不含镁等是导致镁缺乏的主要原因。致镁缺乏的主要原因。致镁缺乏的主要原因。致镁缺乏的主要原因。2 2、临床表现：、临床表现：神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相似，神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。征阳性等。征阳性等。征阳性等。3 3、检查：、检查：、检查：、检查：血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊断价值。就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊断价值。就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊断价值。就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊断价值。4 4治疗治疗（1）控制原发病；）控制原发病；）控制原发病；）控制原发病；（2）补镁：按）补镁：按）补镁：按）补镁：按0.25 mmol/(kgd)0.25 mmol/(kgd)的剂量静脉的剂量静脉补充镁盐补充镁盐(氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁)完全纠正镁缺乏需较长时间，完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除因此在解除(jich)(jich)症状后仍应每天补硫酸镁症状后仍应每天补硫酸镁5 510 ml，持续，持续，持续，持续1-31-3周。周。周。周。第六十一页，共九十二页。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失调失调n n原发性的酸碱平衡失调可分为原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱四种。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡失调。失调，此即为混合型酸碱平衡失调。n n根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动脉血的pHpH为为:pH=6.1+logHC0 pH=6.1+logHC03 3-/(0.03 X PaC0/(0.03 X PaC02 2)。从上述公式可见，从上述公式可见，从上述公式可见，从上述公式可见，pH、HCOHCO3 3-及及及及PaCOPaCO2 2是反映机体酸碱是反映机体酸碱是反映机体酸碱是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，平衡的三大基本要素。其中，平衡的三大基本要素。其中，平衡的三大基本要素。其中，HC0HC03 3-反映反映反映反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素，因素，因素，因素，HC03-的原发性减少的原发性减少的原发性减少的原发性减少(ji(jinshnsho)o)或增加，可引起代谢性酸中毒或或增加，可引起代谢性酸中毒或或增加，可引起代谢性酸中毒或或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。PaCOPaCO2 2反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素，因素，PaCOPaCO2 2的原的原的原的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。第六十二页，共九十二页。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒1、最常见、最常见，代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)。由于酸性物质的积聚或产生。由于酸性物质的积聚或产生过多，或过多，或HC03-丢失过多引起。丢失过多引起。2、病因：、病因：（1）碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和）碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液大量丢失胰瘘等，经粪便、消化液大量丢失HC03-。应用碳酸酐酶抑制剂。应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酞唑胺如乙酞唑胺)可使可使肾小管排肾小管排H+及重吸收及重吸收HC03-减少减少(ji(jinshnsho)o)，导，导致酸中毒。致酸中毒。第六十三页，共九十二页。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒n n2 2、病因：、病因：n n（2 2）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：n n失血性及感染性休克致急性循环衰竭失血性及感染性休克致急性循环衰竭失血性及感染性休克致急性循环衰竭失血性及感染性休克致急性循环衰竭(shuiji)(shuiji)、组织缺血缺、组织缺血缺、组织缺血缺、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒，这，这，这，这在外科很常见。在外科很常见。在外科很常见。在外科很常见。n n糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起大量酮体，引起酮体酸中毒酮体酸中毒酮体酸中毒酮体酸中毒。n n抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸有机酸的过多形成。的过多形成。的过多形成。的过多形成。n n为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，以致血中以致血中C1C1-增多增多，也可引起酸中毒。，也可引起酸中毒。，也可引起酸中毒。，也可引起酸中毒。第六十四页，共九十二页。一、代谢性酸中毒一、代