医学专题—教学查房-儿童非霍奇金淋巴15325.ppt

儿童儿童(r tng)非霍奇金淋巴瘤的治疗非霍奇金淋巴瘤的治疗孙晓非教授孙晓非教授(jioshu)组组教学教学(jio xu)病例查房：病例查房：第一页，共四十一页。病例病例(bngl)一一患者男性，患者男性，14岁，因岁，因“面部肿胀、呼吸困难面部肿胀、呼吸困难2周周”就诊，就诊，CT示示“前纵隔巨大肿物前纵隔巨大肿物”，其余检查无，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫(mmn)大大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫。诊断：弥漫(mmn)大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是：您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案（方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B.CHOP方案（方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C.CODOXM/IVAC方案方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D.R-CHOP方案（方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华美罗华)E.LMB方案（方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)请选择请选择(xunz)第二页，共四十一页。u患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊u从从2008年年6月月5日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗2程，疗效评价程，疗效评价(pngji)：SDu改改R-CHOP方案化疗方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重周后上述症状又加重u于于2008年年9月月10日来我院就诊日来我院就诊第三页，共四十一页。病例病例(bngl)二二患者女性，患者女性，4岁，因岁，因“腹痛、呕吐腹痛、呕吐2周周”就诊，就诊，CT示示“下腹部巨大下腹部巨大包块包块”，其余，其余(qy)检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是：您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案请选择请选择(xunz)第四页，共四十一页。u患者到陕西某大学附属第一医院就诊患者到陕西某大学附属第一医院就诊u再转某空军医院，从再转某空军医院，从2009年年4月月3日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗(hu lio)4程程u反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年年7月月6日来我院就诊日来我院就诊要用美罗要用美罗要用美罗要用美罗华啊华啊华啊华啊我经济困我经济困我经济困我经济困难难难难(kn nn)(kn nn)，不用，不用，不用，不用第五页，共四十一页。病例病例(bngl)三三患者男性，患者男性，12岁，因岁，因“右颈肿物右颈肿物1月月”就诊，胸片、就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检其余检查无特殊。颈部肿物活检(hu jin)病理：病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。首选的化疗方案是：首选的化疗方案是：A.BFM方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案 F.其他其他第六页，共四十一页。u患者患者2008年年12月月31日起在汕头某大医院予日起在汕头某大医院予CHOP方案化疗方案化疗5程，右颈程，右颈肿物缩小肿物缩小u化疗刚结束后，左颈出现新的肿物化疗刚结束后，左颈出现新的肿物u2009年年7月月23日来我院就诊，日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊。借当地白片会诊(hu zhn)：B淋巴母淋巴母细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 第七页，共四十一页。病例病例(bngl)四四患者女性，患者女性，12岁，因岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周周”就诊。就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。首选首选(shu xun)化疗方案是：化疗方案是：A.BFM-T方案方案 B.CHOP方案方案 C.CHOP+MTX方案方案 D.LSA2-L2方案方案 E.LMT方案方案 F.化疗化疗+异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植第八页，共四十一页。u患者到北京患者到北京(bi jn)某著名医院的某著名医院的 血液病研究中心就诊血液病研究中心就诊u从从09-6-12起予起予CHOP方案化方案化 疗疗2程，程，HD-MTX化疗化疗1程程u2009年年7月月2日来我院咨询，入院按日来我院咨询，入院按BFM-T方案化疗方案化疗 预后预后预后预后(yhu)(yhu)差，差，差，差，治愈率仅治愈率仅治愈率仅治愈率仅20%20%左左左左右右右右啊啊啊啊?!?!要做异要做异要做异要做异基因造基因造基因造基因造血血血血(zo(zo xu)xu)干干干干细胞移细胞移细胞移细胞移植植植植我不做我不做我不做我不做第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。CHOP方案方案(fng n)在儿童在儿童NHL治疗中的地位？治疗中的地位？儿童儿童NHL的规范化治疗？的规范化治疗？造血干细胞移植造血干细胞移植在初治儿童在初治儿童NHL治疗中的作用？治疗中的作用？美罗华对儿童美罗华对儿童NHL的作用？的作用？第十一页，共四十一页。儿童儿童(r tng)NHL亚型亚型vBurkitts 淋巴瘤：淋巴瘤：占占50%v淋巴淋巴(ln b)母细胞淋巴母细胞淋巴(ln b)瘤：瘤：占占20%v弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤：占细胞淋巴瘤：占15%v间变大细胞淋巴瘤：间变大细胞淋巴瘤：占占10%第十二页，共四十一页。儿童儿童(r tng)NHL的初始研究的初始研究法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心，儿科研究中心，n=204时间：时间：1974年年1980年年方法方法(fngf):COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：结果：1.CR率高达率高达90%，但总生存仅，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（淋巴瘤（n=101）生存率）生存率52%，非，非Burkitts淋巴淋巴 瘤生存率瘤生存率19%-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981第十三页，共四十一页。1975年，年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一个前瞻性）第一个前瞻性临床研究：临床研究：NHL BFM 75方法：儿童方法：儿童ALL方案方案(fng n)结果：结果：类类型型EFS小无核裂小无核裂细细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（/期）期）35%弥漫大弥漫大细细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（/期）期）38%淋巴母淋巴母细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤70%-Klin Padiatr 194:219-225,1982第十四页，共四十一页。美国美国(mi u)CCG随机对照研究，随机对照研究，n=2342年年EFS10药方案药方案LSA2-L24药方案药方案COMP淋巴母淋巴母NHL76%26%非淋巴母非淋巴母NHL28%57%-N Engl J Med.1983，308(10):559-65 结论：结论：B细胞细胞NHL须用短疗程、脉冲须用短疗程、脉冲(michng)式的方案式的方案 淋巴母淋巴母NHL须用类似于白血病的方案须用类似于白血病的方案第十五页，共四十一页。病例病例(bngl)四四患者女性，患者女性，12岁，因岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周周”就诊。就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜(fm)后淋巴结肿大。纵隔肿后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从从09-6-12起予起予CHOP方案化疗方案化疗2程，程，HD-MTX化疗化疗1程程（观念观念(gunnin)落后近落后近30年！年！）第十六页，共四十一页。CHOP方案方案(fng n)在儿童在儿童NHL中的地位中的地位法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心儿科研究中心(zhngxn)，n=204时间：时间：1974年年1980年年方法方法:COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：结果：1.CR率高达率高达90%，但总生存仅，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（淋巴瘤（n=101）生存率）生存率52%，非，非Burkitts淋巴瘤生存率淋巴瘤生存率19%3.Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关淋巴瘤分期与预后密切相关 （生存率：（生存率：期期100%，期期82%，期期41%，期期32%）4.Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达15%（已做头颅预（已做头颅预 防性照射和鞘内化疗）防性照射和鞘内化疗）-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981第十七页，共四十一页。对象：对象：CHOP治疗治疗(zhlio)失败的儿童失败的儿童B细胞细胞NHLnRRReferenceHD-MTX2345%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C944%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C+VP161266%J Clin Oncol.1990,8(4):661-665.期临床期临床(ln chun)研究发现更多有效药物研究发现更多有效药物第十八页，共四十一页。儿童儿童(r tng)B细胞细胞NHL研究进展研究进展方案：方案：BFM方案方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)LMB方案方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)NCI方案方案 POG方案方案 UKCCSG方案方案差异较大：差异较大：MTX用量（用量（0.58g/m2）、）、MTX滴注时间（滴注时间（124h）、）、CF 解救（解救（2442h）、疗程数、）、疗程数、HD-Ara-C、中枢、中枢(zhngsh)预防性照射预防性照射基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗第十九页，共四十一页。BFM研究研究(ynji)历程历程方案方案研究时间研究时间主要发现主要发现第第1个研究个研究NHL-BFM-7519751981ALL方案治疗方案治疗B细胞细胞NHL效果差效果差第第2个研究个研究NHL-BFM-8119811983HD-MTX 0.5g/m2,B细胞细胞NHL总生存率从总生存率从4050%提高至提高至70%第第3个研究个研究NHL-BFM-8319831986总疗程数由总疗程数由8程缩短为程缩短为6程，疗效不减程，疗效不减第第4个研究个研究NHL-BFM-8619861990HD-MTX 从从0.5g/m2增加至增加至5g/m2，期疗期疗效从效从40%提高至提高至67%；LDH500U/L预后差预后差；不用做预防性脑照射；不用做预防性脑照射第第5个研究个研究NHL-BFM-9019901995根据根据LDH分层，分层，LDH500U/L的的期患者期患者6yEFS从从43%提高至提高至81%；CNS+患者不需患者不需放疗放疗第第6个研究个研究NHL-BFM-9519952000分分4个危险度，减轻治疗强度；低危患者个危险度，减轻治疗强度；低危患者HD-MTX 用用1g/m2，滴，滴4h，疗效不变，疗效不变第二十页，共四十一页。NHL-BFM-95NHL-BFM-95方案方案(fng n)(fng n)前期前期VPred30mg/m2,PO,d1-5AADXM10mg/m2,iv,d1-5CTX200mg/m2,iv,d1-2MTX5g/m2,civ 24h,d1(42h后予后予CF)鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 VCR1.5mg/m2,iv,d1ADXM10mg/m2,iv,d1-5IFO800mg/m2,iv,d1-5MTX1g/m2,civ 4h,d1(42h后予后予CF)VP16100mg/m2,iv,d4-5VCR1.5mg/m2,iv,d1Ara-C150mg/m2,iv,d4-5IFO800mg/m2,iv,d1-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 VP16100mg/m2,iv,d4-5BBDXM10mg/m2,iv,d1-5Ara-C150mg/m2,iv,d4-5CTX200mg/m2,iv,d1-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 VCR1.5mg/m2,iv,d1BDXM10mg/m2,iv,d1-5ADR25mg/m2,iv,d4-5CTX200mg/m2,iv,d1-5MTX5g/m2,civ 24h,d1(42h后予后予CF)VCR1.5mg/m2,iv,d1鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 ADR25mg/m2,iv,d4-5CCDXM20mg/m2,iv,d1-5MTX1g/m2,civ 4h,d1(42h后予后予CF)VDS3mg/m2,iv,d1鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 Ara-C3g/m2,iv,q12h,d1-2VP16100mg/m2,iv,q12h,d3-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d5-Blood，2005，105:948958.第二十一页，共四十一页。R1R2R3R4总计总计例数例数(比例比例)48(9.5%)233(46.1%)82(16.2%)142(28.1%)505（100）3yr EFS95%94%85%81%第二十二页，共四十一页。LMB研究研究(ynji)历程历程方案方案研究时间研究时间主要发现主要发现第第1个研究个研究LMB-81198119849药联合方案包括药联合方案包括MTX 3g/m2化疗化疗1年，使年，使B细胞细胞NHL总生存率提高至总生存率提高至75%，但化疗相关死亡达，但化疗相关死亡达10%第第2个研究个研究LMB-8419841987第第1周减瘤化疗无反应者周减瘤化疗无反应者EFS仅仅22%；3程化疗未程化疗未CR者，须做者，须做ABMT；总疗程缩减至；总疗程缩减至5程程第第3个研究个研究LMB-8619851989CNS+或或期（骨髓期（骨髓blasts70)者，者，MTX 8g/m2+HDAra-C+VP16的应用使的应用使EFS提高至提高至75%第第4个研究个研究LMB-8919891996按分期、按分期、CNS是否受累、骨髓是否受累、骨髓blasts数分组，个体数分组，个体化治疗化治疗第第5个研究个研究LMB-9619962001低危患者减少低危患者减少CTX用量，疗效不变；高危患者减用量，疗效不变；高危患者减轻化疗强度（轻化疗强度（Ara-C和和VP16），疗效下降），疗效下降第二十三页，共四十一页。方案方案(fng n)组成：组成：COP:CTX+VCR+PredCOPAD:CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM:CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM:Ara-C+MTXCYVE:Ara-C+VP16m1:CTX+VCR+Pred+ADR+MTX分组分组例数例数（%）5yr-EFSR1:完整切除的完整切除的期和期和期期 （腹部）（腹部）52（9.3)98%R2：未切除的：未切除的期、期、腹部腹部 以外的以外的 期、期、期、期、期（期（CNS-、骨髓、骨髓70%）386(68.8)92%R3：期（期（CNS+、骨髓、骨髓 70%）123(21.9)84%第二十四页，共四十一页。中山大学肿瘤中山大学肿瘤(zhngli)防治中心内科经验防治中心内科经验BFM-90、CHOP和和CHOP/HD-MTX方案治疗儿童方案治疗儿童青少年青少年B细胞细胞(xbo)非霍奇金淋巴瘤的生存率比较非霍奇金淋巴瘤的生存率比较-癌症癌症(i zhn)，2004，23(8)：933-938./期期 /期期 例数例数2yr EFS例数例数2yr EFSCHOP方案方案 1372.3%1737.8%CHOP+HD-MTX方案方案 683.3%1241.7%BFM-90方案方案 7100%1877.0%第二十五页，共四十一页。中山大学中山大学(zhn shn d xu)肿瘤防治中肿瘤防治中心内科经验心内科经验Improved treatment outcome in Chinese children and adolescents with Burkitts lymphoma and large cell lymphoma by using the modified B-non-Hodgkins lymphoma-Berlin-Frankfurt-Mnster-90 protocol.Patients:Burkitts lymphoma 22(40%)Diffuse large B-cell lymphoma 22(40%)Anaplastic large T-cell lymphoma 11(20%)Total 55(100%)Results:median follow up of 24 months Risk GroupDefinitionEFSR1stage I and II resected85%R2stage II nonresected and stage III84%R3stage IV or multifocal bone disease72%-Eur J Haematol.2006,77(5):365-371.第二十六页，共四十一页。对完整切除的完整切除的期和期和期可用期可用CHOP单纯单纯CHOP化疗，不用做中枢预防，化疗，不用做中枢预防，EFS 9598%化疗前尽可能做化疗前尽可能做PET/CT检查确证检查确证(qu zhn)无肿瘤残留无肿瘤残留此部分患者仅占此部分患者仅占9%，其余患者用，其余患者用CHOP治愈率低治愈率低第二十七页，共四十一页。病例病例1：患者男性，患者男性，14岁，因岁，因“面部肿胀、呼吸困难面部肿胀、呼吸困难2周周”就诊，就诊，CT示示“前纵隔巨大肿物前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大理：弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年年6月月5日起日起予予CHOP方案化疗方案化疗2程，疗效评价：程，疗效评价：SD。改。改R-CHOP方案化疗方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于周后上述症状又加重于2008年年9月月10日来我院就诊。日来我院就诊。病例病例2：患者女性，患者女性，4岁，因岁，因“腹痛、呕吐腹痛、呕吐2周周”就诊，就诊，CT示示“下腹部巨大包块下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期期。患者到陕西某大学附属第一。患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从医院就诊再转某空军医院，从2009年年4月月3日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗4程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年年7月月6日来我院就诊。日来我院就诊。病例病例3：患者男性，患者男性，12岁，因岁，因“右颈肿物右颈肿物1月月”就诊，胸片、就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期期。患者在汕头某大医院予。患者在汕头某大医院予CHOP方案化疗方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年年7月月23日来我院就诊，日来我院就诊，CT：颈部、纵：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地。借当地(dngd)白片会诊：白片会诊：B淋巴母细胞淋淋巴母细胞淋巴瘤。巴瘤。（观念观念(gunnin)落后近落后近20年！年！）第二十八页，共四十一页。造血干细胞移植造血干细胞移植在初治儿童在初治儿童NHL治疗治疗(zhlio)中的作用中的作用u儿童儿童B细胞细胞(xbo)NHL总生存率已达总生存率已达85%，HSCT无意义无意义uHSCT可减少成人可减少成人T淋巴母细胞淋巴瘤复发率淋巴母细胞淋巴瘤复发率l欧洲骨髓移植和淋巴瘤协作组研究欧洲骨髓移植和淋巴瘤协作组研究：119例入组，诱导化疗例入组，诱导化疗(hu lio)后后CR+PR 111例，随机分组例，随机分组例数例数3yr-EFSOS大大剂剂量化量化疗疗+自体自体HSCT组组3155%56%传统传统化化疗组疗组3424%45%P值值0.0650.71-J Clin Oncol.2001,19(11):2927-2936 第二十九页，共四十一页。l国际国际(guj)骨髓移植登记处研骨髓移植登记处研究：究：例数例数1年复发率年复发率5年复发率年复发率5年生存率年生存率大剂量化疗大剂量化疗+自体自体HSCT组组12846%56%39%大剂量化疗大剂量化疗+异基因异基因HSCT组组7632%34%44%P值值0.050.0040.47-Blood.2003,101(7):2476-2482.第三十页，共四十一页。儿童淋巴母细胞儿童淋巴母细胞NHLn常规化疗常规化疗(hu lio)效果好效果好n方案组成：诱导（方案组成：诱导（VCR+ADR+L-ASP+DXM;CTX+Ara-C+6-MP)、巩固（、巩固（HD-MTX)、再诱导、再诱导（同诱导）、维持（同诱导）、维持（6-MP+MTX口服口服)n局部治疗：局部治疗：BFM-90方案取消局部放疗、方案取消局部放疗、BFM-95方案取消中枢预防性放疗方案取消中枢预防性放疗 BFM-90方案方案(fng n)BFM-90方案方案(fng n)疗效疗效 第三十一页，共四十一页。中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心(zhngxn)内科经验内科经验Intensive chemotherapy improved treatment outcome for Chinese children and adolescents with lymphoblastic lymphoma Patients:Results:median follow-up of 35 months T-cell LBL 48(80%)B-cell LBL 12(20%)Tatal 60(100%)Moderate-risk group 47(82.5%)High-risk group 10(17.5%)Method:NHL-BFM-90EFSGroup Moderate-risk88.3%High-risk60.0%Stage 90.9%87.7%Imminophenotype T-cell84.8%B-cell100%-Int J Clin Oncol.2008,13(5):436-441 第三十二页，共四十一页。预后预后预后预后(yhu)(yhu)差，差，差，差，治愈率仅治愈率仅治愈率仅治愈率仅20%20%左右左右左右左右啊啊啊啊?!?!要做异基要做异基要做异基要做异基因造血因造血因造血因造血(zo(zo xu)xu)干细干细干细干细胞移植胞移植胞移植胞移植我不做我不做我不做我不做儿童儿童LML常规化疗常规化疗(hu lio)，期期EFS 91%,期期EFS 88%HSCT对初治儿童对初治儿童LML无意义无意义例四例四患者女性，患者女性，12岁，因岁，因“右颈肿物伴瘙痒、右颈肿物伴瘙痒、盗汗盗汗1周周”就诊。就诊。CT：纵隔巨大肿物，右：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊，医生建议做就诊，医生建议做异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植。第三十三页，共四十一页。美罗华对儿童美罗华对儿童(r tng)NHL的作用的作用n资料不多，多为个案报道资料不多，多为个案报道nAttias等综述：等综述：19例治疗后的例治疗后的B细胞细胞NHL或成熟或成熟B细胞细胞ALL 二线方案用美罗华单药或联合化疗二线方案用美罗华单药或联合化疗 有效有效15例（例（79%），），CCR 12例（随访例（随访(su fn)548个月），个月），PR 2例（例（仍存活），死亡仍存活），死亡5例（其中例（其中4例死于肿瘤进展）例死于肿瘤进展）-Curr Opin Pediatr.2008,20(1):17-22.第三十四页，共四十一页。2009 ASCO Annual Meeting 美罗华治疗初治成熟美罗华治疗初治成熟B细胞细胞(xbo)NHL的的期临床试验期临床试验u入组标准：入组标准：19岁岁,CD20+B-NHL,1 个可测量病灶个可测量病灶 u治疗：美罗华治疗：美罗华 375mg/m2，iv，d1；常规化疗，；常规化疗，d5起；起；d5评价疗效评价疗效u结果：结果：p 入组：入组：136例例p 3/4级毒性：疲倦级毒性：疲倦13%，肝功损害，肝功损害10%，肿瘤溶解，肿瘤溶解(rngji)综合征综合征7%，过敏过敏6%p 单药有效率：单药有效率：42.5%-J Clin Oncol 27:15s,2009(suppl;abstr 10000)第三十五页，共四十一页。Childrens Oncology Group（COG)研究：研究：美罗华联合美罗华联合ICE方案治疗复发、难治性方案治疗复发、难治性B细胞细胞NHL和成熟和成熟B细胞细胞ALL方法：美罗华方法：美罗华 375mg/m2，d1,d3 IFO 3g/m2，d3,d4,d5 VP16 100mg/m2，d3,d4,d5 Carboplatin 635mg/m2,d3 结果：可评价结果：可评价(pngji)患者患者20例例l CR+PR:12/20(60%）l 弥漫大弥漫大B-NHL（6例）：例）：CR 3例，例，SD1例，例，PD 2例例l Burkitts NHL和和B-ALL（14例）：例）：CR 4例，例，PR 5例，例，SD1 例，例，PD 4例例l 治疗结束后，治疗结束后，6例接受大剂量例接受大剂量(jling)化疗化疗+HSCT-Pediatr Blood Cancer.2009,52(2):177-181 第三十六页，共四十一页。美罗华一线美罗华一线(yxin)治疗儿童治疗儿童B细胞细胞NHL尚无成熟依据尚无成熟依据病例病例1：患者男性患者男性(nnxng)，14岁，因岁，因“面部肿胀、呼吸困难面部肿胀、呼吸困难2周周”就诊，就诊，CT示示“前纵隔巨大肿物前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从属肿瘤医院就诊。从2008年年6月月5日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗2程，疗效评价：程，疗效评价：SD。改。改R-CHOP方案化疗方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后周后上述症状又加重于上述症状又加重于2008年年9月月10日来我院就诊。日来我院就诊。病例病例2：患者女性，患者女性，4岁，因岁，因“腹痛、呕吐腹痛、呕吐2周周”就诊，就诊，CT示示“下腹部巨大包块下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：弥漫大诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。患者到陕西某大学附属第一医院就诊，期。患者到陕西某大学附属第一医院就诊，医生建议用医生建议用美罗华美罗华，家属拒绝。再转某空军医院，从，家属拒绝。再转某空军医院，从2009年年4月月3日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗4程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年年7月月6日来日来我院就诊。我院就诊。（观念观念(gunnin)超前若干年！超前若干年！）第三十七页，共四十一页。观念观念(gunnin)落后落后 OR观念超前观念超前=不规范不规范(gufn)病例病例1：患者男性，患者男性，14岁，因岁，因“面部肿胀、呼吸困难面部肿胀、呼吸困难2周周”就诊，就诊，CT示示“前纵隔前纵隔巨大肿物巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞细胞NHL。诊断：诊断：弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年年6月月5日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗2程，疗效程，疗效(lioxio)评价：评价：SD。改。改R-CHOP方案化疗方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于周后上述症状又加重于2008年年9月月10日来我院就诊。日来我院就诊。改用改用NHL-BFM-90-B方案（方案（AA、CC），），2程后程后PR，4程后程后CR，6程后结束化疗。程后结束化疗。3个月后个月后CT检查：左肾上腺肿物检查：左肾上腺肿物56cm，考虑肿瘤浸润。放弃进一步诊治，考虑肿瘤浸润。放弃进一步诊治第三十八页，共四十一页。Take home messages儿童进展期儿童进展期B细胞细胞NHL用用CHOP方案化疗治愈率低，需用方案化疗治愈率低，需用 短疗程、高强度的多药联合化疗短疗程、高强度的多药联合化疗儿童儿童NHL经常规化疗，约经常规化疗，约80%以上获得以上获得(hud)治愈，对初治患治愈，对初治患 者行者行HSCT无实际意义无实际意义美罗华一线治疗儿童美罗华一线治疗儿童B细胞细胞NHL尚无充分依据尚无充分依据第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗。再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程。再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程。疗2程，HD-MTX化疗1程。2.Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴。总疗程数由8程缩短为6程，疗效(lioxio)不减。根据LDH分层，LDH500U/L的期患者6yEFS从43%提高至81%。R1:完整切除的期和期第四十一页，共四十一页。