生长激素在外科的应用.ppt

生长激素在外科的应用生长激素在外科的应用Uses of Growth Hormone in SurgeryUses of Growth Hormone in Surgery 吉林大学第一医院吉林大学第一医院谭毓铨谭毓铨2004年年12月月24日日上世纪上世纪20年代发现，由垂体前叶分年代发现，由垂体前叶分泌，含泌，含191个氨基酸。个氨基酸。生生 长长 激激 素素1957年，年，Raken首先从尸体垂体提取，治首先从尸体垂体提取，治疗儿童疗儿童GH不足。不足。1985年，年，Genetech以大肠杆菌包含体技术以大肠杆菌包含体技术合成合成GH。1989年，哺乳动物细胞基因重组合成年，哺乳动物细胞基因重组合成GH上上市（市（Serono,思增）。思增）。1998年，金磊大肠杆菌分泌型年，金磊大肠杆菌分泌型GH上市，高上市，高生物活性，低成本。生物活性，低成本。GH的分泌及调节由下丘脑调控、垂体前叶分泌。由下丘脑调控、垂体前叶分泌。直接作用直接作用靶细胞靶细胞胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGFs)(IGFs)GH肝肝多种细胞有生长激素受体（多种细胞有生长激素受体（GHR）。）。随年龄增长，分泌逐年减少。随年龄增长，分泌逐年减少。营养不良时，分泌减少。营养不良时，分泌减少。GH的主要生理功能增加身高和促使发育。增加身高和促使发育。促进合成代谢，尤其是蛋白质合成。促进合成代谢，尤其是蛋白质合成。调节脂肪代谢，以提供能量，调节脂肪代谢，以提供能量，减少蛋白质消耗。减少蛋白质消耗。增强免疫功能。增强免疫功能。在长期应用后，血糖升高。在长期应用后，血糖升高。GH的临床应用的临床应用FDA1998年批准的适应症：年批准的适应症：儿童儿童GH不足不足儿童儿童Turner综合症综合症儿童晚期肾病（肾移植前）儿童晚期肾病（肾移植前）成人成人GH不足不足成人成人HIV消耗综合症消耗综合症最早仅应用于儿童GH不足替代疗法。2001年，金磊赛增经国家药品监督管理局年，金磊赛增经国家药品监督管理局批准用于烧伤。批准用于烧伤。2003年，年，FDA批准用以治疗短肠综合症。批准用以治疗短肠综合症。在我国，由于赛增的推广应用，在烧伤、在我国，由于赛增的推广应用，在烧伤、肠瘘、急性胰腺炎等多种外科疾病治疗中，肠瘘、急性胰腺炎等多种外科疾病治疗中，取得良好疗效。取得良好疗效。烧烧 伤伤大面积烧伤患者，有高分解代谢 GH能促进蛋白质合成，使肉芽组织及表皮细胞快速生长，早日愈合。GH能加快移植皮片及供皮区的生长。减少患者体重丢失。能提高患者免疫功能，保护肠粘膜防御屏障，避免细菌移位，减少感染等并发症，减少死亡率。长期应用并不能增加瘢痕组织。纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症l l低蛋白血症在很多重症低蛋白血症在很多重症低蛋白血症在很多重症低蛋白血症在很多重症外科病人（年老、营养外科病人（年老、营养外科病人（年老、营养外科病人（年老、营养不良、恶性肿瘤、肝功不良、恶性肿瘤、肝功不良、恶性肿瘤、肝功不良、恶性肿瘤、肝功不良等）中常见，是造不良等）中常见，是造不良等）中常见，是造不良等）中常见，是造成切口愈合不良、吻合成切口愈合不良、吻合成切口愈合不良、吻合成切口愈合不良、吻合口漏、感染等并发症的口漏、感染等并发症的口漏、感染等并发症的口漏、感染等并发症的重要原因。重要原因。重要原因。重要原因。l l病人的死亡率与蛋白质病人的死亡率与蛋白质病人的死亡率与蛋白质病人的死亡率与蛋白质降低程度密切相关。降低程度密切相关。降低程度密切相关。降低程度密切相关。严重应激病人，蛋白质分解消耗增多，仅靠补充外源性蛋白难以纠正。近年来，强调代谢调理以降低分解代谢，促进蛋白质合成。GH能强有力地促进蛋白质合成，在严重应激或大手术后2-5天后即可开始应用。外源性白蛋白的临床效果不理想，尤其是有肺水肿及慢性低蛋白血症时，不能改善预 后。Shoemaker最近报告，白蛋白被大量滥用，其中1/2在亚洲，1/4在北美。白蛋白不能视作营养品，因为不能直接参加组织合成，半衰期仅21天，必须分解成氨基酸才能利用。人血白蛋白系血液制品，能传染多种传染性疾病。即使用于扩容，效果不如羟乙基淀粉。价格昂贵。合理的纠正低蛋白血症的方法：合理的纠正低蛋白血症的方法：生长激素生长激素+补充营养底物。补充营养底物。急性胰腺炎第一阶段：抗休克第二阶段：发病72-96小时后 PN+生长抑素第三阶段：病情稳定，淀粉酶正常，感染控制，胃肠功能恢复 EN+GH生长抑素+营养支持+GH-促进胰腺炎快速治愈。生长激素的临床应用生长激素的临床应用黎介寿黎介寿（1996-2004年8年应用GH经验）肠肠 瘘瘘第一阶段：第二阶段：充分引流、控制感染充分引流、控制感染+生长抑素、生长抑素、PNEN+GH绝大多数病例可不用手术，自行愈合 少数病例可以早期手术（在重症腹膜少数病例可以早期手术（在重症腹膜炎时行肠切除吻合）炎时行肠切除吻合）方法：方法：l彻底冲洗腹腔彻底冲洗腹腔l肠吻合可用吻合器吻合，或用可吸收缝线肠吻合可用吻合器吻合，或用可吸收缝线l纤维蛋白胶纤维蛋白胶l术后应用术后应用GH一次手术成功率达一次手术成功率达90%90%以上以上 Willmore 1995 1995 肠康复治疗肠康复治疗(GH+Glutamine+Dietaly fiber)短肠综合症短肠综合症 保留回盲瓣，剩余小肠保留回盲瓣，剩余小肠5050cm 多能够逐渐恢复正常饮食多能够逐渐恢复正常饮食 小肠并不能够增长，但皱襞增多小肠并不能够增长，但皱襞增多20032003年年1212月月 FDA FDA 批准批准GHGH用于短肠综用于短肠综合症合症 用用GHGH后后均能顺利康复，明显缩短住院均能顺利康复，明显缩短住院时间时间ICU ICU 呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人 尽快脱离呼吸机尽快脱离呼吸机 术后疲倦综合症术后疲倦综合症 多见于老年人，手术后病人出现多见于老年人，手术后病人出现软弱、嗜睡、注意力不集中。软弱、嗜睡、注意力不集中。对于肠瘘病人，应用肠镜采取粘膜对于肠瘘病人，应用肠镜采取粘膜 标本标本 用用GH 4-7GH 4-7天后，见肠粘膜绒毛增长。天后，见肠粘膜绒毛增长。严重应激病人严重应激病人-保护肠粘膜屏障功能保护肠粘膜屏障功能进行实验研究进行实验研究RCT RCT 器官移植器官移植存在问题存在问题在严重应激早期能增加死亡率？在严重应激早期能增加死亡率？芬兰，1999年材料入选条件：在ICU已住5-7天，估计尚需住10天用GH组死亡率高认为GH-高血糖-Sepsis所用GH剂量大现认为应激时现认为应激时GHGH受体受抑制，机体受体受抑制，机体处于分解代谢，能量不足。处于分解代谢，能量不足。GHGH应在应在手术后手术后2-32-3天开始。天开始。长期应用时，要密切监测血糖，必长期应用时，要密切监测血糖，必要时用胰岛素调控。要时用胰岛素调控。GHGH长期用不能致癌。长期用不能致癌。癌症病人手术后，短期应用影响不大。癌症病人手术后，短期应用影响不大。GHGH与化疗同时用影响不大。与化疗同时用影响不大。已证明某些癌细胞（如肝癌）无已证明某些癌细胞（如肝癌）无GHRGHR。仍缺少大样本仍缺少大样本RCTRCT证明，癌病人证明，癌病人慎用慎用！GH能否促使癌细胞增长？能否促使癌细胞增长？