医学专题—肝功能指标的评价和应用(2009)9621.ppt

肝功能指标的评价肝功能指标的评价(pngji)与应与应用用第一页，共四十八页。转氨酶转氨酶 =“肝功能肝功能”？第二页，共四十八页。今今 日日 主主 题题肝功能指标评价肝功能指标评价肝胆疾病辅助药物的选择肝胆疾病辅助药物的选择(xunz)易善复简介易善复简介第三页，共四十八页。Part 1 肝脏功能肝脏功能(gngnng)指标指标肝脏合成功能肝脏合成功能白蛋白凝血因子胆碱酯酶肝脏排泄功能肝脏代谢(dixi)功能肝脏酶学肝脏功能分级第四页，共四十八页。肝肝脏脏功功能能(gngnng)和和损损害害指指标标基本功能基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇 排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)免疫：球蛋白(肝巨细胞)Markers 肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等 胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶,胆固醇,等 肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身免疫性肝炎(n yn)：平滑肌抗体，IgM第五页，共四十八页。合成合成(hchng)功能功能1白蛋白白蛋白(Albumin)总量：可交换白蛋白总量：可交换白蛋白500g血管内血管内40%,血管外池血管外池60%血清水平反映合成血清水平反映合成(hchng)、降解、容积、降解、容积分布分布来源：肝脏是唯一合成场所来源：肝脏是唯一合成场所去向：半寿期去向：半寿期20天天自然降解：每天降解自然降解：每天降解4%左右左右胃肠道丢失胃肠道丢失1g/d第六页，共四十八页。血浆白蛋白降低：血浆白蛋白降低：摄入不足摄入不足合成障碍：酒精肝、蛋白营养不良、慢肝时合成功能下调合成障碍：酒精肝、蛋白营养不良、慢肝时合成功能下调丢失或者消耗增加丢失或者消耗增加水平降低水平降低+不易不易(b y)恢复者：预后不良恢复者：预后不良不能反映急性肝病时的合成功能不能反映急性肝病时的合成功能抑制蛋白合成抑制蛋白合成外源性白蛋白：可以抑制肝脏的蛋白合成外源性白蛋白：可以抑制肝脏的蛋白合成-球蛋白球蛋白 血浆渗透压血浆渗透压 白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白(Albumin)：评价：评价(pngji)第七页，共四十八页。合成合成(hchng)功能功能2凝血因凝血因子子肝脏合成肝脏合成:I(纤维蛋白原纤维蛋白原),II(凝血酶原凝血酶原),IV,V,VI,VII肝功异常肝功异常:VII：半寿期短：半寿期短,是判断肝脏损害程度和预后最有用的标志物是判断肝脏损害程度和预后最有用的标志物Fig降低降低PT延长延长,APTT延长或正常延长或正常PT延长，延长，VitK无法纠正无法纠正(jizhng)-肝功差肝功差 对照对照PT-8.7PTA=x 100%病人病人PT-8.7在暴发性肝功能衰竭：在暴发性肝功能衰竭：PT是一项非常重要的、早期诊断指标是一项非常重要的、早期诊断指标第八页，共四十八页。合成合成(hchng)功能功能3胆碱酯胆碱酯酶酶胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶主要由肝脏合成血清测定的ChE绝大多数由肝脏合成下降程度与白蛋白平行是肝脏储备(chbi)功能的一个重要指标可以反映急性肝功能损害CheALBALTCheALBALT第九页，共四十八页。肝脏(gnzng)合成功能肝脏排泄功能肝脏排泄功能胆红素胆汁酸色素排泄肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part 1 肝脏功能肝脏功能(gngnng)指标指标第十页，共四十八页。排泄(pixi)功能1-胆红素代谢UC-BilC-Bil第十一页，共四十八页。排泄排泄(pixi)功能功能1胆红素胆红素只有直接(结合)胆红素才能从肾排出正常人尿中浓度为0.85umol/L(0.05mg/dl)早于血胆红素升高黄疸、尿胆红素阴性(ynxng)-非结合胆红素升高肾功正常:任何黄疸,血清TBIL500 umol/L肝功正常：溶贫,血清Tbil正常5 (胆红素池胆红素池(10:肯定有肝损害(肝炎,药肝,缺血,淤血)胆道疾病:8(少数可超过(chogu),但很快恢复)AST/ALT估计肝损害程度:越大,损害约严重鉴别肝病:酒精肝 多2 慢乙肝 1 时可能有纤维化或肝硬化已经确诊断肝硬化的病人已经确诊断肝硬化的病人(bngrn)：转氨酶水平可正：转氨酶水平可正常常第二十三页，共四十八页。单独、持续的转氨酶升高单独、持续的转氨酶升高 病毒指标阴性病毒指标阴性(ynxng)没有酗酒没有酗酒脂肪肝脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸润非酒精性脂肪肝浸润“细细 胞胞 酶酶”-转 氨 酶巨大的AST (macro-AST)AST与免疫球蛋白结合可以持续多年ALT、ADA、CPK正常,可排除(pich)肝脏和肌肉病变第二十四页，共四十八页。分布于细胞质的水溶相，分子量小于转氨酶分布于细胞质的水溶相，分子量小于转氨酶评价：评价：反映急性肝损害，同转氨酶反映急性肝损害，同转氨酶急性肝炎急性肝炎(n yn)(n yn)恢复期：仍可升高，转氨酶已正常恢复期：仍可升高，转氨酶已正常提示肝细胞提示肝细胞 残余病损残余病损慢性肝病时：升高的几率慢性肝病时：升高的几率 大于大于 转氨酶转氨酶阻塞性黄疸时，阻塞性黄疸时，ADAADA正常正常“细细 胞胞 酶酶”腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)第二十五页，共四十八页。来源：肝(ALP1,2)、骨(ALP3)、胎盘(ALP4)、肠(ALP5)、肾、红白细胞,等肝脏：ALP 为 毛细胆管膜外表面的酶O型血：血中ALP主要来自肠道与体重、吸烟(x yn)频率、身高 相关“胆道酶学胆道酶学”-碱性碱性(jin xn)磷酸酶磷酸酶 第二十六页，共四十八页。1/3的的AP升高是非特异性的升高是非特异性的ALP升高升高(4 )-胆汁淤积综合征胆汁淤积综合征 特征性表现特征性表现ALP2.5,转氨酶转氨酶 8 -90%为胆汁淤积为胆汁淤积ALP 2.5 ,转氨酶转氨酶8 -90%为病毒肝炎为病毒肝炎升高升高:怀孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤怀孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤对鉴别肝内、外胆汁淤积对鉴别肝内、外胆汁淤积 没有没有(mi yu)帮助帮助非孕者：非孕者：AP升高升高+GGT升高升高AP源于肝源于肝碱性碱性(jin xn)磷酸酶：评价磷酸酶：评价第二十七页，共四十八页。肾肾,胰胰,肝肝,脾脾,肠肠,脑脑,肺肺,骨骼肌骨骼肌,心肌心肌2部分部分:不溶性不溶性(与细胞膜结合与细胞膜结合)可溶性可溶性(可测定的可测定的)血清血清GGT主要来自肝脏主要来自肝脏90%肝胆疾病肝胆疾病(jbng)GGT升高升高比比AP敏感敏感“胆道酶学胆道酶学”-GGT第二十八页，共四十八页。GGT(超过超过(chogu)21,000名健康人群的调查名健康人群的调查,Norway)GGT水平与BMI、饮酒量、总胆固醇水平：强烈正相关GGT与血清TG、高密度脂蛋白、血压、止痛药物、距离最近(zujn)一餐的时间：弱正相关不饮酒、中等肥胖、男性，GGT水平较高：很大可能是肝脏脂肪变性家族性、非特异性GGT增高症第二十九页，共四十八页。肝脏酶学改变肝脏酶学改变(gibin)GGT升升高高GGT 疾疾 病病 1-2 急肝急肝,慢肝慢肝,酶诱导剂酶诱导剂(苯巴比妥等苯巴比妥等),肝硬化肝硬化(非活动非活动),局限性良性肝损害局限性良性肝损害,脂肪肝脂肪肝,胰腺炎胰腺炎,DM,心肌心肌(xnj)损害损害 2-4 慢性中重度肝炎慢性中重度肝炎,肝硬化肝硬化(活动活动),酒精肝炎酒精肝炎(脂肪肝脂肪肝),肝淤血肝淤血,局限性肝损害局限性肝损害(良恶性良恶性),急性心梗急性心梗(急性期急性期),急性胰腺炎急性胰腺炎,不全胆道梗阻不全胆道梗阻5-10 肝内淤胆肝内淤胆,胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化,酒精性肝损害酒精性肝损害,肝癌肝癌(原发原发,继发继发),肝外胆道梗阻肝外胆道梗阻10 酒精肝酒精肝,肝内淤胆肝内淤胆,肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积,原发性肝癌原发性肝癌第三十页，共四十八页。“胆道酶学胆道酶学”5-核苷酸核苷酸酶酶广泛分布于各组织广泛分布于各组织血清浓度随年龄而增长血清浓度随年龄而增长(女性尤甚女性尤甚)血清血清5-NT升高，仅限于肝病升高，仅限于肝病肝外梗阻：与肝外梗阻：与ALP平行，梗阻解除后下降平行，梗阻解除后下降(xijing)比比ALP快快肝内淤滞：可能比肝内淤滞：可能比ALP敏感敏感ALP升高、升高、5-NT不升高不升高骨病骨病正常儿童正常儿童整个妊娠期整个妊娠期GGT升高、升高、5-NT正常正常婴儿、妊娠期婴儿、妊娠期第三十一页，共四十八页。正常、无症状人群中,6%肝脏酶学水平异常正常人群的所有肝脏指标检测结果,5%落在“正常值(normal range)”范围之外 因此 一些(yxi)异常的肝脏指标并不意味着真的有异常!some abnormal liver tests are not truly abnormal!肝肝 脏脏 酶酶 学学总体总体(zngt)评评价价第三十二页，共四十八页。Practical Approach A practical approach to an isolated elevation of an aminotransferase level is to repeat the test,with further evaluation only if 2-fold elevation persists.第三十三页，共四十八页。肝脏合成功能(gngnng)肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级Part 1 肝脏(gnzng)功能指标第三十四页，共四十八页。Child-Pugh肝功能分级肝功能分级(fn j)指标 1分 2分 3分腹水 无 少量 中等以上血清(xuqng)胆红素(mg/dl)2-3 3 PBC 17 68 68 170 170 血清白蛋白(g/dl)3.5 2.8-3.5 6肝性脑病 无 1-2级 3-4级A级 6分 B级7 9分 C级 10分第三十五页，共四十八页。1年生存率 2年生存率A级 100%85%B级 80%60%C级 45%35%Child-Pugh肝功能分级肝功能分级(fn j)与生存与生存率率第三十六页，共四十八页。肝肝脏脏功功能能(gngnng)和和损损害害指指标标基本功能基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇 排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)免疫：球蛋白(肝巨细胞)Markers 肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等 胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶,胆固醇,等 肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身(zshn)免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM第三十七页，共四十八页。肝功能指标的选择肝功能指标的选择(xunz)与应用与应用肝脏功能储备肝脏功能储备合成指标合成指标(Alb、PT、ChE、脂质和脂蛋白、脂质和脂蛋白)排泄指标排泄指标(胆红素、胆汁酸胆红素、胆汁酸)Child-Pugh肝细胞损伤肝细胞损伤肝，还是肝，还是(hi shi)肝外肝外肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主第三十八页，共四十八页。Part 2 肝胆肝胆(gndn)疾病辅助药物疾病辅助药物第三十九页，共四十八页。药物是双韧剑药物是双韧剑保肝保肝/护肝是相对的，损肝是绝对的！护肝是相对的，损肝是绝对的！肝功能不全时，尤要重视肝功能不全时，尤要重视目前没有报告目前没有报告(bogo)不良反应的药物不良反应的药物肝太乐肝太乐但缺乏循证医学证据但缺乏循证医学证据肝胆疾病肝胆疾病(jbng)辅助药物辅助药物第四十页，共四十八页。增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝熊去氧胆酸熊去氧胆酸s-腺甘蛋氨酸腺甘蛋氨酸(思美泰思美泰)托尼萘酸（加诺）托尼萘酸（加诺）保胆健素保胆健素(双羟二丁基乙醚双羟二丁基乙醚(y m)，等，等)茴三硫茴三硫(胆维他胆维他)解除胆道痉挛解除胆道痉挛曲匹布通曲匹布通(舒胆通舒胆通,三乙氧苯酰丙酸三乙氧苯酰丙酸)羟甲香豆素羟甲香豆素(胆通胆通)保胆健素保胆健素(双羟二丁基乙醚，等双羟二丁基乙醚，等)注意注意:重度黄疸、完全性胆道梗阻慎用。重度黄疸、完全性胆道梗阻慎用。利胆药物利胆药物(yow)第四十一页，共四十八页。肝性脑病的药物肝性脑病的药物(yow)促进氨的代谢和清除促进氨的代谢和清除鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸/鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸/精氨酸精氨酸谷氨酸谷氨酸/谷氨酸钠谷氨酸钠/谷氨酸钾谷氨酸钾氨酪酸氨酪酸(GABA)乳果糖乳果糖改善氨基酸代谢紊乱、抑制改善氨基酸代谢紊乱、抑制(yzh)假性神经递假性神经递质质支链氨基酸支链氨基酸-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复合受体复合受体氟马西尼氟马西尼(flumazenil)其他其他阿片受体拮抗剂：纳络酮、纳曲酮阿片受体拮抗剂：纳络酮、纳曲酮L-肉碱肉碱第四十二页，共四十八页。倾向于倾向于 改善细胞改善细胞(xbo)代谢的药物代谢的药物门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁倾向于倾向于 降酶的药物降酶的药物五味子提取物：联苯双酯、健肝灵五味子提取物：联苯双酯、健肝灵甘草提取物：甘草提取物：甘草酸甘草酸单铵、甘草酸二氨甘草酸二氨水飞蓟果实提取物：水飞蓟水飞蓟果实提取物：水飞蓟(益肝灵益肝灵)山豆跟提取物：肝炎灵山豆跟提取物：肝炎灵齐墩果酸齐墩果酸促进肝细胞再生促进肝细胞再生促肝细胞生长素促肝细胞生长素肝炎肝炎(n yn)辅助药物辅助药物1第四十三页，共四十八页。提供载体提供载体,协助解毒协助解毒(ji d)葡醛内酯葡醛内酯(肝太乐肝太乐)提供巯基提供巯基:谷光甘肽谷光甘肽/还原型谷胱甘肽、硫普罗宁还原型谷胱甘肽、硫普罗宁提供甲基、巯基：提供甲基、巯基：s-腺甘蛋氨酸腺甘蛋氨酸(思美泰思美泰)保护肝细胞膜保护肝细胞膜易善复易善复(肝得健肝得健)肝炎辅助肝炎辅助(fzh)药物药物2第四十四页，共四十八页。易易 善善 复复改善肝细胞内的脂质堆改善肝细胞内的脂质堆积积减少肠胆固醇吸收减少肠胆固醇吸收促进胆固醇的排泄促进胆固醇的排泄改善脂肪肝伴血脂改善脂肪肝伴血脂异常异常改善肝脏改善肝脏(gnzng)脂质脂质代谢代谢修复受损的肝细胞修复受损的肝细胞延缓肝纤维化进程延缓肝纤维化进程安全性耐受性良好安全性耐受性良好急性或慢性急性或慢性(mn xng)肝肝炎炎肝硬化肝硬化肝性昏迷肝性昏迷肝中毒症肝中毒症脂肪肝脂肪肝/胆汁瘀积胆汁瘀积第四十五页，共四十八页。小小 结结肝功能指标肝功能指标(zhbio)多、而复杂多、而复杂需要认真判别、合理对待需要认真判别、合理对待肝病辅助药物的选择肝病辅助药物的选择具有针对性具有针对性注意注意“保肝药物保肝药物”的肝毒性的肝毒性第四十六页，共四十八页。Thanks！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结肝功能指标的评价与应用。自然降解：每天降解4%左右。PT延长,APTT延长或正常。胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶。黄疸、尿胆红素阴性-非结合胆红素升高。脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸润。肝外梗阻：与ALP平行，梗阻解除(jich)后下降比ALP快。一些异常的肝脏指标并不意味着真的有异常。肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主。增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝。阿片受体拮抗剂：纳络酮、纳曲酮。Thanks第四十八页，共四十八页。