医学专题—溃疡性结肠炎PPT16979.ppt

溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis,UC）宁波六院消化宁波六院消化(xiohu)(xiohu)内科内科 钟钟万锷万锷第一页，共四十一页。溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。病变主要(zhyo)累及结肠膜和粘膜下层。范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及未段回肠，呈连续性分布。临床主要(zhyo)表现为腹泻、腹痛、粘液脓血便。此病在欧美发达地区发病率高，在我国随着生活水准的日益提高，发病率也在增高。溃疡性结肠炎可首发于儿童期，但多见于20岁以后，发病第一高峰期为2025岁，第二高峰期为5060岁。病程自1月至30年不等。定 义第二页，共四十一页。本病病因不明，发病机制亦不甚清楚(qng chu)，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因(bngyn)和发病机制第三页，共四十一页。环境因素n发达国家发病率持续增高n吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用n快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能(knng)加重肠道反应第四页，共四十一页。n 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理(bngl)）n 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现n多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染(gnrn)因素第五页，共四十一页。免疫(miny)因素 本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重(jizhng)了肠粘膜的损害程度。第六页，共四十一页。p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化(ynghu)产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫(miny)因素第七页，共四十一页。n大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病(f bng)高于黑种人，提示其发病(f bng)可能与遗传因素有关n多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传(ychun)因素第八页，共四十一页。精神(jngshn)因素 精神抑郁(yy)和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现第九页，共四十一页。UC的发病(f bng)机制 作用 肠道菌丛参与环境因子 遗传(ychun)易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 第十页，共四十一页。病 理n病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎n病变早期：黏膜(ninm)弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜(ninm)面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜(ninm)层与黏膜(ninm)下层n病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变第十一页，共四十一页。临床表现n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病n病程呈慢性(mn xng)经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重n诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等n临床表现与病变范围、病型及病期有关第十二页，共四十一页。n腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现）n腹痛：疼痛程度不一 部位(bwi)：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛n其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 消化系统(xiohu xtng)症状第十三页，共四十一页。n体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型(zhngxng)和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎第十四页，共四十一页。全身表现n活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热(gor)，心率增快n病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等第十五页，共四十一页。肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围(zhuwi)炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病第十六页，共四十一页。按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型n根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型n根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上(yshng)，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻临床(ln chun)分型第十七页，共四十一页。n根据病变(bngbin)范围分型：直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎n根据病期可分为:活动期 缓解期第十八页，共四十一页。并发症1.中毒性(d xn)结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿第十九页，共四十一页。实验室检查和其他(qt)检查1.血液检查：nHb：中、重度患者下降nWBC：活动期升高nESR及C反应蛋白：活动期之标志(biozh)n血清白蛋白n水电解质失衡nPT延长第二十页，共四十一页。2.粪便检查：n常规(chnggu)检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞n病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化第二十一页，共四十一页。3.自身抗体(kngt)检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）第二十二页，共四十一页。4.结肠镜检查,特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿(shuzhng)可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化第二十三页，共四十一页。早期(zoq)溃结 直肠第二十四页，共四十一页。早期（轻度(qn d)）溃结 直肠第二十五页，共四十一页。中度(zhn d)溃结 直肠第二十六页，共四十一页。溃结 乙状结肠(yzhung-jichng)，中度第二十七页，共四十一页。溃结 降结肠(jichng)，中重度第二十八页，共四十一页。溃结 脾曲第二十九页，共四十一页。溃结 横结肠第三十页，共四十一页。5.X线钡剂灌肠检查：目的：确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现：黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁(un b)边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成第三十一页，共四十一页。诊断(zhndun)标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查(jinch)、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊第三十二页，共四十一页。临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查(jinch)：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病诊断(zhndun)步骤第三十三页，共四十一页。n慢性(mn xng)细菌性痢疾n阿米巴肠炎n慢性血吸虫病n大肠癌n肠易激综合征nCrohn病鉴别(jinbi)诊断第三十四页，共四十一页。项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠(jichng)炎与结肠(jichng)Crohn病的鉴别第三十五页，共四十一页。治 疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症n 一般治疗：强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理(chl)，控制继发感染第三十六页，共四十一页。n药物治疗：氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠(gunchng)治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml第三十七页，共四十一页。糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制(kngzh)、减轻毒血症 泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月免疫抑制剂：硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年第三十八页，共四十一页。n手术治疗：紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量(zhling)，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结溃疡性结肠炎。患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。ESR及C反应蛋白：活动期之标志。可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断。临床有慢性(mn xng)腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：。谢谢第四十一页，共四十一页。