医学专题—显微外科28789.ppt

显微外科显微外科Microsurgery第一页，共五十页。2/50“国际国际(guj)显微外科之父显微外科之父”陈中陈中伟伟1963年年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首例月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢断肢(dun zh)再植术，被称为医学史上的奇迹。再植术，被称为医学史上的奇迹。第二页，共五十页。3/50概念概念(ginin):显微外科显微外科(Microsurgery)是利用光学放是利用光学放大镜，使用显微器材对细小组织进行精细大镜，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科，同时手术的学科，同时(tngsh)它作为一门技术，已它作为一门技术，已广泛应用于手术学科的各个专业。广泛应用于手术学科的各个专业。第三页，共五十页。4/50手术手术(shush)(shush)显微镜的要求显微镜的要求:放大镜数放大镜数6-306-30倍之间自动变化倍之间自动变化工作距离工作距离200-300200-300mmmm，可根据需要调整可根据需要调整有两套双筒目镜，视场较大，影像正立有两套双筒目镜，视场较大，影像正立同轴照明的冷光源同轴照明的冷光源轻便、操作灵活轻便、操作灵活(ln hu)(ln hu)最好有参观镜、照相机、摄像系统最好有参观镜、照相机、摄像系统第四页，共五十页。5/50显微镜显微镜双人双目手术双人双目手术(shush)显显微镜微镜镜组式手术镜组式手术(shush)放大放大镜镜第五页，共五十页。6/50显微显微(xin wi)手术器械要求手术器械要求小型轻巧小型轻巧纤细纤细(xinx)(xinx)反光反光无磁性无磁性第六页，共五十页。7/50全套全套(qun to)显微手术器械显微手术器械显微显微(xin wi)(xin wi)剪剪 显微显微(xin wi)(xin wi)持针器持针器血管夹血管夹 显微镊显微镊无损伤缝合线无损伤缝合线第七页，共五十页。8/50显微血管吻合的基本原则显微血管吻合的基本原则(yunz)与方法与方法严守无创技术严守无创技术彻底清创血管彻底清创血管(xugun)(xugun)切除血管外膜切除血管外膜血管冲洗扩张血管冲洗扩张缝合血管缝合血管第八页，共五十页。9/50游离游离(yul)血管外膜血管外膜拉出外拉出外(chwi)(chwi)膜膜 修剪后的断修剪后的断端端第九页，共五十页。10/50二点式间断二点式间断(jindun)吻合血管吻合血管第十页，共五十页。11/50小血管小血管(xugun)(xugun)吻合的吻合的3 3点牵引点牵引第十一页，共五十页。12/50较大血管的端端较大血管的端端(dun dun)吻合吻合a-a-在相距在相距(xingj)(xingj)180180的两点作两针的两点作两针外翻缝合外翻缝合 b-用单丝双针缝用单丝双针缝线从一端线从一端(ydun)开始分别向两侧开始分别向两侧作连续缝合作连续缝合c-褥式连续外褥式连续外翻缝合翻缝合d-褥式间断外褥式间断外翻缝合翻缝合第十二页，共五十页。13/50血管端侧吻合法血管端侧吻合法(两血管口径相差两血管口径相差(xin ch)(xin ch)较大时采用较大时采用)第十三页，共五十页。14/50缝合缝合(fngh)血管的注意事项血管的注意事项缝合针数缝合针数:两点间断缝合，确保两点间断缝合，确保(qubo)(qubo)不漏的情况下尽量少缝不漏的情况下尽量少缝针数针数边距与针距边距与针距:动脉动脉:边距边距=2=2倍血管壁厚度、针距倍血管壁厚度、针距=2=2倍边距倍边距静脉静脉:边距比动脉稍大边距比动脉稍大进针与出针进针与出针:与血管壁垂直与血管壁垂直打结打结:使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜 缝合顺序缝合顺序:两点式血管缝两点式血管缝 检查吻合口是否通畅检查吻合口是否通畅第十四页，共五十页。15/50显微外科的应用显微外科的应用(yngyng)范围范围断肢断肢(dun zh)(dun zh)(指指)再植再植:断指再植术后功能恢复良好断指再植术后功能恢复良好吻合小血管的组织移植吻合小血管的组织移植:吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管神经的肌肉移植吻合血管神经的肌肉移植吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的大网膜移植吻合血管的大网膜移植第十五页，共五十页。16/50显微外科的应用显微外科的应用(yngyng)范围范围小腿外侧皮瓣移植小腿外侧皮瓣移植(yzh)修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面手术的情况手术的情况第十六页，共五十页。17/50显微外科的应用显微外科的应用(yngyng)范围范围吻合血管的足趾移植吻合血管的足趾移植(yzh)再造拇指或手指再造拇指或手指第二趾移植再造拇指第二趾移植再造拇指第十七页，共五十页。18/50显微外科的应用显微外科的应用(yngyng)范围范围周围神经周围神经(zhuwishnjng)显微修复显微修复环形切除神经断端的外膜环形切除神经断端的外膜 1 1 厘米厘米分离分离(fnl)(fnl)两断端的神经束，切除神经束端瘢痕两断端的神经束，切除神经束端瘢痕缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜缝合完成缝合完成第十八页，共五十页。19/50显微外科的应用显微外科的应用(yngyng)范围范围吻合血管的空肠移植吻合血管的空肠移植(yzh)(yzh)重建食管重建食管显微淋巴管外科显微淋巴管外科 小管道显微外科小管道显微外科吻合血管的小器官移植吻合血管的小器官移植第十九页，共五十页。20/50断肢断肢(dun zh)(dun zh)(指指)再植概述再植概述断断肢肢(指指)再再植植是是指指失失去去血血液液供供应应的的离离断断肢肢体体，通通过过骨骨科科与与显显微微外外科科手手术术重重建建其其血血液液循循环环使使肢肢(指指)体体存存活活并并恢恢复复功能的手术。功能的手术。按肢体离断的程度分类按肢体离断的程度分类:完完全全断断离离。断断离离的的肢肢体体完完全全与与人人体体分分开开、无无任任何何组组织织相相连连，或或断断肢肢(指指)上上有有少少许许组组织织相相连连，但但在在清清创创过过程中必须将这部份组织切断再植。程中必须将这部份组织切断再植。不不完完全全断断离离。断断离离的的远远端端肢肢(指指)体体虽虽有有少少量量皮皮肤肤与与软软组组织织与与近近端端相相连连，但但主主要要血血管管断断裂裂(dun(dun li)li)或或栓栓塞塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存活。只有吻合血管才能使离断的肢体存活。按肢体损伤的性质分类按肢体损伤的性质分类:整整齐齐损损伤伤。如如锐锐器器切切割割。不不整整齐齐损损伤伤。多多由由机机械械搅搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤。拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤。第二十页，共五十页。21/50断肢断肢(dun zh)(dun zh)(指指)急救急救首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现场首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现场急救时断肢急救时断肢(指指)尚在机器中，切忌强行拉出或将机器尚在机器中，切忌强行拉出或将机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。倒转，应停机、拆开机器、小心取出。止血止血:用止血带应每小时放松用止血带应每小时放松1次，可用止血钳。次，可用止血钳。包扎创面包扎创面:无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。保藏保藏断肢断肢(指指):断肢断肢(指指)应冷藏保存，肢体用清洁布类包应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用裹，外用(wi yn)塑料袋，周围置冰块，再将其放入加盖塑料袋，周围置冰块，再将其放入加盖容器。断肢容器。断肢(指指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。迅速转送迅速转送:注意抗休克。注意抗休克。热缺血时间不超过热缺血时间不超过6小时。送小时。送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指离断应作好标记，逐个取出。离断应作好标记，逐个取出。第二十一页，共五十页。22/50断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植的适应症与禁忌再植的适应症与禁忌症症 首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可冷藏保存。首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可冷藏保存。局局部部条条件件:要要求求断断离离肢肢体体有有一一定定的的完完整整性性。如如果果重重要要神神经经、血血管管、骨骨骼骼、肌肌肉肉等等严严重重损损伤伤，则则不不能能再再植植。大大腿腿丰丰富富的的肌肌肉肉组组织织缺缺血血、变变性性、坏坏死死，分分解解出出有有害害物物质质，引引起起严严重重的全身反应，属禁忌症。的全身反应，属禁忌症。再再植植的的时时限限与与环环境境温温度度:肢肢体体离离断断时时间间过过长长，因因缺缺氧氧等等原原因因，细细胞胞变变性性、分分解解，产产生生大大量量毒毒素素，吸吸收收入入血血引引起起中中毒毒。环环境境温温度度愈愈高高，组组织织细细胞胞的的新新陈陈代代谢谢就就愈愈旺旺盛盛，断断肢肢缺缺血血耐耐受受时时间间就就愈愈短短。离离断断平平面面高高，肌肌肉肉丰丰富富的的肢肢体体，耐耐受受缺缺血血的的时时间间较较短短。对对经经过过低低温温保保存存，离离断断平平面面较较低低的的断断肢肢，再再植植的的时时间间指指征征可可以以适适当当放放宽宽，但但也也不不能能没没有限度。有限度。技术条件技术条件:避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能成活后肢体无功能(gngnng)(gngnng)恢复等问题。恢复等问题。第二十二页，共五十页。23/50断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技再植技术术 术前准备和麻醉术前准备和麻醉纠正休克。纠正休克。清创术清创术完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后不严重，伤后6 6小时内彻底清创。彻底清创与小时内彻底清创。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体长度二者是矛盾的，为了(wi le)(wi le)保留肢保留肢体，就必须彻底清创。体，就必须彻底清创。第二十三页，共五十页。24/50各种组织各种组织(zzh)(zzh)的清创处理的清创处理 皮肤皮肤:环形切除皮缘。环形切除皮缘。肌肌肉肉、肌肌腱腱:严严重重损损伤伤肌肌肉肉应应予予切切除除。肌肌腱切除要慎重，只切除断端末端。腱切除要慎重，只切除断端末端。神神经经:修修复复神神经经是是恢恢复复功功能能的的重重要要环环节节。不不可可轻轻易易切切除除神神经经组组织织。神神经经表表面面(biomin)(biomin)污污染染，待待缝缝合合时时再再决决定定去去除除多多少少。对挫伤未断的神经，慎勿切断。对挫伤未断的神经，慎勿切断。血管血管:拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志标志(图图)。第二十四页，共五十页。25/50断肢断肢(dun zh)(dun zh)灌注灌注 先先用用肝肝素素生生理理盐盐水水，再再用用新新鲜鲜肝肝素素血血液液。在在断断手手用用血血约约50毫升，在小腿及前臂可用血毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用毫升。其效用:冲出代谢产物及小血管中的凝血块。冲出代谢产物及小血管中的凝血块。扩扩大大痉痉挛挛关关闭闭的的小小血血管管和和毛毛细细血血管管网网，恢恢复复毛毛细细血血管管的的虹虹吸作用。吸作用。用用肝肝素素血血灌灌注注，可可提提供供断断肢肢营营养养，延延长长离离体体组组织织生生存存时时间。间。可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常(zhngchng)时，时，灌注后凹陷的指灌注后凹陷的指(趾趾)腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。注入。注意灌注压力要适当。第二十五页，共五十页。26/50骨关节的处理骨关节的处理(chl)(chl)缩缩短短骨骨端端:目目的的是是为为了了清清创创和和便便于于神神经经、肌肌腱腱和和血血管管的的修修复复。至至少少要要达达到到神神经经及及肌肌腱腱能能对对端吻合，皮肤没有张力。端吻合，皮肤没有张力。骨折固定骨折固定:尽量少剥离，骨膜剥离少，愈合快。尽量少剥离，骨膜剥离少，愈合快。断断腕腕:腕腕关关节节多多已已破破坏坏，可可锯锯去去部部分分尺尺、桡桡骨骨，尺尺骨骨宜宜短短1厘厘米米，以以利利恢恢复复前前臂臂旋旋转转功功能能(gngnng)。如如作作腕腕关关节节融融合合术术，可可将将舟舟骨骨去去除除软软骨骨面面后后与与桡桡骨骨融融合合于于腕腕功功能能(gngnng)位位，缝缝合合关关节囊，可保留部分腕部活动功能节囊，可保留部分腕部活动功能(gngnng)。第二十六页，共五十页。27/50缝合缝合(fngh)(fngh)肌腱肌腱 肌肌腱腱(jjin)适适当当修修整整残残端端，并并有有意意识识地地使使其其长长短短有有参参差差不不齐齐，使使缝缝合合处处不不在在一一个个平平面面，以以减减少缝合处粘连，有利于功能恢复。少缝合处粘连，有利于功能恢复。在在前前臂臂、腕腕部部和和掌掌部部断断离离，准准确确地地和和较较完完善善地地缝缝合合相相对对应应的的肌肌肉肉肌肌腱腱很很重重要要。在在掌掌、腕腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法肌腱缝合方法:由于时间紧迫，有许多肌腱需由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。第二十七页，共五十页。28/50修复修复(xif)(xif)神经神经 初期手术中妥善地修复。初期手术中妥善地修复。如神经如神经(shnjng)(shnjng)长度不够，可适当游离、屈曲关长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经节或神经(shnjng)(shnjng)移位，以求达到对端吻合。移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。即使断面不够健康也可接受。第二十八页，共五十页。29/50动脉和静脉动脉和静脉(jngmi)的修复的修复作好血管修复是肢体作好血管修复是肢体(zht)能否成活的关键。能否成活的关键。1.首先应作好血管本身的清创首先应作好血管本身的清创2.移植静脉的管径问题移植静脉的管径问题3.缝合方法缝合方法4.缝合材料缝合材料:用用79-0尼龙线或人发作缝合。尼龙线或人发作缝合。5.修复动、静脉的比例修复动、静脉的比例6.松放动脉夹时间松放动脉夹时间7.血管痉挛的处理血管痉挛的处理第二十九页，共五十页。30/50血管血管(xugun)本身的清创本身的清创挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑(xu bn)和内膜分离等，都应切除。和内膜分离等，都应切除。应完全去除病变部分，不应姑息。应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植。植。第三十页，共五十页。31/50移植移植(yzh)静脉的管径问题静脉的管径问题根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。由于由于(yuy)静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。第三十一页，共五十页。32/50缝合缝合(fngh)方法方法如修复的血管管径较大如修复的血管管径较大(2(2mmmm以上以上)，可采用二或三褥，可采用二或三褥式定点连续缝合法。式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许褥式定点只缝少许(shox)(shox)血管的全层，不致造成管径的血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8 811-011-0尼龙线间断缝合尼龙线间断缝合6 68 8针。针。第三十二页，共五十页。33/50修复修复(xif)动、静脉的比例动、静脉的比例在正常情况下，肢体在不同平面多由在正常情况下，肢体在不同平面多由1 12 2条动脉供血，由条动脉供血，由数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立尽管术后静脉侧枝循环系统建立(jinl)(jinl)较快，能逐渐解决供血较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。可只缝合一条动脉。修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。第三十三页，共五十页。34/50松放松放(sn fn)动脉夹时间动脉夹时间修修复复动动脉脉和和静静脉脉的的顺顺序序不不拘拘，但但最最好好先先吻吻合合静静脉脉，力力戒戒缝缝合合动动脉脉后后，不不等等修修复复静静脉脉就就立立即即松松放放动动脉脉夹夹，虽虽然然(surn)(surn)暂暂时时断断肢肢变变为为红红润润，得得到到循循环环，但但因因没没有有静静脉脉血血回回流流，致致使使残残端端出出血血很很多多；由由于于凝凝血血作作用用，残残端端渐渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。在在前前臂臂，宜宜在在修修复复一一条条动动脉脉二二条条静静脉脉后后松松放放小小动动脉脉夹夹，观观察察血血流流情情况况。酌酌情情可可继继续续修修复复其其它它静静脉脉和和另另一一条条动动脉脉。腕腕部部以以上上，尺尺、桡桡动动脉脉有有一一条条动动脉脉和和两两条条静静脉脉通通畅畅，足足可可供供给给断断肢肢循循环环。但但在在断断掌掌远远侧侧，血血管管径径小小，应应尽尽量量吻吻合合指指总总动动脉脉及及手手背背静静脉脉后后同同时时松松放放动动脉脉夹夹。循循环环恢恢复复后后，及及时时缝缝合合皮皮肤肤保保护护，有有利利于于防防止止血血管管痉痉挛挛与与栓栓塞塞。否否则则，在在缝缝合合其其它它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。修修复复血血管管完完毕毕松松动动动动脉脉夹夹后后，用用湿湿纱纱布布轻轻压压血血管管吻吻合合处处，止止血血后后应应认认真真检检查查血血管管吻吻合合处处情情况况及及断断肢肢远远侧侧血血液液循循环环的的恢恢复复情情况况。如如有有漏漏血血，可可继继续续用用纱纱布布轻轻压压即即可可；如如漏漏血血较较多多，应应补补缝缝1 12 2针针。如如有有血血栓栓，应应及及时时处处理，必要时重新吻合或作静脉移植。理，必要时重新吻合或作静脉移植。第三十四页，共五十页。35/50血管痉挛血管痉挛(jn lun)的处理的处理如血管痉挛如血管痉挛(jn lun)(jn lun)而无栓塞或断裂，可用小动而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛脉夹夹住痉挛(jn lun)(jn lun)的两端，用针头穿入管腔，的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张。其扩张。在血管壁或断端滴入在血管壁或断端滴入1 12 2滴罂粟碱，解痉效滴罂粟碱，解痉效果明显。果明显。第三十五页，共五十页。36/50缝合皮肤及引流缝合皮肤及引流(ynli)外固定外固定缝缝合合皮皮肤肤(p f):血血管管修修复复成成功功后后，应应尽尽快快用用良良好好的的皮皮瓣瓣覆覆盖盖。如如有有皮皮肤肤(p f)缺缺损损，应应用用游游离离植植皮皮。如如缝缝合合张张力力大大，不不可可勉勉强强缝缝合合，以免影响肢体循环。以免影响肢体循环。引流及外固定引流及外固定:由于伤情严重，伤口污染，由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放渗出物多，应在不同处放23根橡皮引根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。定。4872小时更换敷料，拔除引流条。小时更换敷料，拔除引流条。第三十六页，共五十页。37/50术后处理术后处理(chl)(chl)密密切切观观察察全全身身情情况况。注注意意有有无无中中毒毒、感感染染及及肾衰等。肾衰等。肢肢体体位位置置应应稍稍高高于于心心脏脏平平面面。观观察察肢肢体体肿肿胀胀、颜颜色色、毛毛细细血血管管充充盈盈反反应应、温温度度及及脉脉搏搏情情况况。如如断断肢肢不不甚甚肿肿胀胀而而温温度度骤骤降降3 34 4度度以以上上，常常表表明明有有部部分分动动脉脉梗梗阻阻，应应立立即即手手术术探探查查处处理理。术术后后要要注注意意保保持持室室温温在在22222525。如如室室温温过过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。低，寒冷刺激可引起血管痉挛。切切开开肿肿胀胀皮皮肤肤减减张张问问题题:应应尽尽量量避避免免切切开开，注注意意预预防防措措施施，即即多多接接一一些些静静脉脉。如如肿肿胀胀严严重重，有有些些(yuxi)(yuxi)紫紫绀绀而而循循环环尚尚好好时时，可可考考虑虑切切开开减减张。张。第三十七页，共五十页。38/50术后处理术后处理(chl)(chl)功功能能活活动动:术术后后2 23 3周周拔拔出出临临时时固固定定钢钢针针，练练习习手手指指、掌掌指指关关节节被被动动活活动动，6 6周周后后在在远远侧侧断断掌掌应应去去除除外外固固定定，不不断断练练习习指指间间关关节节、掌掌指指关关节节活活动动。并并适适当当练练习习腕腕关关节节及及前前臂臂旋旋转转活活动动。小小腿腿或或足足断断肢肢，应应注注意意固固定定足足部部于于功功能能位位，注注意防止足跖屈、内翻等畸形。意防止足跖屈、内翻等畸形。应应用用抗抗凝凝剂剂:修修复复血血管管时时局局部部应应用用肝肝素素，要要认认真真仔仔细细完完善善地地修修复复血血管管，防防止止血血栓栓形形成成。不不用用全全身身抗抗凝凝剂剂。如如果果血血管管清清创创不不足足或或血血管管缝缝合合不不完完善善，虽虽然然使使用用全全身身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。抗凝剂，并不能防止血管栓塞。再次手术和功能锻炼再次手术和功能锻炼:再植成功后，由于组织创伤反应，再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕(b hn)(b hn)粘连。如功能粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。能改进肢体功能。第三十八页，共五十页。41/502.骨关节的处理骨关节的处理(chl)为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、外形及功能。外形及功能。用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。目前习用目前习用(xyng)的方法是髓内穿针固定，因损伤的方法是髓内穿针固定，因损伤和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜制手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使用。使用。第四十一页，共五十页。42/50尽量保全尽量保全(boqun)关节关节尽量保全关节，少作关节尽量保全关节，少作关节融合。如在关节处断离融合。如在关节处断离(dun l)，一个关节面已破坏，一个关节面已破坏，应保留对侧完整的关节面，应保留对侧完整的关节面，修整骨折面呈关节面外形，修整骨折面呈关节面外形，缝合关节囊缝合关节囊(图图)，两周后，两周后开始自动活动。必须保留开始自动活动。必须保留掌指关节的活动度，禁止掌指关节的活动度，禁止融合，如骨端关节破坏，融合，如骨端关节破坏，可缝合关节囊，以形成活可缝合关节囊，以形成活动关节或假关节。动关节或假关节。保留掌骨或近节指骨有保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端，修完整关节面之一端，修整整(xizhng)(xizhng)另一端，缝合另一端，缝合关节囊，形成假关节关节囊，形成假关节 第四十二页，共五十页。43/503.一期一期(y q)修复肌腱修复肌腱对指深屈肌腱，用丝线缝合对指深屈肌腱，用丝线缝合(fngh)，因肌腱近端，因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在手掌近侧掌纹处作小切口找出，不可用血管手掌近侧掌纹处作小切口找出，不可用血管钳插入腕管内探夹，以免损伤神经血管。钳插入腕管内探夹，以免损伤神经血管。第四十三页，共五十页。44/504.尽可能缝合尽可能缝合(fngh)2条指神经条指神经尽可能缝合尽可能缝合2条指神经，争取良好的感觉和营条指神经，争取良好的感觉和营养恢复养恢复(huf)。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，用用9-0尼龙线缝合尼龙线缝合4针，最好采用反向进针法，针，最好采用反向进针法，可避免损伤神经束可避免损伤神经束(图图)。第四十四页，共五十页。45/505.血管吻合血管吻合(wnh)方法方法尽尽量量多多吻吻合合血血管管，争争取取每每个个手手指指吻吻合合2条条指指动动脉脉和和24条条指指静静脉脉。游游离离血血管管残残端端时时，力力求求减减少少损损伤伤，保保留留最最大大长长度度，暂暂用用80线线结结扎扎作作标标记记。结结扎扎不不拟拟吻吻合合的的血血管管，保保持持手手术术野野清清晰晰，减减少少术术后后渗渗血血。小小血血管管清清创创后后要要求求外外观观正正常常，镜镜下下检检视视内内膜膜平平滑滑(pnghu)。对对内内膜膜有有“夹夹层层”漂漂浮浮或或腔腔内内絮絮状状物物者者，均均予予剪剪除除，以以防防栓栓塞塞，用用110尼尼龙龙线线行行两两定定点点间间断断外外翻翻缝缝合合。指指动动脉脉一一般般缝缝合合68针针，张力要适宜，不可过大、过松或扭曲。张力要适宜，不可过大、过松或扭曲。术术中中或或术术后后再再植植手手指指出出现现循循环环危危象象时时，应应根根据据情情况况立立即即对对动动脉脉或或静静脉脉进进行行探探查查。如如发发现现栓栓塞塞，应应剪剪除除吻吻合合处处重重新吻合。如长度不足，应作血管移植修复。新吻合。如长度不足，应作血管移植修复。第四十五页，共五十页。46/506.多指离断再植多指离断再植取取得得多多指指再再植植成成活活与与功功能能恢恢复复至至关关重重要要。但但多多指指再再植植手手术术时时间间长长，断断指指缺缺血血时时间间相相应应延延长长，易易造造成成组组织织变变性性与与术术后后感感染染。但但手手指指因因无无肌肌肉肉组组织织，对对缺缺血血耐耐受受性性强强，故故再再植植时时间间可可相相对对延延长长。待待植植手手指指应应放放在在4冰冰箱箱内内保保存存。要求医护人员具有坚强要求医护人员具有坚强(jinqing)的毅力与耐心。的毅力与耐心。多指再植的原则是多指再植的原则是:依手指功能的重要性决定依手指功能的重要性决定再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。植。第四十六页，共五十页。47/507.幼儿幼儿(yu r)断指再植断指再植幼儿血管细小，血管口径小。最细仅幼儿血管细小，血管口径小。最细仅0.2毫米，毫米，吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，严格遵循再植的原则和方法严格遵循再植的原则和方法(fngf)，幼儿断指再，幼儿断指再植同样取得良好的效果，且较之成人恢复更植同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。快。第四十七页，共五十页。48/508.术后处理术后处理(chl)术后处理与断肢再植基本相同。术后处理与断肢再植基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况；如要密切观察全身及再植手指的循环情况；应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢体要保持略高于心脏平面；一般全身不用肝体要保持略高于心脏平面；一般全身不用肝素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服素等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药；阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药；如出现血管危象，要及时如出现血管危象，要及时(jsh)探查和处理；重探查和处理；重视功能锻炼等。视功能锻炼等。第四十八页，共五十页。49/50第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结显微外科Microsurgery。动脉:边距=2倍血管壁厚度、针距=2倍边距。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植。环形切除神经断端的外膜 1 厘米。包扎创面:无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。肌肉(jru)、肌腱:严重损伤肌肉(jru)应予切除。肌腱切除要慎重，只切除断端末端。用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿过两侧骨皮质。重视功能锻炼等第五十页，共五十页。