医学专题—第4章-细菌药敏试验及其耐药表型检测3140.ppt

第第4 4章章 细菌药物敏感细菌药物敏感试验试验(shyn)(shyn)及其耐药表型检及其耐药表型检测测王辉王辉 北京大学医学部北京大学医学部第一页，共八十一页。抗菌药物(yow)敏感试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法(fngf)称为抗菌药物敏感性试验（Antimicrobial Susceptibility Test），简称药敏试验（AST）。第二页，共八十一页。药敏试验(shyn)的意义预测(yc)抗菌治疗的效果；指导抗菌药物的临床应用；发现或提示细菌耐药机制的存在，能帮助临床医生选择合适的药物，避免产生或加重细菌的耐药；监测细菌耐药性，分析耐药菌的变迁，掌握耐药菌感染的流行病学，以控制和预防耐药菌感染的发生和流行。第三页，共八十一页。药敏试验(shyn)MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是1824小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。对倍稀释的优点：操作容易(rngy)敏感株的MIC呈正态分布区分异常(R)与敏感(S)的菌群第四页，共八十一页。药敏试验(shyn)折点的建立 1.MIC的分布的分布2.药代动力学和药效学药代动力学和药效学 定 MIC的折点3.临床疗效和细菌清除率临床疗效和细菌清除率4.抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点统计学的线性回归计算(j sun)错误率：尽可能减少极重要误差(假敏感率)第五页，共八十一页。MIC的分布(fnb)第六页，共八十一页。药代动力学和药效学药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用(zuyng)时间依赖型（TMIC：-内酰胺类，大环内酯类浓度依赖型（AUC/MIC比率：AGS,FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案第七页，共八十一页。MIC与抑菌圈直径(zhjng)的线性关系耐药 中介(zhngji)敏感RISLog2.MICD 1 d2 抑菌圈直径(zhjng)（mm)第八页，共八十一页。抑菌圈直径(zhjng)与MIC的关系第九页，共八十一页。不同(b tn)国家的判定折点可能不同原因：用药剂量(jling)不同，服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株（即特定的耐药群）技术因素：接种、培养基在我国主要遵循临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）制定的抗菌药物选择原则。第十页，共八十一页。敏感性分类(fn li)(CLSI的定义)敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长(shngzhng)MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度第十一页，共八十一页。敏感性分类(fn li)（2）中介(Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位(bwi)有效(尿-FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误第十二页，共八十一页。药敏试验(shyn)的方法学半定量(dngling)纸片扩散法 (抑菌圈直径)MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)自动化仪法抗生素连续梯度法(Etest)流式细胞仪第十三页，共八十一页。将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板(pngbn)上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度，在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的MIC呈负相关关系。纸片扩散(kusn)法（Kirby-Bauer法）第十四页，共八十一页。纸片扩散(kusn)法1.水解酪蛋白（MH）培养基，pH7.27.4，做成琼脂厚度4mm，直径(zhjng)90mm的平板；2.挑取孵育16 24小时已分纯菌落，置于生理盐水管中，振荡混匀后校正浓度至0.5麦氏标准。第十五页，共八十一页。纸片扩散(kusn)法3.用无菌棉拭子蘸取菌液，在试管内壁旋转挤去多余菌液；4.然后在MH琼脂表面均匀涂布接种3次，每次旋转平板60度；5.最后沿平板内缘涂抹1周；6.平板在室温下干燥35min，用无菌镊子(ni zi)或商品化的纸片分配器将含药纸片紧贴于琼脂表面，各纸片中心距离应大于24mm，纸片距平板内缘大于15mm。第十六页，共八十一页。纸片扩散(kusn)法7.35孵育1624小时量取抑菌圈直径；8.根据抑菌环的直径，按照CLSI标准(biozhn)判读，报告敏感、中介、耐药。第十七页，共八十一页。2023/4/2318纸片扩散法影响(yngxing)因素MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量、扩散性平皿厚度温度，预孵育(f y)时间第十八页，共八十一页。2023/4/2319纸片扩散(kusn)法标准化CLSI：美国实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute)每年修订更改包括质控新药(xn yo)的判定标准特殊耐药性的检测第十九页，共八十一页。2023/4/2320CLSI的法规(fgu)规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度(hud)、判定标准、质控；规定常规测试报告的抗生素；不同的药判定标准不同；不同的菌判定标准也不同。第二十页，共八十一页。2023/4/2321常规测试并报告常规测试并报告(bogo)的药物分组的药物分组(1)肠杆菌科 绿脓和非肠杆菌科一 级 氨苄西林 头孢他啶，庆大霉素 头孢唑林，庆大霉素替卡西林，哌拉西林二级 阿米卡星 阿米卡星 氨苄西林/舒巴坦 头孢吡肟，头孢哌酮 阿莫西林/克拉(kl)维酸氨曲南 头孢呋肟，头霉素环丙沙星，亚胺培南 头孢噻肟，头孢曲松 替卡西林/克拉维酸 环丙沙星，亚胺培南 妥布霉素，复方磺胺 替卡西林，哌拉西林 三级 氨曲南，头孢他啶头孢曲松 卡那霉素，奈替米星 氯霉素，奈替米星 妥布霉素 四环素，氯霉素 第二十一页，共八十一页。2023/4/2322常规测试并报告常规测试并报告(bogo)的药物分组的药物分组(2)葡萄球菌肠球菌(qijn)一级 苯唑西林，青霉素 青霉素，氨苄西林二级 红霉素类万古霉素 克林霉素，万古霉素三级 氯霉素庆大霉素第二十二页，共八十一页。2023/4/2323常规测试并报告常规测试并报告(bogo)的药物分组的药物分组(3)流感(li n)嗜血杆菌肺炎链球菌一级 氨苄西林，青霉素青霉素，红霉素 复方磺胺 复方磺胺二级 头孢呋肟，头孢噻肟氧氟沙星，四环素 头孢他啶，氯霉素 万古霉素三级 阿奇霉素，头孢克罗氯霉素，利福平 环丙沙星，亚胺培南利福平，四环素第二十三页，共八十一页。2023/4/2324预报(ybo)用药(一)测试药菌名推测其他(qt)药物的敏感性 苯唑西林葡萄球菌所有-内酰胺类 四环素所有（除葡多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌红霉素G球菌罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素克林霉素所有林可霉素第二十四页，共八十一页。2023/4/2325预报(ybo)用药(二)测试药菌名推测其他药物的敏感性氨苄西林肠球菌青霉素青霉素G葡萄球菌氨苄西林(x ln)，美洛西林 替卡西林头孢噻吩肠杆菌科头孢拉定，头孢氨苄 头孢克罗奈啶酸肠杆菌科所有氟喹诺酮类万古霉素所有替考拉宁第二十五页，共八十一页。以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同倍数(bish)稀释（通常为双倍稀释），经培养后观察其最低抑菌浓度。稀释法中用琼脂培养基者为琼脂稀释法，用肉汤培养基者为肉汤稀释法。药敏试验(shyn)-稀释法第二十六页，共八十一页。常用抗菌药物(yow)容积稀释法步骤浓度（g/mL）来源体积(mL)CAMHB(mL)最终浓度（g/mL）15120储存液195122512步骤1112563512步骤1131284512步骤11764564步骤41132664步骤41316764步骤417888步骤711498步骤7132108步骤7171111步骤10110.5121步骤10130.25131步骤10170.125第二十七页，共八十一页。抗菌药物的稀释抗菌药物的稀释(xsh)和融解和融解第二十八页，共八十一页。2023/4/2329肉汤稀释(xsh)法 4 8 16 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，孵育(f y)35，1620h，判读。第二十九页，共八十一页。2023/4/2330肉汤稀释(xsh)法调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法（2ml,13x100mm）微量肉汤法 （0.1ml,微量板）自动化仪优点(yudin)：准确，可靠，可用于研究。缺点：劳动强度大细菌生长情况不可查第三十页，共八十一页。2023/4/2331琼脂(qingzh)稀释法 浓度(nngd)16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板(pngbn)，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果第三十一页，共八十一页。2023/4/2332琼脂(qingzh)稀释法优点：金标准 精确可靠可同时(tngsh)测定多株菌（40株）细菌生长情况可查缺点：测多个药时劳动强度大制备平皿费时费力第三十二页，共八十一页。E test 法nE试条是一条5mm50mm的无孔试剂载体，一面固定有一系列预先制备的，浓度呈连续指数增长稀释抗菌药物，另一面有读数和判别的刻度(kd)；n抗菌药物的梯度可覆盖有20个MIC对倍稀释浓度的宽度范围；n将E试条放在细菌接种过的琼脂平板上，经孵育过夜，围绕试条明显可见椭圆形抑菌圈，圈的边缘与试条交点的刻度浓度即为抗菌药物抑制细菌的最小抑菌浓度。第三十三页，共八十一页。2023/4/23wanghui-ART34E test 法 细菌(xjn)生长区E test 塑料(slio)条椭圆形细菌生长(shngzhng)抑制区256128 8016判读抑菌浓度（MIC ug/ml)第三十四页，共八十一页。E test 法菌液制备及接种(jizhng)均同纸片扩散法。90mm平板上可放E试验试条1 2条，140mm平板最多可放6条。孵育温度及时间同纸片扩散法。第三十五页，共八十一页。2023/4/2336E test 法优点连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好影响因素少，稳定性高操作简单，省时缺点：昂贵(nggu)用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌，分枝杆菌第三十六页，共八十一页。2023/4/2337评价药物(yow)体外抗菌活性的指标MIC50,MIC90,MIC 均值，MIC 范围，R，I，SMIC50/MIC90：MIC从小到大排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均(pngjn)MIC及MIC范围同时结合R，I，S，(不同药物血浓度不同，安全范围不同)第三十七页，共八十一页。细菌(xjn)耐药机制 细菌耐药机制主要有四种：产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶；抗生素作用的靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶的改变等；细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成(xngchng)和通道蛋白丢失；细菌主动外排系统的过度表达。在上述耐药机制中，第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不具有专一性。第三十八页，共八十一页。-内酰胺酶 内酰胺酶是一类水解青霉素、头孢菌素类抗生素的灭活酶；该酶位于革兰阳性球菌菌体外，革兰阴性杆菌间质中；检测(jin c)方法有微生物培养法、碘淀粉法、头孢硝噻吩纸片法。其中头孢硝噻吩纸片法因为简单、方便、快速，应用于临床检测(jin c)。第三十九页，共八十一页。葡萄球菌(p to qi jn)属 青霉素 方法敏感中介耐药MIC0.12 g/ml-0.25 g/ml纸片扩散法29 mm-28 mmCLSI M100-S20.Table 2C.CLSI M100-S20.Table 2C.第四十页，共八十一页。诱导(yudo)-内酰胺酶的检测如果青霉素的药敏结果出现以下情况，需要做诱导(yudo)-内酰胺酶的检测：MIC 0.12 g/ml Zone diameter 29 mm 第四十一页，共八十一页。诱导(yudo)-内酰胺酶试验苯唑西林苯唑西林(x(x ln)ln)(诱导剂诱导剂)-接种纯菌落于琼脂上接种纯菌落于琼脂上接种纯菌落于琼脂上接种纯菌落于琼脂上 (例如，例如，例如，例如，BAP,MHA)BAP,MHA)；-贴贴贴贴-内酰胺类纸片内酰胺类纸片内酰胺类纸片内酰胺类纸片 (例如例如例如例如,苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林,头孢头孢头孢头孢西丁西丁西丁西丁)；-孵育过夜；孵育过夜；孵育过夜；孵育过夜；-测试测试测试测试(csh)(csh)抑菌圈周围的细菌；抑菌圈周围的细菌；抑菌圈周围的细菌；抑菌圈周围的细菌；-如果如果如果如果-内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性,报告青霉素报告青霉素报告青霉素报告青霉素R R。PosPosNegNeg第四十二页，共八十一页。超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由质粒介导的能水解(shuji)青霉素类、头孢菌素类和单环内酰胺类氨曲南的一类酶；ESBLs不能水解头霉素类和碳青霉烯类药物，能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等内酰胺酶抑制剂所抑制；ESBLs主要见于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等其他肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌。第四十三页，共八十一页。超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）纸片法，出现以下一种情况即可怀疑该菌株产生(chnshng)ESBL（筛选阳性）：头孢泊肟17mm头孢他啶22mm头孢噻肟27mm头孢曲松25mm氨曲南 27mm第四十四页，共八十一页。超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）纸片法（表型确认试验）头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸。任一复方制剂(zhj)的抑菌圈直径与相应单药抑菌圈直径相差5mm时，即可判断该菌产ESBL。第四十五页，共八十一页。超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）稀释(xsh)法，出现以下一种情况即可怀疑该菌株产生ESBL：头孢他啶或头孢噻肟或头孢曲松或氨曲南MIC2g/mL或头孢泊肟MIC8g/mL 第四十六页，共八十一页。超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）稀释法（表型确认试验）头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸。任何一组酶抑制剂复方(ffng)制剂的MIC值比相应单药的MIC降低3个稀释度者即可判定该菌为产ESBL菌株。第四十七页，共八十一页。AmpC酶的特征(tzhng)AmpC酶是在革兰阴性菌中发现的由染色体或质粒介导的水解头孢菌素的型内酰胺酶，可分为诱导酶和非诱导酶。与ESBLs不同的是，AmpC酶对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂克拉维酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林(x ln)和硼酸抑制。第四十八页，共八十一页。AmpC酶的检测(jin c)方法头孢西丁三维试验(shyn)是检测AmpC酶的经典方法；除此之外，还有以硼酸化合物为抑制剂检测肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的AmpC酶、AmpC Disk、头孢西丁琼脂基础法等。第四十九页，共八十一页。碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定义为具有水解(shuji)碳青霉烯类抗生素活性的-内酰胺酶，主要分布于-内酰胺酶A、B、D类中。根据水解机制中作用位点的不同可以将碳青霉烯酶分为两大类：一类称为金属碳青霉烯酶，这类酶以金属锌离子为活性作用位点，可以被EDTA抑制，属于B类-内酰胺酶；另一类以丝氨酸（Ser）为酶的活性作用位点，可以被酶抑制剂克拉维酸和他唑巴坦所抑制，属于A、D类-内酰胺酶。第五十页，共八十一页。碳青霉烯酶A类酶B类酶D类酶染色体编码(bin m)：SME NMC IMI质粒编码(bin m)：KPC GES质粒编码(bin m)OXA-23 OXA-24 OXA-51 OXA-58 OXA-55 OXA-48 OXA-50 OXA-60 OXA-62金属酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制剂抑制可以被EDTA抑制第五十一页，共八十一页。碳青霉烯酶表型检测(jin c)方法-改良改良hodge试验试验ATCC25922，0.5麦氏，1:10稀释涂MH平板平皿中心贴10g 厄他培南或亚胺培南纸片 10l环挑取3 5个菌落从平板中心纸片边缘向平板边缘划线 被测菌株与大肠(dchng)埃希菌ATCC25922 抑菌环交汇处大肠埃希菌生长增强，即产碳青霉烯酶。第五十二页，共八十一页。改良改良hodge试验试验(shyn)的结果判读的结果判读第五十三页，共八十一页。金属酶表型检测(jin c)方法：EDTA协同试验用0.5麦氏单位的待测菌悬液涂布M H 平板。贴IMP(10g)纸片距其1cm 处贴EDTA纸片（0.5mol/L 4l）。35 过夜(guy)培养。亚胺培南抑菌圈在靠近加EDTA纸片侧明显扩大者为产金属酶菌株。亚胺培南EDTA10mm第五十四页，共八十一页。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）携带SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因编码(bin m)修饰的青霉素结合蛋白PBP2a，这种蛋白对甲氧西林和其他的-内酰胺类抗生素亲和力下降，从而导致对这些抗生素的耐药。SCCmec主要由mec复合物和ccr复合物两部分组成。根据不同mec复合物和ccr复合物的组合，可以将SCCmec分成不同的型别，目前已发现8种SCCmec型。耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌第五十五页，共八十一页。SCCmec基因(jyn)盒第五十六页，共八十一页。耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌的检测MRSA的检测方法有头孢西丁纸片扩散法、苯唑西林琼脂稀释法、乳胶凝胶试验检测PBP2a、mecA基因测定及MRSA显色培养基。头孢西丁纸片法、苯唑西林琼脂稀释法是目前检测耐甲氧西林葡萄球菌最常用筛选方法。对于金黄色葡萄球菌，MRSA的检测可以(ky)使用苯唑西林纸片，但对于凝固酶阴性葡萄球菌则不能使用苯唑西林纸片。第五十七页，共八十一页。甲氧西林(x ln)耐药的葡萄球菌（MRS）MRS检测药物纸片法稀释法金黄色葡萄球菌1g 苯唑西林路邓葡萄球菌1g 苯唑西林金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌30g 头孢西丁除路邓以外的凝固酶阴性葡萄球菌1g 苯唑西林30g 头孢西丁第五十八页，共八十一页。凝固(nngg)酶阴性葡萄球菌中苯唑西林MIC结果的报告策略*苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 MIC(MIC(g/ml)g/ml)进行进行进行进行 mecmecA A 或或或或 PBP2a PBP2a 或或或或头孢西丁纸片扩散头孢西丁纸片扩散头孢西丁纸片扩散头孢西丁纸片扩散 0.250.25 4.04.00.5-2.00.5-2.0报告苯唑西林敏感报告苯唑西林敏感报告苯唑西林敏感报告苯唑西林敏感报告苯唑西林耐药报告苯唑西林耐药报告苯唑西林耐药报告苯唑西林耐药阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性报告苯唑西林报告苯唑西林(x ln)(x ln)敏感敏感报告报告(bogo)(bogo)苯唑西林耐药苯唑西林耐药*检测无菌部位感染的检测无菌部位感染的 非表皮葡萄球菌菌株非表皮葡萄球菌菌株第五十九页，共八十一页。克林霉素诱导(yudo)耐药试验 第六十页，共八十一页。克林霉素诱导(yudo)耐药葡萄球菌红霉素*耐药的金葡菌或凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌可对克林霉素结构性或诱导性耐药或仅对红霉素耐药。*或其他大环内酯类第六十一页，共八十一页。机制机制机制机制耐药基因耐药基因耐药基因耐药基因红霉素红霉素红霉素红霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素核糖体修饰核糖体修饰核糖体修饰核糖体修饰-药物不能结合药物不能结合药物不能结合药物不能结合于靶位于靶位于靶位于靶位ermermR RS*S*R RR R结构性结构性结构性结构性泵泵泵泵-药物被泵出药物被泵出药物被泵出药物被泵出msrmsrA AR RS Sermerm=erythromycin ribosome methylase=erythromycin ribosome methylasemsrAmsrA=macrolide streptogramin resistance=macrolide streptogramin resistance*需要需要(xyo)(xyo)诱导来显示耐药性诱导来显示耐药性 红霉素/克林霉素耐药葡萄球菌(p to qi jn)耐药机制第六十二页，共八十一页。诱导性克林霉素耐药（诱导性克林霉素耐药（erm介导）介导）葡萄球菌(p to qi jn)-“D试验”患者不会对克林霉素有反应(fnyng)-报告克林霉素耐药无克林霉素诱导无克林霉素诱导(yudo)（msrA介导）介导）真的克林霉素敏感真的克林霉素敏感-报告克林霉素敏感报告克林霉素敏感“D”阳性阳性阴性阴性15 15 26 mm 26 mm第六十三页，共八十一页。葡萄球菌(p to qi jn)诱导性克林霉素耐药的MIC检测方法4.04.0 g/ml g/ml 红霉素红霉素 0.50.5 g/ml g/ml 克林霉素克林霉素No growthNo growth=无诱导性克林霉素耐药无诱导性克林霉素耐药生长生长(shngzhng)(shngzhng)=诱导性克林霉素耐诱导性克林霉素耐药药第六十四页，共八十一页。对于红霉素耐药，克林霉素敏感的葡萄球菌(p to qi jn)，需检测诱导性克林霉素耐药注意试验适用于金葡菌和凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐药株)；对于CoNS，该试验不必常规开展因为克林霉素很少用于治疗凝固酶阴性葡萄球菌；大多数医院相关MRSA是克林霉素耐药的；大多数社区相关MRSA是克林霉素敏感的(msrA 基因型)；克林霉素可以口服给药。第六十五页，共八十一页。万古霉素中介(zhngji)耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）耐药是由于：耐药是由于：耐药是由于：耐药是由于：增厚的细胞壁增厚的细胞壁增厚的细胞壁增厚的细胞壁检测检测检测检测困难；表型不稳定困难；表型不稳定困难；表型不稳定困难；表型不稳定菌落形态菌落形态菌落形态菌落形态不典型金葡菌不典型金葡菌不典型金葡菌不典型金葡菌万古霉素敏感万古霉素敏感(mngn)(mngn)万古霉素中介万古霉素中介(zhngji)(zhngji)细胞壁细胞壁第六十六页，共八十一页。MRSA(not VISA)VISA血琼脂上48小时(xiosh)生长第六十七页，共八十一页。当有以下当有以下(yxi)一个或多个情况时菌株可疑为一个或多个情况时菌株可疑为VISA-內酰胺类药物的內酰胺类药物的MIC降低降低达托霉素达托霉素MIC升高升高菌落形态不典型（一些为微小菌落）菌落形态不典型（一些为微小菌落）肉汤中生长迟缓（如血培养肉汤中生长迟缓（如血培养(piyng)）凝固酶反应微弱凝固酶反应微弱/延迟延迟经过几次次代经过几次次代培养后：培养后：菌落回复为典型形态菌落回复为典型形态万古霉素万古霉素MIC降低并且菌株变为万古霉素敏感降低并且菌株变为万古霉素敏感第六十八页，共八十一页。万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(p to qi jn)（VRSA）耐药是由于耐药是由于耐药是由于耐药是由于 从万古霉素耐药肠球菌（从万古霉素耐药肠球菌（从万古霉素耐药肠球菌（从万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）中获得）中获得）中获得）中获得vanAvanA基因基因基因基因 美国报道例数美国报道例数美国报道例数美国报道例数 9 9个患者个患者个患者个患者检测检测检测检测 大多数标准方法均可检测大多数标准方法均可检测大多数标准方法均可检测大多数标准方法均可检测菌落形态菌落形态菌落形态菌落形态 典型金葡菌典型金葡菌典型金葡菌典型金葡菌第六十九页，共八十一页。vanA从VRE转至金葡菌vanvanA第七十页，共八十一页。纸片扩散纸片扩散(kusn)法折点法折点葡萄球菌葡萄球菌-万古霉素万古霉素CLSI CLSI 文件文件文件文件SusceptibleSusceptible敏感敏感敏感敏感IntermediateIntermediate中介中介中介中介ResistantResistant耐药耐药耐药耐药M100-S18 2008M100-S18 2008 1515-New!New!新新新新M100-S19 2009*M100-S19 2009*-CLSI M100-S19.Table 2C.CLSI M100-S19.Table 2C.对于金黄色葡萄球菌对于金黄色葡萄球菌*假如抑菌圈假如抑菌圈7 mm7 mm，用用MICMIC法检测万古霉素法检测万古霉素（若有需要（若有需要(xyo)(xyo)）万古霉素纸片扩散法仅在检测携带万古霉素纸片扩散法仅在检测携带万古霉素纸片扩散法仅在检测携带万古霉素纸片扩散法仅在检测携带van-Avan-A金葡菌（金葡菌（金葡菌（金葡菌（VRSAVRSA）时可信；需确证没有抑菌）时可信；需确证没有抑菌）时可信；需确证没有抑菌）时可信；需确证没有抑菌圈圈圈圈 (6 mm)(6 mm)纸片扩散法不能鉴别纸片扩散法不能鉴别纸片扩散法不能鉴别纸片扩散法不能鉴别VSSAVSSA和和和和VISAVISA 纸片扩散法不能检测凝固酶阴性葡萄球菌纸片扩散法不能检测凝固酶阴性葡萄球菌纸片扩散法不能检测凝固酶阴性葡萄球菌纸片扩散法不能检测凝固酶阴性葡萄球菌第七十一页，共八十一页。肠球菌肠球菌高水平氨基高水平氨基(nj)糖苷类耐药筛查糖苷类耐药筛查纸片扩散(kusn)法120 g 庆大霉素;300 g 链霉素 10 mm=无高水平氨基糖苷类耐药MIC筛查庆大霉素:500 g/ml 链霉素:1000 g/ml(肉汤)2000 g/ml(琼脂)第七十二页，共八十一页。肠球菌氨基糖苷(tnggn)类修饰酶 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星/丁胺卡那6-AAD +-3APH -+2”APH/6AAC -+6AAC*-+*在所有屎肠球菌(qijn)中均发现+=+=酶可以酶可以(ky)(ky)修饰药物；药物无协同性修饰药物；药物无协同性-=-=酶不能修饰药物；药物有协同性酶不能修饰药物；药物有协同性第七十三页，共八十一页。万古霉素耐药肠球菌(qijn)（VRE）表型VRE屎肠球菌中居多屎肠球菌中居多vanA-高水平耐药高水平耐药(MIC 256 g/ml)vanB-中等水平耐药中等水平耐药(MIC 16-256 g/ml)低水平万古霉素耐药低水平万古霉素耐药vanC-(MIC 2-16 g/ml)vanC天然存在于鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌天然存在于鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌菌株不引起院内爆发，菌株不引起院内爆发，vanC基因不易于传播基因不易于传播(chunb)纸片扩散法实验可能检测不出纸片扩散法实验可能检测不出第七十四页，共八十一页。VRE 菌种 基因型 动力 MGP*有意义(yy)否?粪肠球菌 vanA or vanB -是 屎肠球 vanA or vanB -是 *铅黄肠球菌 vanC +否 鹑鸡肠球菌 vanC +否*甲基化甲基化-a-D-a-D-葡糖苷酸化葡糖苷酸化*黄色黄色(hungs)(hungs)色素色素第七十五页，共八十一页。快速快速MGPMGP实验实验(shyn)(shyn)，孵育，孵育3-3-5 5小时；甲基化小时；甲基化-a-D-a-D-葡糖苷葡糖苷酸化黄色酸化黄色阳性阳性(yngx(yngxng)ng)阴性阴性(ynxn(ynxng)g)铅黄肠球菌的黄色色素铅黄肠球菌的黄色色素VRE第七十六页，共八十一页。肺炎(fiyn)链球菌 新的青霉素折点(g/ml)敏感敏感敏感敏感中介中介中介中介耐药耐药耐药耐药青霉素注射青霉素注射青霉素注射青霉素注射 (非脑膜炎非脑膜炎非脑膜炎非脑膜炎)2 24 4 8 8青霉素注射青霉素注射青霉素注射青霉素注射 (脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎)0.060.06-0.10.12 2青霉素青霉素青霉素青霉素 (口服青霉素口服青霉素口服青霉素口服青霉素 V)V)0.060.060.12-10.12-1 2 2CLSI M100-S19.Table 2G.CLSI M100-S19.Table 2G.第七十七页，共八十一页。肺炎链球菌肺炎链球菌纸片扩散纸片扩散(kusn)(kusn)法法-使用苯唑西林纸片作为青霉素敏感性的替代纸片使用苯唑西林纸片作为青霉素敏感性的替代纸片纸片药物纸片药物含量含量抑菌圈抑菌圈(mm)MIC(g/ml)等效的等效的MICRISRS青霉素青霉素 1 g 苯唑苯唑西林西林-20-0.06CLSI M100-S19.Table 2G.CLSI M100-S19.Table 2G.第七十八页，共八十一页。肺炎链球菌肺炎链球菌苯唑西林苯唑西林(x ln)(x ln)纸片法用于测定青霉素的敏感性纸片法用于测定青霉素的敏感性20 mm-报告“敏感”：青霉素头孢噻肟/头孢曲松 其他(qt)-内酰胺类19 mm-进行MIC实验：青霉素苯唑西林纸片敏感或20 mm 对应脑膜炎或口服青霉素的敏感折点(MIC 0.06 g/ml)CLSI M100-S19.Table 2G.CLSI M100-S19.Table 2G.第七十九页，共八十一页。肺炎链球菌青霉素Etest MIC结果(ji gu)判读青霉素MIC的Etest测定(cdng)(cdng)肺炎链球菌 MIC=3 g/ml 第八十页，共八十一页。内容(nirng)总结第4章 细菌药物敏感试验及其耐药表型检测。计算错误率：尽可能减少极重要误差(假敏感率)。时间依赖型（TMIC：-内酰胺类，大环内酯类。用无菌棉拭子蘸取菌液，在试管内壁旋转挤去多余菌液。该酶位于革兰阳性(yngxng)球菌菌体外，革兰阴性杆菌间质中。平皿中心贴10g 厄他培南或亚胺培南纸片。被测菌株与大肠埃希菌ATCC25922 抑菌环交汇处大肠埃希菌生长增强，即产碳青霉烯酶。菌落形态不典型（一些为微小菌落）第八十一页，共八十一页。