医学专题—第55章泌尿系统梗阻3814.ppt

第五十五章泌尿系梗阻(gngz)(gngz)长医附一外科(wik)何勇预2课时第一页，共七十三页。输尿管膀胱开口输尿管膀胱开口(ki ku)以以上上膀胱及其以下膀胱及其以下上尿路梗阻(gngz)下尿路梗阻第二页，共七十三页。泌尿系统(mnioxtn)(mnioxtn)梗阻泌尿系梗阻也称尿路梗阻(obstructionofurinarytract)，泌尿系本身本身(bnshn)及周围周围许多疾病都可引起。上尿路梗阻肾积水；下尿路梗阻尿潴留，双侧双侧肾积水第三页，共七十三页。病因(bngyn)(bngyn)先天性畸形结石，肿瘤(zhngli)，结核，炎症，损伤，异物，放射性治疗尿液反流，妊娠。第四页，共七十三页。病因(bngyn)(bngyn)分类机械性梗阻(gngz)动力性梗阻(gngz)(神经源性膀胱)上尿路梗阻下尿路梗阻急性慢性完全性不完全性先天性后天性医源性第五页，共七十三页。控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经(zhuwishnjng)受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱第六页，共七十三页。病因与年龄的关系儿童：先天性疾病如最常见最常见肾盂肾盂(shny)输尿管输尿管连接处连接处先天性病变先天性病变 狭窄，异位血管，纤维狭窄，异位血管，纤维束束 青壮年：结石结石、损伤、炎症狭窄损伤、炎症狭窄多见老年男性：前列腺增生前列腺增生多见第七页，共七十三页。肾：最常见最常见肾盂输尿管肾盂输尿管连接处连接处先先天性病变天性病变(bngbin)狭窄，异位血管，狭窄，异位血管，纤维束纤维束 尿道尿道尿道尿道(niodo)(niodo)输尿管：结石结石(jish)最常见膀胱良性前列腺增生良性前列腺增生尿道狭窄尿道狭窄；病病因因与与部部位位关关系系第八页，共七十三页。第九页，共七十三页。病理(bngl)(bngl)生理基本病理基本病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)改变是梗阻以上的尿路扩张积改变是梗阻以上的尿路扩张积水水代偿期代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力管壁肌增厚，增加收缩力失代偿期失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退管壁变薄、肌萎缩和张力减退第十页，共七十三页。上尿路梗阻病理(bngl)(bngl)生理上尿路梗阻上尿路梗阻肾积水肾积水，肾小球滤过减少肾小球滤过减少 肾盂积水内压肾盂积水内压 肾小球滤过减少，肾小球滤过减少，肾内血循环保持正常肾内血循环保持正常旁路开通旁路开通(kitng)(kitng)(kitng)(kitng)肾小球泌尿功能得以维持肾小球泌尿功能得以维持 静脉、淋巴、肾小管，肾窦静脉、淋巴、肾小管，肾窦 。第十一页，共七十三页。上尿路梗阻(gngz)(gngz)病理生理肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)(l u)(l u)得以保持得以保持 肾盂内压下降，肾盂内压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质尿不进入输尿管，而是进入肾实质 内，保护肾组织的作用内，保护肾组织的作用肾实质的萎缩肾实质的萎缩 肾小管压力逐渐升高，压迫肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大第十二页，共七十三页。第十三页，共七十三页。上尿路梗阻病理(bngl)(bngl)生理慢性梗阻慢性梗阻肾皮质变薄，无功肾巨大水囊（达1000ml以上，儿童24小时尿量）急性梗阻积水不明显(mngxin)，肾皮质很快萎缩，功能丧失第十四页，共七十三页。下尿路梗阻病理(bngl)(bngl)生理下尿路梗阻下尿路梗阻排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁进一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉变薄容量增大(znd)尿液返流，肾积水，肾功能损害第十五页，共七十三页。梗阻(gngz)常见并发症感染，结石第十六页，共七十三页。梗阻(gngz)感染(gnrn)结石(jish)第十七页，共七十三页。肾积水诊断(zhndun)(zhndun)首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害肾功能损害(snhi)(snhi)(snhi)(snhi)的情况。的情况。第十八页，共七十三页。影像学检查(jinch)(jinch)B B超、首选超、首选。鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变现压迫泌尿系统的病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)。CT CT、清楚显示肾积水，肾实质萎缩。清楚显示肾积水，肾实质萎缩。第十九页，共七十三页。尿路造影尿路造影(zoyng)(zoyng)（X线检查）线检查）静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）早期，肾盏杯口消）早期，肾盏杯口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间延长、变淡。延长、变淡。腹部平片（腹部平片（KUBKUB）可见结石影可见结石影及肾轮廓。及肾轮廓。逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影 双侧不能同时双侧不能同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)进行进行肾穿刺造影肾穿刺造影第二十页，共七十三页。第二十一页，共七十三页。MRIMRI检查检查 MRIMRI水成像水成像可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)代替逆行肾代替逆行肾盂造影、肾穿刺造影。盂造影、肾穿刺造影。放射性核素肾扫描和肾图放射性核素肾扫描和肾图 尤其是利尿肾尤其是利尿肾图。图。第二十二页，共七十三页。治疗(zhlio)(zhlio)1 1.病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)治疗治疗 2 2.肾造瘘术或放双肾造瘘术或放双J J管管 3 3.肾切除术肾切除术第二十三页，共七十三页。1病因治疗：尽量(jnling)去除病因，缓解肾功2肾造瘘：情况危急或积水原因不能去除时，应先引流，控制感染，缓解肾功，如无法除去原因则行永久造瘘3.肾切除：（1）对侧肾功好（2）积水重，肾实质少（3）感染、脓肾第二十四页，共七十三页。第二十五页，共七十三页。良性(linxn)(linxn)前列腺增生（BPH）（benignprostatichyperplasia)benignprostatichyperplasia)病理学表现为细胞增生细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍(zhngi)原因中最为常见的一种良性疾病第二十六页，共七十三页。第二十七页，共七十三页。病因(bngyn)(bngyn)病因很多，目前(mqin)还不完全清楚。一致公认老龄老龄和有功能的睾丸功能的睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。睾酮双氢睾酮双氢睾酮第二十八页，共七十三页。病理(bngl)(bngl)外周带外周带 70%中央(zhngyng)带25%移行移行(y xn)带带 5%主要发生于移行带第二十九页，共七十三页。第三十页，共七十三页。第三十一页，共七十三页。病理(bngl)病理(bngl)病理(bngl)第三十二页，共七十三页。排尿(pinio)(pinio)困难因素1、前列腺增生机械性因素2、前列腺内及膀胱颈部(jnb)平滑肌内，有丰富肾上腺素能受体。动力性因素第三十三页，共七十三页。膀胱(pnggung)(pnggung)损害开始：逼尿肌肥大增厚，收缩(shusu)力增强进展：膀胱出现小室小梁假性憩室逼尿肌不稳定尿频、尿急、急迫性尿失禁最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱膀胱不能排空，残尿增多慢性尿潴留，充盈性尿失禁尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。第三十四页，共七十三页。急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常(tngchng)继发于膀胱的严重感染。第三十五页，共七十三页。临床表现多在50岁以后出现症状。症状与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、发展速度、合并(hbng)感染等，症状时轻时重。第三十六页，共七十三页。临床表现第三十七页，共七十三页。临床表现早期最常见症状：尿频尿频，夜间更明显前列腺充血残余尿增多逼尿肌不稳定最重要症状：排尿困难排尿困难排尿迟缓、时间延长、尿线细而无力(wl)、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。第三十八页，共七十三页。临床表现慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫(jp)性尿失禁）急性尿潴留任何阶段。（气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿）尿频、尿急、尿痛合并感染及结石无痛性肉眼血尿与泌尿系肿瘤区别肾积水肾功能不全症状，腹股沟疝内痔脱肛第三十九页，共七十三页。充溢性尿失禁发病的主要原因是膀胱颈部的梗阻性病变，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道结石、尿道陕窄、尿道的恶性病变等，就像江河下游淤滞而引起上游(shngyu)泛滥一样，这种疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于过分充溢又不能排净，最终遂呈不自主的点滴状溢出状态。第四十页，共七十三页。诊断(zhndun)第四十一页，共七十三页。尿流率检查15ml/s排尿不畅150ml第四十二页，共七十三页。诊断(zhndun)(zhndun)放射性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能有血尿：做IVP检查和膀胱(pnggung)镜，除外肿瘤第四十三页，共七十三页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺3.尿道狭窄(xizhi)：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统症状及体征，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断第四十四页，共七十三页。治疗(zhlio)(zhlio)观察等待(dngdi)药物治疗手术治疗其他治疗第四十五页，共七十三页。1.药物(yow)(yow)治疗1受体阻滞剂受体阻滞剂常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪多沙唑嗪、坦索罗辛5还原酶抑制剂（抑止(yzh)双氢睾酮生成）保列治植物药第四十六页，共七十三页。手术(shush)(shush)治疗1、梗阻严重尿流率小于10ml/s2、残余尿多大于50ml3、既往(jwn)出现过急性尿潴留4、症状明显而药物治疗效果不好5、合并感染，肾积水、肾功能不全6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛7、反复肉眼血尿第四十七页，共七十三页。手术治疗(zhlio)(zhlio)方式开放手术耻骨(chg)上经膀胱(耻骨(chg)后)前列腺摘除术腔道手术经尿道前列腺切除术（TURP）第四十八页，共七十三页。第四十九页，共七十三页。其他(qt)(qt)治疗激光治疗、经尿道球囊高压扩张(kuzhng)术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗、体外高强度聚焦超生第五十页，共七十三页。尿潴留（Acute Retention of Urine）膀胱内充满尿液而不能排出膀胱内充满尿液而不能排出(pi ch)(pi ch)(pi ch)(pi ch)，急性急性慢性慢性第五十一页，共七十三页。病因(bngyn)(bngyn)机械性梗阻机械性梗阻 膀胱颈部和尿道的任何梗阻膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。动力学梗阻动力学梗阻 系排尿功能障碍所引起，例系排尿功能障碍所引起，例如如(lr)(lr)(lr)(lr)麻醉、手术后尿潴留麻醉、手术后尿潴留;各种松弛平滑肌各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。的药物、低血钾等。第五十二页，共七十三页。体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀(pngzhng)的膀胱，用手按有明显的尿意。B超检查可以明确诊断注意：应与无尿鉴别。后者是指肾衰或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。第五十三页，共七十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则解除病因解除病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)，恢复排尿，恢复排尿。病因不明或梗阻一时难以解除，只病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。能先作尿液引流，以后再作处理。第五十四页，共七十三页。具体方法具体方法 1.1.最常用的方法是导尿最常用的方法是导尿(do nio)(do nio)(do nio)(do nio)。2.2.耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。3.3.膀胱造瘘术。膀胱造瘘术。第五十五页，共七十三页。第五十六页，共七十三页。1.男，9岁，因腰腹疼痛就诊，排尿可，有恶心、呕吐，经当地医院检查诊断为先天性肾盂输尿管交界处狭窄，右肾积水。查体：右腰腹肿块，有波动感，无压痛。尿常规化验正常。肾图示右肾呈梗阻曲线，功能中度受损，左肾正常。根据临床表现及检查应采取何种治疗措施A肾部分切除B肾切除C肾造瘘D肾盂输尿管成形(chnxn)E无需治疗第五十七页，共七十三页。2.女性，36岁，反复右腰痛伴镜下血尿(xunio)2年。KUB及1VP示右肾多发结石，左输尿管上段结石，直径12cm，双肾积水，双肾功能良好。首先考虑作哪种治疗A左输尿管体外碎石术B右肾盂切开取石术C右肾实质切开取石术D右肾造瘘术E左输尿管切开取石术第五十八页，共七十三页。3.关于双侧肾积水，一侧积水严重，一侧较轻的治疗(zhlio)，下列哪项正确A可先治疗严重的一侧B先治疗较轻的一侧C双侧积水同时手术治疗D不需手术治疗，定期观察E口服中药治疗第五十九页，共七十三页。4.急性尿潴留最常用的有效治疗方法A膀胱(pnggung)造瘘B留置导尿C膀胱穿刺D前列腺切除术E尿道扩张术第六十页，共七十三页。5.前列腺增生膀胱(pnggung)过度充盈至尿失禁为A压力性B神经性C充溢性D松弛性E痉挛性第六十一页，共七十三页。6.男性，58岁，排尿费力近半年多，且症状逐渐加重，近1个月出现腰骶部疼痛。为明确诊断首选检查A膀胱镜检及活组织检查B尿常规检查C尿液检查癌细胞D肛门(gngmn)指诊及穿刺活组织检查E脊柱、骨盆CT检查第六十二页，共七十三页。7.前列腺增生最早病变部位主要是A围绕前列腺尿道周围(zhuwi)的腺体增生B前列腺腺体增生C精阜增生D膀胱颈肌肉增生E前列腺尿道黏膜增生第六十三页，共七十三页。8.残余尿量最好的测量方法是A静脉肾盂造影(zoyng)B导尿C酚红实验DB超E膀胱镜第六十四页，共七十三页。9.前列腺新的分区(fnq)方法将前列腺分为A中叶及两侧叶B前、中、后叶及两侧叶C中央区、外周区和移行区D中央区和外周区E腺体区和平滑肌区第六十五页，共七十三页。10在尿流率测定(cdng)的各项参数中，下列哪项最有意义A最大尿流率B平均尿流率C排尿时间D尿流时间E尿量第六十六页，共七十三页。11.急性尿潴留最常见的原因是A下尿路梗阻B神经源性膀胱性C药物性因素D精神性因素E以上(yshng)都不是第六十七页，共七十三页。12.女性50岁，因子宫颈癌行全子宫切除，术后当日无尿。术中出血不多，术前肾功能正常。因此诊断最大的可能为A肾功能衰竭B术中误扎双侧输尿管C盆腔肿瘤(zhngli)侵犯双侧输尿管D一过性无尿E以上都不是第六十八页，共七十三页。13-14男性患者，62岁，主因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。查下腹部扪及囊性包块，直肠(zhchng)指诊前列腺大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。血PSA22ngml，BUN145mmolL(1.7-8.3)，Cr267molL(44-133)。第六十九页，共七十三页。13可能的诊断是A前列腺癌B良性前列腺增生症C前列腺肉瘤D前列腺炎(qinlixinyn)E以上都不是第七十页，共七十三页。14首先采取何种治疗措施A前列腺癌根治术BTURPC抗炎治疗D置尿管或行耻骨上膀胱(pnggung)造瘘术E双侧睾丸切除第七十一页，共七十三页。谢谢！第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结第五十五章泌尿系梗阻。1病因治疗：尽量去除病因，缓解肾功。一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫性尿失禁）。3.尿道狭窄(xizhi)：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄(xizhi)。体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀的膀胱，用手按有明显的尿意。C中央区、外周区和移行区。E腺体区和平滑肌区。E双侧睾丸切除第七十三页，共七十三页。