医学专题一呼吸机的使用与监护(李焕章).ppt

呼吸机的使用呼吸机的使用(shyng)与监护与监护第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 呼吸呼吸(hx)(hx)内科内科 李焕章李焕章第一页，共六十八页。机械通气（机械通气（Mechinical Ventilation）是是指指用用机机械械的的装装置置，辅辅助助或或完完全全(wnqun)(wnqun)代替代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。）。第二页，共六十八页。机械通气机械通气仅能较好解决机体的仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，能，具有一定的局限性。因此要求应具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机机的的性性能能(xngnng)，才才能能使使机机械械通通气气成成为为临床临床的一种有效治疗手段。的一种有效治疗手段。第三页，共六十八页。一一.呼吸机的工作呼吸机的工作(gngzu)(gngzu)(gngzu)(gngzu)原理及分类原理及分类l l（一）（一）（一）（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机的基本结构及其工作原理。l l 呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：l 呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力压缩气体、电力l 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸(hx)(hx)l 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控l 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱l 动呼吸机运转。动呼吸机运转。第四页，共六十八页。具有灵敏而准确、可变的通气具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制具有可调节吸、呼转换和控制(kngzh)(kngzh)呼吸频率、气体流速的装置。呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。灵敏度调控装置。第五页，共六十八页。（二）（二）（二）（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气呼吸机由吸气(x q)转换为呼气称为转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：机切换方式有下列四种：第六页，共六十八页。压力压力(yl)(yl)切换（切换（Pressure CyclingPressure Cycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。的不同而变化，故不够恒定。第七页，共六十八页。2 2容量切换（容量切换（Volume CyclingVolume Cycling）：）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其其通通气气容容量量十十分分恒恒定定(hngdng)(hngdng)，但但气气道道内内压力压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。升高。第八页，共六十八页。3时间切换（时间切换（Time CyclingTime Cycling）：）：呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气气道道阻阻力力(zl)(zl)发发生生变变化化时时，其其通通气气量量、气气 道内压力及气流速度也随之改变，临道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。床应用时较难调节。第九页，共六十八页。流速切换（流速切换（Flow CyclingFlow Cycling）：）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人人员员(rnyun)(rnyun)设设定定，当当吸吸气气流流速速达达到到预预定定值值时，时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。识和临床经验，才能自如地加以应用。第十页，共六十八页。目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用供选择。从临床应用(yngyng)要求的角度来要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用可基本满足临床的应用(yngyng)。第十一页，共六十八页。l 二二.机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响l 及其使用及其使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)的适应证、禁忌的适应证、禁忌证证第十二页，共六十八页。（一）机械通气对生理的影响：（一）机械通气对生理的影响：机机械械通通气气为为正正压压通通气气，吸吸气气(x(x q)q)是是正压把气体经气道送入肺内，因此正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。生理状态。由于上述原因机械通气对由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：人体带来的影响有：第十三页，共六十八页。1 1气道与肺泡扩张，肺容积增加，气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺肺血血量量相相对对减减少少。这这种种影影响响(yngxing)(yngxing)在在吸吸气时气时间延长，间延长，PEEPPEEP时更为明显，实验证明时更为明显，实验证明，当，当PEEPPEEP为为0.450.45kPa(5cmHkPa(5cmH2 2O)O)时，肺时，肺残气量（残气量（FRCFRC）可增加可增加500-600500-600mlml。第十四页，共六十八页。肺泡内压及胸腔内压升高，使回肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。心血量减少，心输出量下降。其影响其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低水平的高低(god)有关，以上是机械通气对有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。循环影响的主要因素。第十五页，共六十八页。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiOFiO2 2)21%(0.21)21%(0.21)时，时，可使机体的化学感受可使机体的化学感受 器器对对低低O O2 2刺刺激激(cj)(cj)减减少少；因因潮潮气气量量大大于于生生理理 状态状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。从而抑制自主呼吸。如调节不当即产如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。生负面影响，发生呼吸抑制。第十六页，共六十八页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)时，因吸气为正压，时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P P（A-aA-a）O O2 2 增大增大.有助氧的弥散及气有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。肺水，有防治肺水肿作用。第十七页，共六十八页。（二）（二）机械通气的的适应证：机械通气的的适应证：目前尚无临床使用机械通气适应证目前尚无临床使用机械通气适应证 的的公公认认标标准准。随随着着(su zhe)应应用用目目的的的的不不同同而而 异。下列指标，可做为临床应用机械异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。通气时参考。第十八页，共六十八页。1 1呼吸频率：呼吸频率：35/35/minmin；10/min10/min 潮气量：潮气量：5-66.67kPa(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时，P P（A-aA-a）O O2 2 4040kPa(300mmHg)kPa(300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)第十九页，共六十八页。吸气最大压力吸气最大压力(yl)(yl)2.00 60%60%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr)15%Qs/Qr)15%（正常值正常值5%6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进不一定需要进行机械通气。行机械通气。慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧 后后PaOPaO2 2 6.67kPa6.67kPa(50(50mmHg)mmHg)、PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 2持续上持续上升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。用机械通气。PaOPaO2 2受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况(如贫血如贫血)的的影响影响(yngxing)(yngxing)，应参考病人意认状况而定。，应参考病人意认状况而定。第二十一页，共六十八页。神经肌肉疾病神经肌肉疾病(如格林巴利综合征如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用降低程度为选择使用(shyng)(shyng)的依据。的依据。心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当FiOFiO2 2 0.6 0.6而而 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)时也可考虑使用时也可考虑使用机械通气。机械通气。第二十二页，共六十八页。ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO2 2 明显明显下降或伴有下降或伴有PaCOPaCO2 2增高及酸碱失衡，增高及酸碱失衡，如如FiOFiO2 2为为0.60.6时时 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)、PH7.3PH6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg)常常为机械通气为机械通气(tng q)(tng q)使用的指征。使用的指征。第二十三页，共六十八页。（三）（三）机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证：机械通气在临床应用时，下列机械通气在临床应用时，下列 情况情况(qngkung)(qngkung)可认为属相对禁忌证：可认为属相对禁忌证：严重肺气肿，有肺大疱或气严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者道梗阻者.第二十四页，共六十八页。失血性休克血容量严重不足未失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前补充血容量之前(zhqin)(zhqin).急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者.DIC DIC 有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸道积血时道积血时.第二十五页，共六十八页。三三.临临床床使使用用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)方方法法及及调调控控 （一）（一）（一）（一）机械机械(jxi)(jxi)通气的类别及模式通气的类别及模式类别类别类别类别:按通气目的按通气目的按通气目的按通气目的有有自自发发呼呼吸吸(hx)(hx)给给予予通通气气支支持持者者，称称辅辅助助通通气气（Asistant Asistant Ventilation,Ventilation,AVAV）.呼呼吸吸停停止止或或呼呼吸吸微微弱弱，用用呼呼吸吸机机控控制制病病人人呼呼吸吸时时，称称控控制制通气通气(Control Ventilation,CVControl Ventilation,CV）。）。第二十六页，共六十八页。通气模式通气模式:机械通气时各种通气参数(cnsh)的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。如压力支持通气、容量支持 通气等。第二十七页，共六十八页。临床常用通气模式：临床常用通气模式：间隙正压通气（间隙正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation,IPPV）：）：呼呼吸吸机机按按预预先先(yxin)(yxin)设设定定的的通通气气压压力力，向向 病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为为IPPVIPPV。第二十八页，共六十八页。持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)气道正压气道正压(Continuous Positive Continuous Positive Airway Pressure Ventitation,CPAP Airway Pressure Ventitation,CPAP)和呼气末正压和呼气末正压(Positive-End-expirat-Positive-End-expirat-ory Pressure,PEEP ory Pressure,PEEP):):第二十九页，共六十八页。l 气道持续气道持续(chx)(chx)正压正压(CPAP)CPAP)是吸气和呼气时是吸气和呼气时l气道均为正压，气道均为正压，但但吸气气道压高于呼气吸气气道压高于呼气l。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称CPAPCPAP；在控制呼在控制呼l吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压(PEEP(PEEP)。l CPAPCPAP和和PEEPPEEP有利于萎陷肺泡扩张，可有利于萎陷肺泡扩张，可l改善改善V/QV/Q比值，提高氧合功能，防止肺水比值，提高氧合功能，防止肺水l渗出，但对循环影响较明显。渗出，但对循环影响较明显。第三十页，共六十八页。压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)(Pressure Support Ventilation,Pressure Support Ventilation,PSV PSV)容量支持通气容量支持通气容量支持通气容量支持通气(Volume Support Ventilation,Volume Support Ventilation,VSV VSV）：）：为辅助通气模式。为辅助通气模式。呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力予通气压力 或潮气量的支持。或潮气量的支持。以保证足够通气以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。呼吸功能的恢复。第三十一页，共六十八页。间隙强制间隙强制(指令指令)通气通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)(IntermittentIntermittent mandatory Ventilation,IMV)mandatory Ventilation,IMV)和同步间和同步间 隙强制通气隙强制通气(Syneronized IMV,SIMVSyneronized IMV,SIMV）是在设定的通气模式基础上，是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸助通气，可以用来锻炼呼吸(hx)(hx)肌，刺激呼吸肌，刺激呼吸(hx)(hx)中中枢为撤离呼吸机做准备。枢为撤离呼吸机做准备。第三十二页，共六十八页。反比通气（反比通气（Inversed Ratio Venti-lation,IRV lation,IRV）：）：即在一个呼吸周期，吸气时间大于即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。在控制呼吸时使用。IRVIRV可可使萎陷肺泡扩使萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床对循环影响大，临床(ln chun)(ln chun)上必须有一定经验上必须有一定经验 的人员才能正确使用。的人员才能正确使用。第三十三页，共六十八页。双水平气道正压（双水平气道正压（Bi-Level PositiveBi-Level Positive Airway Pressure,Bi-PAPAirway Pressure,Bi-PAP）：）：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续定阻力，使气道持续(chx)(chx)处于低水平的正压状态处于低水平的正压状态 。可用于。可用于COPDCOPD康复期，也可用于治疗睡眠呼康复期，也可用于治疗睡眠呼 吸暂停综合征，但不适用于吸暂停综合征，但不适用于ARDSARDS等严重呼吸等严重呼吸 衰竭。衰竭。第三十四页，共六十八页。压力调节、容量控制通气压力调节、容量控制通气(Pressure Pressure Pressure Pressure Regulate Volume Control Ventilation,PRVCVRegulate Volume Control Ventilation,PRVCVRegulate Volume Control Ventilation,PRVCVRegulate Volume Control Ventilation,PRVCV）也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理后给予病人气道输送最合理(hl)(hl)的压力和容量支的压力和容量支 持通气，持通气，需有需有需有需有高档多功能呼吸机，必须在病高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。未能普遍开展。第三十五页，共六十八页。（二）（二）使用使用(shyng)(shyng)的方法及调控的方法及调控 呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效连接方能达到有效(yuxio)(yuxio)通气。呼吸机通气。呼吸机 与病人连接方法有与病人连接方法有:第三十六页，共六十八页。专用的面罩：专用的面罩：要求大小适当，与面要求大小适当，与面 部接触严密部接触严密(ynm)(ynm)不漏气。不漏气。气管插管或重建人工气道气管插管或重建人工气道(经鼻或经鼻或 口腔口腔):):气管插管要求大小与病人气气管插管要求大小与病人气 管匹配，由无毒无刺激材料制造，管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。弹性好、带有气囊保证严密不漏气。第三十七页，共六十八页。气管切开气管切开:置气管内套管与呼吸置气管内套管与呼吸 机连接。机连接。可保证较长时间的应用可保证较长时间的应用 ，但病人，但病人(bngrn)(bngrn)意识恢复后难以难受，意识恢复后难以难受，护理要求较高，易带来气道感染。护理要求较高，易带来气道感染。第三十八页，共六十八页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)各种参数的设定各种参数的设定:通气类别及模式的确定：通气类别及模式的确定：如如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。通气压力设定通气压力设定:成人一般成人一般(ybn)(ybn)15-2015-20cmHcmH2 2O O (1.5-2.0kPa);(1.5-2.0kPa);3030cmHcmH2 2O O时时 心搏出量心搏出量 下降，下降，4040cmHcmH2 2O O可造成肺气压伤。可造成肺气压伤。通气容量设定：通气容量设定：成人成人8-108-10ml/kg(ml/kg(体重体重)潮气量按潮气量按9-109-10L/minL/min 通气量设定。通气量设定。第三十九页，共六十八页。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率呼吸频率（R R）：）：一般一般(ybn)(ybn)为为12-2012-20次次/分，分，吸吸:呼之比值：呼之比值：1:1.51:1.5或或1:21:2。要求吸气时间要求吸气时间 呼气时间，如吸气呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出不能全部呼出(呼气未尽呼气未尽)，形成内源，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。大。第四十页，共六十八页。其他必要其他必要(byo)(byo)的设置：的设置：吸入吸入O O2 2浓度的确定，使用浓度的确定，使用PEEPPEEP 时呼气未压力的设定，使用时呼气未压力的设定，使用IMVIMV 、SIMVSIMV时的频率（次时的频率（次/分），气分），气 道湿化、温度的要求等。道湿化、温度的要求等。第四十一页，共六十八页。3 3呼吸不协调的处理。呼吸不协调的处理。向病人说明情况向病人说明情况，用口授指令，用口授指令“吸吸”“呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。加大通气量充分加大通气量充分(chngfn)(chngfn)给给O O2 2，可抑制呼吸中可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。即可适应同步。第四十二页，共六十八页。严重呼吸对抗者。严重呼吸对抗者。适当使用适当使用(shyng)(shyng)镇静剂，降低镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。消除、寻找呼吸对抗的原因。消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。酸中毒。第四十三页，共六十八页。四四.机械通气机械通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)后的监后的监护护l 机械通气后进行呼吸与循环监护，机械通气后进行呼吸与循环监护，l 是是机机械械通通气气能能否否收收到到预预期期目目的的重重要要(zhngyo)(zhngyo)l 措施，医护人员应通过严密的监护措施，医护人员应通过严密的监护l 及时调节各种参数，才能达到治疗及时调节各种参数，才能达到治疗l 目的。机械通气后的临床监护一般目的。机械通气后的临床监护一般l 包包括括：第四十四页，共六十八页。（一）（一）生命生命(shngmng)(shngmng)体征及生理功能状态的监体征及生理功能状态的监测测 。体温、脉搏、呼吸。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸自发呼吸)、血压、血压(xuy)(xuy)：机械通气初期机械通气初期 30 30minmin记录一次，数值稳记录一次，数值稳 定后，定后，2-42-4h h 检测一次。检测一次。2 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人可反映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情况，如意识好转、情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。说明设置的疗效满意，否则应进行调整。第四十五页，共六十八页。定期血气监测：定期血气监测：通气初期通气初期1 1次次/h h，当当PaOPaO2 2 稳定在稳定在6060mmHg(FiOmmHg(FiO2 20.477cmHcmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响心搏出量。机械机械 通气后收缩压通气后收缩压 4040mmHgmmHg可可造造成成脏脏器器灌灌注注不不良良，应应降降低低(jingd)(jingd)通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。第五十四页，共六十八页。（三）肺气压伤：（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气吸气峰压过高是造成气 压压伤伤的的直直接接原原因因。表表现现为为气气胸胸(q(q xin)xin)、皮下皮下 气肿或纵隔气肿，气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值一般以吸气压峰值 50 1.961.96kPa(20cmHkPa(20cmH2 2O)O)；潮气量潮气量88ml/kgml/kg；FEV FEV1 110ml/kg(10ml/kg(体重体重););FiOFiO2 21.01.0时时 PaOPaO2 239.9kPa(300mmHg)39.9kPa(300mmHg);FiOFiO2 2=0.4=0.4时时 PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg).第五十九页，共六十八页。FiO2=1.0 时时 P（A-a）O239.9-46.6kPa(300-350mmHg)安静安静(njng)时时 MV2MV；Qs/Qt15%；VD/VT0.55-0.60。第六十页，共六十八页。上述指标，前三项反映病人通气上述指标，前三项反映病人通气能力大小，能力大小，4 4、5 5二项反映病人的氧合二项反映病人的氧合功能，后三项需有一定设备，床边监功能，后三项需有一定设备，床边监测较难，可做为必要测较难，可做为必要(byo)(byo)时参考。时参考。第六十一页，共六十八页。l l （二）（二）撤离的方法：撤离的方法：l l 视病人病情和机械通气时间视病人病情和机械通气时间l 长短而不同，一般机械通气时长短而不同，一般机械通气时l 间间越越长长(yu(yu chn)chn)撤撤离离难难度度越越大大，因因病人病人l 对呼吸机产生依赖性。具体做对呼吸机产生依赖性。具体做l 法和步骤为：法和步骤为：第六十二页，共六十八页。首先向病员及家属说明病情首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性讲明撤离呼吸机的重要性必要性 和和希希望望(xwng)病病员员及及家家属属给给予予配配合合的的有有 关问题，以解除病人心理负担和关问题，以解除病人心理负担和 紧张情绪。紧张情绪。第六十三页，共六十八页。撤离呼吸机前：撤离呼吸机前：应使用一阶段应使用一阶段SIMVSIMV、PSVPSV，或，或PSVPSV与与SIMVSIMV合用，开始以较合用，开始以较 高的压力的高的压力的PSVPSV和较高频率的和较高频率的 SIMVSIMV锻锻 炼炼呼呼吸吸肌肌，提提高高(t(t go)go)自自发发的的吸吸气气压压力力，再再 相应降低支持的通气压力和相应降低支持的通气压力和SIMVSIMV的频的频 率，率，PSVPSV的压力支持的压力支持 1010cmHcmH2 2O O、SIMVSIMV频频 率率5/1010mmHgmmHg，心率增快心率增快1515次次/minmin，病人烦躁不安、病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之过急。多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机如脱机1-21-2h h后血气监测及病人可以耐后血气监测及病人可以耐 受，可逐渐延长脱机时间受，可逐渐延长脱机时间(shjin)(shjin)，增加脱机，增加脱机 次数直至完全脱机。对长期使用机械次数直至完全脱机。对长期使用机械 通气者，开始停机通气者，开始停机20-3020-30min/min/次为宜。次为宜。第六十五页，共六十八页。结结束束语语：机机械械(jxi)通通气气是是一一种种治治疗疗呼呼吸吸衰衰竭竭 的重要手段，要做到应用合理，治疗的重要手段，要做到应用合理，治疗 效果满意，医护人员要有较好的呼吸生效果满意，医护人员要有较好的呼吸生 理、病理知识，及较丰富的临床经验，理、病理知识，及较丰富的临床经验，才能达到才能达到最大限度地发挥机械通气的效最大限度地发挥机械通气的效 能，又避免机械通气的并发症。能，又避免机械通气的并发症。第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结呼吸机的使用与监护。吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于。肺泡内压及胸腔内压升高，使回。还与吸气未压时间的长短及呼气未压。6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上。如压力(yl)支持通气、容量支持。潮气未CO2分压(PETCO2)反映肺泡气CO2分压。口腔及咽部分泌物，做口腔护理。切开插管者，应严格按气管切开后护理。谢谢第六十八页，共六十八页。