医学专题—痛风基本诊疗路径26134.ppt

痛风痛风(tn fn)基本诊疗路径基本诊疗路径 江西省人民医院江西省人民医院(yyun)风湿免疫科风湿免疫科 王友莲王友莲 0791-86895639 13970891592第一页，共六十五页。一、痛风概念一、痛风概念二、病因及发病二、病因及发病(f bng)机制机制三、临床表现三、临床表现四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断五、治疗五、治疗第二页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)概念概念1、晶体性疾病的概念：不含有晶体的组织中出现晶体物质并导致了相关疾病。2晶体性关节炎：一种(y zhn)或一种(y zhn)以上晶体沉积于关节内或关节周围组织，导致局部炎性损害为主要表现的疾病。如尿酸钠、焦磷酸钙、碱性磷酸钙等的沉积。第三页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)概念概念3、痛风、痛风(tn fn)是一种单钠尿酸盐（是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于于代谢性风湿病代谢性风湿病范畴。范畴。第四页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)概念概念4、是个古老的病:早在300多年及（1679年）就在痛风结节里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年有学者用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM结晶，后来也成为诊断(zhndun)痛风的“金标准”；第五页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)概念概念5、从发病机制上看从发病机制上看:痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或）痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持续升高所致续升高所致(su zh)(su zh)，与代谢综合征有关；常伴，与代谢综合征有关；常伴腹型腹型肥胖、高脂血症、高血压、肥胖、高脂血症、高血压、2 2型糖尿病以及心型糖尿病以及心血管疾病。血管疾病。第六页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)概念概念 6、这种晶体性关节炎表现为急性反复发作(fzu)性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎或尿酸盐肾病等。导致关节破坏、肾功能不全。7、须与其他晶体沉积引起的关节炎鉴别，如焦磷酸钙沉积引起急性滑膜炎（假性痛风）区别。第七页，共六十五页。痛风痛风(tn fn)流行病学流行病学 痛风的发生与年龄、性别有关，多见于中年(zhngnin)男性，女性仅占5%，痛风性关节炎约占关节炎中的5%，北美和欧洲患病率分别为0.3%与0.7%。我国男性患病率为0.77%，男女性别合计为0.34%,且有年轻化趋势。第八页，共六十五页。一、痛风概念一、痛风概念二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现三、临床表现四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别(jinbi)诊断诊断五、治疗五、治疗第九页，共六十五页。病因及发病病因及发病(f bng)机制机制 1、高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，约5%-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸的升高不仅与痛风发病率密切相关，而且可能增加心血管疾病的危险性。引起高尿酸血症的病因主要有：高嘌呤饮食 核酸(h sun)分解增加 ATP降解增加 尿酸生成增加 尿酸排泄减少第十页，共六十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制 2、原发性原发性 ：原发性病因：原发性病因(bngyn)不明不明痛风可以分为痛风可以分为 继发性：继发者可由于肾脏病、血继发性：继发者可由于肾脏病、血 液病及药物等多种原因引起。液病及药物等多种原因引起。，第十一页，共六十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制3、嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍 人体内的尿酸有两个来源，外源性外源性：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20%内源性内源性：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。大量(dling)吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因。第十二页，共六十五页。病因及发病病因及发病(f bng)机制机制4、遗传因素的影响遗传因素的影响 原发性痛风由原发性痛风由遗传因素遗传因素和和环境因素环境因素共同共同致病，具有一定的致病，具有一定的家族易感性家族易感性，但除，但除1%左左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷右由先天性嘌呤代谢酶缺陷(quxin)引起外，绝引起外，绝大多数病因未明。大多数病因未明。10%-20%有痛风的阳性家族史第十三页，共六十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制 5、尿酸在血液(xuy)中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤第十四页，共六十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制 6、急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放(shfng)多种炎症介质造成关节损伤。第十五页，共六十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制7、痛风石及慢性关节炎 痛风石的形成是长期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛风的特征性改变。8、痛风的肾脏病变(bngbin)尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 尿酸盐肾病9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。第十六页，共六十五页。一、痛风概念一、痛风概念(ginin)二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现三、临床表现四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断五、治疗五、治疗第十七页，共六十五页。临床表现临床表现 痛风的自然(zrn)病程可分为四期，无症状高尿酸血症期 急性期 间歇期 慢性期第十八页，共六十五页。临床表现临床表现（一）、急性痛风性关节炎1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可诱发急性发作。2起病方式(fngsh)常用于夜间 清晨突然发病 数小时内发展至高峰。第十九页，共六十五页。急性(jxng)发作期典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性进行性加剧加剧，12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。割样或咬噬样，难以忍受。首次发作多侵犯单关节，首次发作多侵犯单关节，50%以上的患者以上的患者发生在发生在第一跖趾关节第一跖趾关节，局部出现红肿灼，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，以后病程中，90%累及此关节，足背、累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。足跟、踝、膝等关节亦可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。快。多于多于(du y)数天或数天或2周内自行缓解，恢周内自行缓解，恢复正常。复正常。第二十页，共六十五页。临床表现临床表现（二）、间歇发作期（二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后多数患者在初次发作后12年内年内复发，随着病情的复发，随着病情的发展发展(fzhn)，发作，发作次数逐渐增多次数逐渐增多，症状，症状持续时间延长持续时间延长，无症状无症状间歇期缩短间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，受累，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。关节逐渐增多。从从下肢向上肢下肢向上肢、从、从远端小关节向大关节发展远端小关节向大关节发展，出现指、，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋状和体征渐趋不典型不典型。第二十一页，共六十五页。临床表现临床表现（三）、痛风石及慢性关节炎（三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统(xtng)治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。第二十二页，共六十五页。慢性(mn xng)痛风石病变期痛风石形成：痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控制长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内，体内尿酸池扩大，大量尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。骨质及关节周围。好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在好发部位。出现在耳廓的痛风石耳廓的痛风石具有具有特征性特征性。痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。症状相对缓和症状相对缓和(hunh)，也可有急性发作。，也可有急性发作。第二十三页，共六十五页。临床表现临床表现（四）、肾脏病变（四）、肾脏病变 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病 临床表现为临床表现为尿浓缩功能下降尿浓缩功能下降，出现夜尿增多，出现夜尿增多(zn du)、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等血等 17%-25%17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。的痛风病人死于肾衰竭。第二十四页，共六十五页。肾脏(shnzng)病变期2、尿酸性尿路结石、尿酸性尿路结石 尿酸性肾结石，单纯尿酸结石尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X X线上不显影，当尿线上不显影，当尿酸钠并有钙盐时，酸钠并有钙盐时，X X线方可见结石阴影。线方可见结石阴影。在痛风患者的发生率在在痛风患者的发生率在20%以上，且以上，且可能出现于痛风关节炎发可能出现于痛风关节炎发生之前生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水(j shu)等等3、急性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。第二十五页，共六十五页。辅助辅助(fzh)检查检查1、尿酸测定2、滑液、组织镜检 发现尿酸结晶是痛风特异的诊断(zhndun)依据。3、影象学检查 （1）、X线检查 关节软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，骨质呈虫蚀样穿凿样缺损。（2）、超声 （3）、CT第二十六页，共六十五页。辅助辅助(fzh)检查检查1.血尿酸的测定血尿酸的测定 a.以以尿酸酶法尿酸酶法应用最广；应用最广；b.流行病学流行病学(li xn bn xu)显示成人血尿酸值：显示成人血尿酸值：男性约为男性约为3.57.0mg/dl，女性约为女性约为2.56.0mg/dl.c.MSU在血液中溶解度为在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中别、年龄，血清中MSU大于大于7mg/dl，即为高尿，即为高尿 酸血症。酸血症。d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。第二十七页，共六十五页。2.尿尿酸的测定尿尿酸的测定 a.多采用多采用尿酸酶法尿酸酶法测定。测定。b.低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天。天。c.尿酸排泄量尿酸排泄量600mg/24h为尿酸生成过多型；为尿酸生成过多型；600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。两方面缺陷的情况。d.对有对有痛风家族史痛风家族史、年龄较轻年龄较轻、血尿酸水平明显升高血尿酸水平明显升高、伴有肾结石伴有肾结石的患者更为必要。的患者更为必要。e.意义：意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物降尿酸药物(yow)选择及判断尿路结石的性质。选择及判断尿路结石的性质。第二十八页，共六十五页。3.尿酸盐的测定尿酸盐的测定(cdng)a.偏振光显微镜下表现偏振光显微镜下表现双折光的针状或杆状双折光的针状或杆状的的MSU晶体。晶体。b.在急性发作期关节滑在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。物均可见此晶体。c.普通显微镜观察效果普通显微镜观察效果较差。较差。第二十九页，共六十五页。4.影像学检查影像学检查 a.急性发作急性发作(fzu)期期仅见受仅见受累关节周围非对称性软累关节周围非对称性软组织肿胀；组织肿胀；b.发作间歇期发作间歇期可见一些不典可见一些不典型的放射学改变型的放射学改变 c.慢性痛风石慢性痛风石病变期可见偏病变期可见偏心性圆形或卵圆形囊性变，心性圆形或卵圆形囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损，甚至虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质边界较清，相邻的骨皮质膨起或骨刺翘起。膨起或骨刺翘起。第三十页，共六十五页。5.超声波检查超声波检查 a.受累关节可发现受累关节可发现(fxin)关节积液、滑膜增生、关节关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。钙质沉积等。b.肾髓质特别是肾髓质特别是锥体乳头部锥体乳头部散在强回声光点，则散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病；也可发现提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显影的尿酸线下不显影的尿酸性尿路结石。性尿路结石。c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。第三十一页，共六十五页。6、双源双源CT对痛风对痛风(tn fn)的诊断价值的诊断价值第三十二页，共六十五页。一、痛风概念一、痛风概念二、病因及发病机制二、病因及发病机制(jzh)三、临床表现三、临床表现四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断五、治疗五、治疗第三十三页，共六十五页。第三十四页，共六十五页。第三十五页，共六十五页。（一）诊断（一）诊断(zhndun)特点特点1.特征性关节炎特征性关节炎 多见于中老年男性多见于中老年男性 诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、手术等。手术等。特点：特点：自限性自限性、急骤进展急骤进展(jnzhn)，易累及第一跖趾关节。，易累及第一跖趾关节。反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风石。反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风石。2.高尿酸血症高尿酸血症 血尿酸升高血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素。危险因素。只有特征性关节炎伴高尿酸血症时只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊，才有助于痛风的临床诊断。断。第三十六页，共六十五页。3.查找查找MSU晶体晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定(jindng)特异特异性性MSU晶体，是诊断痛风的晶体，是诊断痛风的金标准金标准。4.影像学检查影像学检查 X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛风织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛风可见可见特征性特征性改变。改变。5.肾脏病变肾脏病变 大约大约1/3的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾病、的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查外、超尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查外、超声波检查有助于发现肾脏受损情况。声波检查有助于发现肾脏受损情况。第三十七页，共六十五页。（二）（二）1977年年ACR急性痛风急性痛风(tn fn)关节炎分类标关节炎分类标准准1.1.关关节节液液中中有有特特异异性性尿尿酸酸盐盐结结晶晶，或或2.2.用用化化学学方方法法或或偏偏振振光光显显微微镜镜证证实实痛痛风风石石中中含含有有尿尿酸酸钠结晶，或钠结晶，或3.3.具具备备以以下下1212项项（临临床床、实实验验室和室和X X线征）等中线征）等中6 6项者：项者：急性关节炎发作急性关节炎发作1次。次。炎症反应在炎症反应在1天内达到高峰天内达到高峰(gofng)。单关节炎发作。单关节炎发作。可见关节发红。可见关节发红。第一跖趾关节疼痛或肿胀。第一跖趾关节疼痛或肿胀。单侧第一跖趾关节受累。单侧第一跖趾关节受累。单侧跗骨关节受累。单侧跗骨关节受累。可疑痛风石。可疑痛风石。高尿酸血症。高尿酸血症。非对称关节内肿胀（非对称关节内肿胀（X线证实）。线证实）。无无骨骨质质侵侵蚀蚀(qnsh)骨骨皮皮质质下下囊囊肿肿（X线证实）。线证实）。关节炎发作时关节液微生物培养关节炎发作时关节液微生物培养阴性。阴性。第三十八页，共六十五页。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 应与以下疾病鉴别：应与以下疾病鉴别：蜂窝织炎蜂窝织炎 丹毒丹毒 感染感染(gnrn)化脓性关节炎化脓性关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 假性痛风假性痛风第三十九页，共六十五页。痛风急性发作期基本(jbn)诊疗路径标准住院流程适用对象适用对象第一诊断为痛风急性发作期（ICD-10:M10.991）。诊断依据诊断依据1.诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。2.疾病分期：参照 2004 年中华医学会风湿病分会颁布的原发性痛风诊治(zhnzh)指南。第四十页，共六十五页。诊断诊断(zhndun)要点要点1.症状症状（1）突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节。）突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节。（2）早期试用秋水仙碱）早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状。可迅速缓解症状。（3）饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。）饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。（4）上述症状反复发作。）上述症状反复发作。（5）皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳廓及反复发作的关节周围，鹰嘴，）皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳廓及反复发作的关节周围，鹰嘴，跟腱，髌骨滑囊等。跟腱，髌骨滑囊等。（6）随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。）随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。（7）可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。）可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。2.体征体征（1）受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。）受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。（2）部分患者体温升高。）部分患者体温升高。（3）耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。）耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。3.基本辅助检查基本辅助检查血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血沉、血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血沉、C反应蛋白、反应蛋白、类风湿因子、类风湿因子、24小时尿尿酸、受累关节小时尿尿酸、受累关节X线、泌尿系线、泌尿系B超检查。有条件可行超检查。有条件可行(kxng)关节滑关节滑液检查或关节镜检查。液检查或关节镜检查。第四十一页，共六十五页。进入进入(jnr)路径标准路径标准1.符合痛风急性发作诊断(zhndun)标准。2.除外药物、毒物、异常生理状态或其他疾病引起的高尿酸血症和痛风。3.达到住院标准。痛风急性发作经门诊治疗不能缓解，需要住院治疗。4.当患者同时有其他疾病时，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。标准住院天数为标准住院天数为10天天第四十二页，共六十五页。（三）间歇期及慢性期痛风间歇期及慢性期痛风(tn fn)诊断诊断间歇期痛风间歇期痛风 有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。尿酸血症。慢性期痛风慢性期痛风 皮下痛风石皮下痛风石的出现，是慢性期的的出现，是慢性期的标志标志。反复急性发。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体晶体(jngt)可以确诊。可以确诊。应与以下疾病相鉴别：应与以下疾病相鉴别：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 骨关节炎骨关节炎 骨肿瘤骨肿瘤第四十三页，共六十五页。（四）肾脏(shnzng)病变诊断肾脏病变肾脏病变 慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病 有夜尿增多，出现尿比重和渗透有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，甚至肾功能不全。甚至肾功能不全。应与肾脏疾病引起的继发性痛风相应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。鉴别。尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石 以以肾绞痛肾绞痛和和血尿血尿为主要为主要(zhyo)临床表临床表现，现，X线平片大多不显影线平片大多不显影，而，而B超可以发现。超可以发现。急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 血和尿中血和尿中尿酸急骤显著升高尿酸急骤显著升高。对。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰时应于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰时应考虑此病。考虑此病。第四十四页，共六十五页。一、痛风概念一、痛风概念(ginin)二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现三、临床表现四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断五、治疗五、治疗第四十五页，共六十五页。治疗治疗(zhlio)目的目的迅速有效地缓解和消除急性发作症状；迅速有效地缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；治疗治疗(zhlio)其他伴发的疾病。其他伴发的疾病。手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。最佳治疗方案最佳治疗方案应包括应包括非药物治疗非药物治疗和和药物治疗药物治疗两大方面。两大方面。第四十六页，共六十五页。非药物非药物(yow)治疗治疗 患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的是痛风长期治疗的基础基础。避免高嘌呤饮食。避免高嘌呤饮食。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加运动对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加运动量，以保持理想体重。量，以保持理想体重。严格戒饮各种酒类，尤其严格戒饮各种酒类，尤其(yuq)是是啤酒啤酒。每日饮水应在每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。第四十七页，共六十五页。药物药物(yow)治疗治疗1.急性发作期的治疗急性发作期的治疗 应卧床休息，抬高患肢，疼痛缓解72小时后方(hufng)可恢复活动非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）消除红肿热痛及改善肌肉关节功能的作用不亚于秋水仙碱 各种各种NSAIDs均可均可有效缓解急性痛风症状，现已成有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。为一线用药。非选择性非选择性NSAIDs 活动性溃疡活动性溃疡禁用禁用，伴，伴肾功能不全肾功能不全慎用慎用。选择性选择性NSAIDs 注意其心血管系统的不良反应。注意其心血管系统的不良反应。第四十八页，共六十五页。药物药物(yow)治疗治疗秋水仙碱秋水仙碱 干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞和滑膜细胞的趋化性，以停止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防止发作。是有效是有效(yuxio)治疗急性发作的治疗急性发作的传统用药传统用药。用法：用法：一般首剂量一般首剂量1mg，以后每，以后每12小时小时0.5mg，24小时不超小时不超过过6mg。不良反应：不良反应：因治疗剂量与中毒剂量接近主要有严重的胃肠道反主要有严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，也可引起骨髓抑制、肝功应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，也可引起骨髓抑制、肝功能损害、过敏、神经毒性等。能损害、过敏、神经毒性等。第四十九页，共六十五页。糖皮质激素糖皮质激素 通常用于不能耐受通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。单单/少关节的急性发作少关节的急性发作(fzu)，可，可局部注射局部注射长效长效糖皮质激糖皮质激素，但因排除合并感染。素，但因排除合并感染。多关节或严重的急性发作，可多关节或严重的急性发作，可口服口服、肌注肌注、静脉静脉使用使用糖皮质激素，如泼尼松糖皮质激素，如泼尼松2030mg/d。为避免停药后症状为避免停药后症状“反跳反跳”，停药时加用，停药时加用小剂量小剂量秋水秋水仙碱或仙碱或NSAIDs。第五十页，共六十五页。间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗(zhlio)2.间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗）（1 1）、预防急性发作）、预防急性发作 ，有急性发作趋势或开始，有急性发作趋势或开始(kish)(kish)服用降尿酸药物时，给予秋水服用降尿酸药物时，给予秋水 仙碱仙碱（2 2）、治疗指征：）、治疗指征：经饮食控制后，血尿酸水平仍在经饮食控制后，血尿酸水平仍在7-8mg/dl;7-8mg/dl;有痛风石和肾功能损害者，维持用药使血清尿酸水平在有痛风石和肾功能损害者，维持用药使血清尿酸水平在5.0-5.5mg/dl5.0-5.5mg/dl 多关节受累多关节受累 慢性痛风石性关节炎慢性痛风石性关节炎 受累关节有影像学改变受累关节有影像学改变 尿酸性肾石病尿酸性肾石病（3 3）、治疗目标：）、治疗目标：使血尿酸使血尿酸6mg/d6mg/d，以减少或清除体内沉积的，以减少或清除体内沉积的MSUMSU晶体。晶体。（4 4）、治疗方法：）、治疗方法：使用使用降尿酸药物降尿酸药物。第五十一页，共六十五页。间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗(zhlio)优化药物的选择 24小时尿尿酸排泄量在600 mg以下时，用促进尿酸排泄的药物，24小时尿尿酸明显(mngxin)升高时，应该使用抑制尿酸生成的别嘌呤醇。第五十二页，共六十五页。降尿酸药物降尿酸药物使用原则：使用原则：急性急性(jxng)发作平息发作平息2周周后，小剂量开始，逐渐加后，小剂量开始，逐渐加 量，据目标水平在数月内调整至最小有效剂量，长期维持。量，据目标水平在数月内调整至最小有效剂量，长期维持。在开始使用降尿酸药物同时，服用在开始使用降尿酸药物同时，服用小剂量小剂量秋水仙碱或秋水仙碱或NSAIDs至少至少1个月个月。分类：分类：主要有主要有抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药和和促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药两类。两类。另外还有另外还有新型降尿酸药新型降尿酸药（国外）及（国外）及碱性药物碱性药物等。等。第五十三页，共六十五页。抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药作用作用(zuyng)机制：机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶（通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻断次黄嘌），阻断次黄嘌 呤、黄嘌呤转化为尿酸。呤、黄嘌呤转化为尿酸。适应症：适应症：原发性或继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生原发性或继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生 过多型，或不宜使用促尿酸排泄药物者。过多型，或不宜使用促尿酸排泄药物者。代表药物：代表药物：别嘌醇别嘌醇用法：用法：初始剂量初始剂量100mg/d，以后每，以后每24周周增加增加 100mg，直至，直至100200mg、tid不良反应：不良反应：胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有严重的抑制，偶有严重的超敏反应综合征超敏反应综合征。注意事项：注意事项：肾功能不全因酌情减量。肾功能不全因酌情减量。第五十四页，共六十五页。促尿酸排泄药促尿酸排泄药作用机制：作用机制：通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄。泄。适应症：适应症：尿酸排泄减少型，及对别嘌醇过敏或疗效尿酸排泄减少型，及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。不佳者。注意事项：注意事项：存在存在(cnzi)尿路结石或慢性尿酸盐肾病者尿路结石或慢性尿酸盐肾病者慎用慎用；急性尿酸性肾病；急性尿酸性肾病禁用禁用；开始用药数周内；开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。应碱化尿液并保持尿量。代表药物：代表药物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。第五十五页，共六十五页。丙磺舒丙磺舒 0.25g bid，渐增至，渐增至0.5g，tid 一日最大剂量一日最大剂量2g。苯磺唑酮苯磺唑酮 50mg bid，渐增，渐增100mg tid 一日最大剂量一日最大剂量600mg。苯溴马隆苯溴马隆（商品名称：痛风利仙）：25mg/d，渐，渐增增50100mg/d。毒性作用较小，对肝肾功能无影响(yngxing)不良反应：不良反应：胃肠道症状，皮疹，药物热，一过性胃肠道症状，皮疹，药物热，一过性肝酶升高及粒细胞减少等。肝酶升高及粒细胞减少等。第五十六页，共六十五页。新型降尿酸药新型降尿酸药奥昔嘌醇奥昔嘌醇 疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对(xingdu)较少。较少。非布索坦非布索坦 特异性抑制氧化型及还原型特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。，疗效优于别嘌醇。可用于轻中度肾功能不全者。可用于轻中度肾功能不全者。尿酸酶尿酸酶 降尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素。降尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素。碱性药物碱性药物碳酸氢钠片碳酸氢钠片 0.52.0g tid。枸橼酸钾钠合剂枸橼酸钾钠合剂 1030ml tid。第五十七页，共六十五页。3.肾脏病变的治疗肾脏病变的治疗 别嘌醇降尿酸别嘌醇降尿酸、碱化尿液碱化尿液并并保持尿量保持尿量。慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病 同慢性肾炎。应避免使用影响尿酸排同慢性肾炎。应避免使用影响尿酸排泄的利尿剂，如：噻嗪类及速尿、利尿酸等。泄的利尿剂，如：噻嗪类及速尿、利尿酸等。尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石 经合理的降尿酸处理，大部分可溶解或经合理的降尿酸处理，大部分可溶解或自行自行(zxng)排出；体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜排出；体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。取石或开放手术取石。急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 同急性肾功能衰竭。但应迅速有效减低血同急性肾功能衰竭。但应迅速有效减低血尿酸，除别嘌醇外，亦可尿酸酶使用。尿酸，除别嘌醇外，亦可尿酸酶使用。第五十八页，共六十五页。4.相关相关(xinggun)疾病的治疗疾病的治疗 降脂药：降脂药：降压药：降压药：降糖药：降糖药：第五十九页，共六十五页。无症状高尿酸血症的处理无症状高尿酸血症的处理(chl)原则原则 忌高嘌呤、高热量饮食及饮酒、过度劳累及受湿冷。忌高嘌呤、高热量饮食及饮酒、过度劳累及受湿冷。以以非药物治疗非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。以下情况除为主，一般不推荐使用降尿酸药物。以下情况除外：外：经过经过(jnggu)饮食控制血尿酸仍高于饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；伴发相关疾病，且血尿酸伴发相关疾病，且血尿酸 8mg/dl；有家族史。有家族史。（4）继发性痛风病人除治疗原发病外，以别嘌呤醇为首先药。继发性痛风病人除治疗原发病外，以别嘌呤醇为首先药。（5）碱化尿液，使尿碱化尿液，使尿PH维持在维持在6.5左右，同时多饮多尿，避免使左右，同时多饮多尿，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂。用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂。第六十页，共六十五页。预后预后(yhu)如果及早诊断并进行规范化治疗，大多数如果及早诊断并进行规范化治疗，大多数患者可患者可正常工作生活正常工作生活。患者患者起病年龄起病年龄(ninlng)小小、有阳性家族史有阳性家族史、血血尿酸显著升高尿酸显著升高、痛风频发痛风频发，提示，提示预后较差预后较差。伴发伴发高血压高血压、糖尿病糖尿病或或其他肾病其他肾病者，肾功者，肾功能不全的风险增加，甚至能不全的风险增加，甚至危及生命危及生命。第六十一页，共六十五页。出院出院(ch yun)标准标准1.不适症状得到控制，红肿热痛消退。2.病情进入缓解期，可出院(ch yun)服用降尿酸药物。3.无需要住院治疗的并发症。第六十二页，共六十五页。向上级医院向上级医院(yyun)转诊指征转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：1.痛风性关节炎症状重，涉及多关节肿痛，全身症状明显；2.不能明确诊断，难以与化脓性关节炎、反应性关节炎等疾病相鉴别；3.合并有其他(qt)疾病，如高血压、肝肾功能不全、慢性心功能不全；4.有NSAIDs、秋水仙碱、皮质激素使用禁忌；5.患者家属强烈要求转上级医院；6.需要关节镜检；7.手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。第六十三页，共六十五页。Thank you for your attention第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结痛风基本诊疗路径。不含有晶体的组织中出现晶体物质并导致了相关(xinggun)疾病。早在300多年及（1679年）就在痛风结节。5、尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤。9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，对诊断帮助不大第六十五页，共六十五页。