医学专题—腹腔感染抗生素应用原则9291.ppt
腹腔感染的诊断(zhndun)和处理蒋卫民第一页，共四十八页。2023/4/23第二页，共四十八页。腹腔感染抗菌药物应用腹腔感染抗菌药物应用(yngyng)指南指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控(dio kn)等支持治疗第三页，共四十八页。腹腔腹腔(fqing)感染感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔腹腔(fqing)感染感染第四页，共四十八页。急性急性(jxng)化脓性腹膜炎（腹腔感染）化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性(jxng)弥漫性腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿第五页，共四十八页。细菌性腹膜炎分类细菌性腹膜炎分类(fn li)原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三(d sn)型腹膜炎第六页，共四十八页。腹腔感染腹腔感染(gnrn)(IAI)中的新概念中的新概念第三第三(d sn)型腹膜炎型腹膜炎复杂腹腔感染复杂腹腔感染严重腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第七页，共四十八页。第三第三(d sn)型腹膜炎型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续(chx)或或48小时后症状复苏小时后症状复苏特点特点:医院获得性感染医院获得性感染多为耐药菌多为耐药菌可能为肠道菌群易位可能为肠道菌群易位第八页，共四十八页。复杂腹腔复杂腹腔(fqing)感染感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留残留(cnli)细菌，需使用抗感染药物细菌，需使用抗感染药物大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度的严重度第九页，共四十八页。严重严重(ynzhng)腹腔感染腹腔感染伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克克(xik)的腹腔感染的腹腔感染第十页，共四十八页。脓毒症（脓毒症（Sepsis）第十一页，共四十八页。全身感染全身感染(gnrn)的分级的分级全身全身(qun shn)炎症反应炎症反应(SIRS)脓毒症脓毒症(sepsis)重症脓毒症重症脓毒症(Severe sepsis)脓毒性脓毒性(症症)休克休克(Septic shock)2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference第十二页，共四十八页。感染分级感染分级(fn j)的意义的意义用于临床实验和流行病学调查用于临床实验和流行病学调查评估预后评估预后脓毒症：脓毒症：20%重症脓毒症：重症脓毒症：40%脓毒症休克脓毒症休克(xik)：60%250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占，其中重症脓毒症占20-30%第十三页，共四十八页。社区社区(sh q)获得性腹腔感染获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器(zn q)功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染第十四页，共四十八页。医院医院(yyun)获得性腹腔感染获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔(fqing)感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌第十五页，共四十八页。腹腔感染抗菌药物腹腔感染抗菌药物(yow)应用指南应用指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则(yunz)腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗第十六页，共四十八页。预测腹腔内感染控制失败预测腹腔内感染控制失败(shbi)的临床因素的临床因素2023/4/23初始干预延迟(24 h)疾病严重程度高(APACHE II score 15)高龄并发症及脏器功能(gngnng)衰竭的程度低蛋白血症营养状态差累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度没有足够的清创或引流存在恶性疾病NOTE.APACHE,Acute Physiology and Chronic Health EvaluationNOTE.APACHE,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation第十七页，共四十八页。抗菌药物抗菌药物(yow)不能代替引流不能代替引流脓肿要引流(ynli)胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除第十八页，共四十八页。复苏处理感染(gnrn)源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔腹腔(fqing)感染的治疗原则感染的治疗原则第十九页，共四十八页。腹腔感染的外科腹腔感染的外科(wik)处理处理切除或转流感染源适当(shdng)消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法第二十页，共四十八页。腹腔感染腹腔感染(gnrn)抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控(dio kn)等支持治疗第二十一页，共四十八页。腹腔感染应用腹腔感染应用(yngyng)抗菌药物的目的抗菌药物的目的清除感染灶内细菌(xjn)减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI第二十二页，共四十八页。时机时机(shj)临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在明确感染发现前在获得细菌学资料在获得细菌学资料(zlio)前前明确的腹腔感染明确的腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术手术明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖如氨基糖苷类抗生素苷类抗生素在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前第二十三页，共四十八页。腹腔腹腔(fqing)感染常见致病菌感染常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不同密度(md)的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见第二十四页，共四十八页。社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染(gnrn)抗菌药物的选择抗菌药物的选择轻、中度腹腔(fqing)感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类：厄它培南联合用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑第二十五页，共四十八页。社区获得腹腔感染抗菌药物社区获得腹腔感染抗菌药物(yow)的选择的选择重度腹腔感染单一(dny)用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑第二十六页，共四十八页。高危病人高危病人(bngrn)抗菌药物的选择抗菌药物的选择高危病人的识别APACHEII营养不良心肺功能障碍急慢性脏器功能障碍免疫抑制（脏器移植、癌症(i zhn)、炎性肠病）需要使用超广谱的抗菌药物第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药物第二十七页，共四十八页。疗程疗程(liochng)腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整(tiozhng)抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果第二十八页，共四十八页。社区感染治疗失败社区感染治疗失败(shbi)的病人的病人抗菌药物失败或反复发作感染住院时间较长或反复住院术前长时间使用(shyng)抗菌药物出现耐药菌可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染第二十九页，共四十八页。注意注意(zh y)！虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物可能会诱导耐药相对广谱的抗菌药物反而(fn r)有效、安全第三十页，共四十八页。纽约纽约(ni yu)M.C.Queens医院：医院：1995-9619951996%的变化的变化所有所有(suyu)的头孢菌素的头孢菌素55581106-80亚胺培南亚胺培南197474140院内感染院内感染15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每每100 p.d.0.750.48-36 耐亚胺培南的耐亚胺培南的绿脓杆菌绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南的耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37第三十一页，共四十八页。铜绿铜绿(tngl)假单孢菌对碳青霉烯的抗药机假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理理机理机理(j l)铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低流出泵流出泵碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子通道蛋白通道蛋白OprD丧失丧失(sngsh)MexA-MexB-OprM系统系统金属金属-内酰胺酶内酰胺酶第三十二页，共四十八页。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)对碳青霉烯的抗药机对碳青霉烯的抗药机理理机理机理鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低碳青霉烯酶碳青霉烯酶例子例子(l zi)33-36kDa蛋白质丧失蛋白质丧失金属金属-内酰胺酶内酰胺酶OXA型型-内酰胺酶内酰胺酶第三十三页，共四十八页。注意注意(zh y)！氨基糖甙类药物药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度避免血动力学不稳定的病人仅适用(shyng)于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用第三十四页，共四十八页。医院获得性腹腔医院获得性腹腔(fqing)感染感染程度多属中重度致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达ESBL的大肠杆菌肠球菌可能(knng)参与感染第三十五页，共四十八页。经验性用药经验性用药(yn yo)与目标性治疗与目标性治疗在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌(xjn)培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点第三十六页，共四十八页。目标性治疗目标性治疗(zhlio)克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用(shyng)三代头孢，可使用(shyng)头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素第三十七页，共四十八页。腹腔感染抗菌药物应用腹腔感染抗菌药物应用(yngyng)指南指南腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物(yow)的应用营养与免疫调控等支持治疗第三十八页，共四十八页。防止反复防止反复(fnf)打击打击:伴发感染伴发感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确的感染灶导管(dogun)相关BSI继发性BSI,伴有其它部位的感染灶第三十九页，共四十八页。尿路感染(Urosepsis)导管相关的尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位(bwi)感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?第四十页，共四十八页。Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器(zn q)功能衰竭的主要原因。第四十一页，共四十八页。缺乏缺乏(quf)腔内营养导致肠功能障碍腔内营养导致肠功能障碍第四十二页，共四十八页。对严重腹腔感染免疫功能变化对严重腹腔感染免疫功能变化(binhu)(binhu)的的认识认识第四十三页，共四十八页。第四十四页，共四十八页。第四十五页，共四十八页。第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结腹腔感染的诊断和处理。继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏(f s)。伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染。脓毒性(症)休克(Septic shock)。紧随复苏(f s)之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素。远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌。纽约M.C.Queens医院：1995-96。19951996%的变化。所有的头孢菌素55581106-80第四十八页，共四十八页。
