医学专题—甲状腺结节与甲状腺癌14626.ppt

甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)和甲状腺癌和甲状腺癌第一页，共六十五页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)第二页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊:3%-7%:3%-7%超声超声:20%-70%:20%-70%尸检尸检:约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗查治疗(zhlio)(zhlio)史者史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高l一生中发生甲状腺结节的危险性为一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%第三页，共六十五页。病因病因(bngyn)及分类及分类l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)l肿瘤性结节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节第四页，共六十五页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)的评估的评估 美国美国甲状腺结节和分化甲状腺结节和分化(fnhu)(fnhu)型甲状腺癌诊治指南型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)l直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需因此均需要进行评估要进行评估l直径直径1cm1cm的结节的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估也需要进行评估l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查影像学和细胞学检查第五页，共六十五页。临床表现临床表现l查体或超声检查发现查体或超声检查发现l多数多数(dush)无症状无症状l极少数有局部压迫表现极少数有局部压迫表现l少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现第六页，共六十五页。病病 史史l年龄年龄l性别性别l头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史l结节大小、增长速度结节大小、增长速度l局部症状局部症状(zhngzhung)(zhngzhung)l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、型、家族性多发性息肉病、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征第七页，共六十五页。体格检查体格检查甲状腺结节与淋巴结：甲状腺结节与淋巴结：l数目数目l大小大小(dxio)l质地质地l活动度活动度l压痛压痛l局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大第八页，共六十五页。提示提示(tsh)恶性病变可能的临床证据恶性病变可能的临床证据l有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%20%-50%l有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史l年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立孤立性结节为恶性，性结节为恶性，7070岁以后出现岁以后出现(chxin)(chxin)甲状腺癌者预后较甲状腺癌者预后较差差l男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%第九页，共六十五页。提示恶性病变可能提示恶性病变可能(knng)的临床证据的临床证据l结节结节(ji ji)(ji ji)短期内明显增大短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4L-T4治疗期治疗期间，提示恶性间，提示恶性l出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难难、吞咽困难和呼吸困难l结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定l伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大第十页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)甲状腺功能检查甲状腺功能检查l绝大多数恶性结节绝大多数恶性结节(ji ji)(ji ji)患者甲功正常患者甲功正常l如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高功能结低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性节时，该结节几乎都是良性第十一页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定l多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴别结节对鉴别结节(ji ji)(ji ji)的良、恶性没有帮助的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平清降钙素水平第十二页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)血清血清(xuqng)(xuqng)TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤乳头状癌或甲状腺淋巴瘤第十三页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南(zhnn)所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激素水平和甲状腺激素水平测定测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CTCT测定测定第十四页，共六十五页。实验室检查实验室检查(jinch)美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)对须行评估的每例病人都应先行血清对须行评估的每例病人都应先行血清TSHTSH测定测定不推荐在初始评估时常规进行不推荐在初始评估时常规进行(jnxng)(jnxng)血清血清TgTg检测检测不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定第十五页，共六十五页。甲状腺超声检查甲状腺超声检查(jinch)触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径通常可触及的甲状腺结节直径(zhjng)(zhjng)大于大于1cm1cm；超声检；超声检查可发现小至查可发现小至2mm2mm结节结节在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发现结节超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查为多发性结节超声检查为多发性结节第十六页，共六十五页。高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法l不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊结节进行定位、穿刺、治疗和随诊l报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况(zhungkung)和颈部淋巴结情况和颈部淋巴结情况第十七页，共六十五页。高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号结节内血流信号(xnho)(xnho)紊乱紊乱 评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较低，但敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在果同时存在2 2种以上特征或低回声结节中出现其中一个种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%第十八页，共六十五页。高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉(jru)中中低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱血流信号紊乱第十九页，共六十五页。甲状腺核素显像甲状腺核素显像l惟一惟一(wiy)(wiy)一种能评价结节功能状态的影像学检查方法一种能评价结节功能状态的影像学检查方法l依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”l“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%80%l“热结节热结节”中中99%99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率5%-8%5%-8%。l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”第二十页，共六十五页。甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查(jinch)(jinch)l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如不如(br)(br)甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用l在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值第二十一页，共六十五页。甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检（细胞学活检（FNACFNAC）l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法l文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%lFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案方案 FNACFNAC不能区分不能区分(qfn)(qfn)滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第二十二页，共六十五页。甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检细胞学活检FNAFNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：操作技术不够熟练操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有标本中细胞数目过少或是没有(mi yu)(mi yu)细胞细胞标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体 第二十三页，共六十五页。甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检细胞学活检结果：结果：良性病变良性病变恶性病变恶性病变交界交界(jioji)性病变性病变不能诊断不能诊断第二十四页，共六十五页。甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检细胞学活检l对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞新生物细胞新生物(shngw)、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断l对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤第二十五页，共六十五页。辅助辅助(fzh)检查检查 中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查腺超声检查 甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断意义，左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术(shush)(shush)或采用非手术或采用非手术(shush)(shush)方式治疗者均应进行方式治疗者均应进行FNAFNA 第二十六页，共六十五页。辅助辅助(fzh)检查检查 美国美国甲状腺结节和分化甲状腺结节和分化(fnhu)(fnhu)型甲状腺癌诊治指南型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)l如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查l当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节了解结节的功能状态的功能状态lFNAFNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响影响FNAFNA的结果的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不须行细胞学检查l不推荐手术前常规进行不推荐手术前常规进行CTCT、MRIMRI检查检查第二十七页，共六十五页。判断甲状腺结节良恶性判断甲状腺结节良恶性(xng)时须注意的几点时须注意的几点l结节结节(ji ji)(ji ji)的良、恶性与结节的良、恶性与结节(ji ji)(ji ji)的大小无关，直径的大小无关，直径小于小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关第二十八页，共六十五页。治疗治疗(zhlio)治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNACFNAC的的结果结果(ji gu)(ji gu)而定而定恶性结节的处理恶性结节的处理良性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理第二十九页，共六十五页。甲状腺恶性结节甲状腺恶性结节(ji ji)的处理的处理l 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术l甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断(zhndun)时几乎都时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法合治疗的方法l甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗疗或放疗第三十页，共六十五页。良性良性(lin xn)结节的处理结节的处理l绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗l需要随诊，每需要随诊，每6-126-12月随诊一次月随诊一次l甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNACFNACl只有少数只有少数(shosh)(shosh)患者需要手术、药物和患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗等治疗第三十一页，共六十五页。良性结节的几种治疗良性结节的几种治疗(zhlio)方法方法lL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗l手术治疗手术治疗l超声引导下经皮酒精超声引导下经皮酒精(jijng)(jijng)注射（注射（PEIPEI）l放射性放射性131131碘治疗碘治疗第三十二页，共六十五页。L-T4L-T4抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生l总体效果不理想总体效果不理想l不良反应明确不良反应明确l不推荐广泛使用不推荐广泛使用(shyng)，只是适用少数甲状腺良性结，只是适用少数甲状腺良性结节节l如果如果L-T4L-T4治疗治疗3-63-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行而增大者，需要重新进行FNACFNAC第三十三页，共六十五页。L-T4L-T4抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗适用于：适用于：生活在缺碘地区生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻结节功能结节功能(gngnng)(gngnng)非自主非自主不适于：不适于：l血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患者岁的男性患者l绝经后妇女绝经后妇女l合并心血管疾病合并心血管疾病l合并骨质疏松合并骨质疏松l合并全身性疾病合并全身性疾病第三十四页，共六十五页。手术手术(shush)治疗治疗适应症适应症l甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状l伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)l结节进行性增大结节进行性增大lFNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变第三十五页，共六十五页。超声引导超声引导(yndo)下经皮酒精注射下经皮酒精注射l是一种微创性治疗甲状腺结节是一种微创性治疗甲状腺结节(ji ji)的方法的方法l主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变l本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果方能取得较好的效果l实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做注意：治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要在除外了检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施恶性变之后，才能实施第三十六页，共六十五页。放射性放射性131131碘治疗碘治疗(zhlio)(zhlio)l目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态l有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。l适用于适用于 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发不适宜手术治疗或手术治疗复发(f f)(f f)毒性结节性甲状腺肿者毒性结节性甲状腺肿者l不适于结节巨大者不适于结节巨大者l禁用于妊娠和哺乳期妇女禁用于妊娠和哺乳期妇女第三十七页，共六十五页。可疑可疑(ky)恶性和诊断不明甲状腺结节的处理恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNACFNAC检查不能明确诊断者，检查不能明确诊断者，应重复应重复FNACFNAC检查检查l重复重复FNACFNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大检查仍不能确诊，尤其是结节较大(jio d)(jio d)、固定者，需手术治疗固定者，需手术治疗第三十八页，共六十五页。儿童儿童(r tng)甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节相对少见儿童甲状腺结节相对少见l恶性率高于成年人，甲状腺癌占恶性率高于成年人，甲状腺癌占1515l对儿童甲状腺结节患者对儿童甲状腺结节患者(hunzh)(hunzh)同样应行同样应行FNACFNAC检查检查l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗时，应采取手术治疗第三十九页，共六十五页。妊娠期间甲状腺结节妊娠期间甲状腺结节(ji ji)的处理的处理l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同处理相同l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治疗碘治疗lFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行l恶性结节手术恶性结节手术(shush)(shush)时间：在妊娠的时间：在妊娠的3 36 6个月做手术较个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行为安全。否则，手术则应在选择在产后进行l如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行尽量安排在产后进行第四十页，共六十五页。甲状腺癌甲状腺癌第四十一页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)甲状腺癌甲状腺癌在恶性肿瘤中的比例在恶性肿瘤中的比例(bl)(bl)小于小于1%1%在内分泌恶性肿瘤中在内分泌恶性肿瘤中,其最常见其最常见发病率发病率 男性男性:1.2-2.6/10:1.2-2.6/10万万 女性女性:2.0-3.8/10:2.0-3.8/10万万瑞典、法国、日本和美国发病率较高瑞典、法国、日本和美国发病率较高第四十二页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)l甲状腺癌发病率有增高趋势甲状腺癌发病率有增高趋势 美国美国:1973 1973年年 发病率发病率 3.6/103.6/10万万 20022002年年 发病率发病率 8.7/108.7/10万万l发病率增高主要是由于微小发病率增高主要是由于微小(wixio)(wixio)乳头状甲状腺癌的发乳头状甲状腺癌的发现现第四十三页，共六十五页。甲状腺癌的分型甲状腺癌的分型l分化分化(fnhu)型甲状腺癌型甲状腺癌 乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌(PTC)75%(PTC)75%滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(FTC)16%(FTC)16%l低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌(PDTC)(PDTC)l未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌(ATC)3%(ATC)3%l甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌(MTC)5%(MTC)5%第四十四页，共六十五页。乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌l可发生可发生(fshng)(fshng)于任何年龄，但常见于于任何年龄，但常见于30-5030-50岁，平均岁，平均4545岁岁l女性更常见，女性更常见，60-80%60-80%l肿瘤大小多肿瘤大小多1-4cm1-4cml如果出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的如果出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为频率为20%-80%20%-80%l在初次手术时，发现约在初次手术时，发现约15%15%（5%-34%5%-34%）甲状腺邻近软组）甲状腺邻近软组织受侵犯织受侵犯第四十五页，共六十五页。乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌l淋巴结受侵犯淋巴结受侵犯(组织学检查组织学检查)：35%-50%35%-50%，在，在1717岁患岁患者，可高达者，可高达90%90%l远处转移远处转移(zhuny)(zhuny)：1%-7%1%-7%l15%15%的患者可能复发的患者可能复发l5%5%患者死亡患者死亡l肿瘤包膜完整者，患者寿命正常肿瘤包膜完整者，患者寿命正常l肿瘤入侵血管，肿瘤入侵血管，1/31/3患者有患者有1010年生存率年生存率第四十六页，共六十五页。滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌l多数研究显示，平均年龄大于多数研究显示，平均年龄大于5050岁岁l女性多于男性女性多于男性l大多数患者表现为无痛性甲状腺结节大多数患者表现为无痛性甲状腺结节l肿瘤大小较肿瘤大小较PTCPTC大大l淋巴结转移淋巴结转移(zhuny)(zhuny)(临床检查临床检查)：4%-6%4%-6%l可引起甲亢可引起甲亢l恶性程度超过恶性程度超过PTCPTC第四十七页，共六十五页。滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌l有将其分为高风险有将其分为高风险(fngxin)(fngxin)和低风险和低风险(fngxin)(fngxin)，有二个或以，有二个或以上以下危险因素为高风险上以下危险因素为高风险(fngxin)(fngxin)年龄大于年龄大于5050岁岁 明显血管侵润明显血管侵润 有转移有转移l低风险：低风险：5 5年生存率年生存率99%99%，2020年年86%86%l低风险：低风险：5 5年生存率年生存率47%47%，2020年年8%8%第四十八页，共六十五页。低分化低分化(fnhu)(fnhu)甲状腺癌甲状腺癌l19831983年由年由SakamotoSakamoto等提出等提出l对对PDTCPDTC的定义等尚有争议的定义等尚有争议l有将其定义为来源于甲状腺滤泡上皮，有能力分化形有将其定义为来源于甲状腺滤泡上皮，有能力分化形成成(xngchng)(xngchng)小的分散的滤泡结构，可产生甲状腺球蛋白，小的分散的滤泡结构，可产生甲状腺球蛋白，但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的一般特点但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的一般特点l有认为占甲状腺癌有认为占甲状腺癌10%10%l中度恶性中度恶性第四十九页，共六十五页。未分化未分化(fnhu)(fnhu)甲状腺癌甲状腺癌l诊断诊断ATCATC的平均年龄为的平均年龄为55-6555-65岁岁l女性占女性占55%-77%55%-77%l多数病人在颈前部出现生长迅速、疼痛、质地硬和固定肿多数病人在颈前部出现生长迅速、疼痛、质地硬和固定肿块，大小块，大小3-20cm3-20cm，平均，平均8cm8cml多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移40%40%，声带麻痹，声带麻痹30%30%，附近组织侵蚀，附近组织侵蚀(qnsh)(qnsh)70%70%，远处转移，远处转移75%75%，肺最常，肺最常见见l高度恶性，诊断后平均生存时间中位数为高度恶性，诊断后平均生存时间中位数为4-64-6个月个月l近几十年发病率呈现稳定下降趋势近几十年发病率呈现稳定下降趋势第五十页，共六十五页。甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌l肿瘤来源于甲状腺肿瘤来源于甲状腺C C细胞细胞(xbo)(xbo)l75%75%为散发，为散发，25%25%为为MENMEN和家族性甲状腺髓样癌和家族性甲状腺髓样癌l多见于多见于4040岁后岁后l50%50%患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和肝患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和肝l可分泌降钙素可分泌降钙素l生存率生存率5 5年年86%86%，1010年年78%78%，有远处转移，有远处转移5 5年年36%36%第五十一页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗 手手 术术甲状腺单叶切除术甲状腺单叶切除术甲状腺近全切除术甲状腺近全切除术甲状腺全切除术甲状腺全切除术淋巴结清扫淋巴结清扫术后进行肿瘤分期，术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后以便评价病人的预后,决定决定(judng)(judng)后续治疗方法后续治疗方法 第五十二页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗 131131I I治疗治疗可减少肿瘤复发、降低病死率可减少肿瘤复发、降低病死率l和和期分化期分化(fnhu)(fnhu)甲状腺癌病人甲状腺癌病人l所有年龄所有年龄454545岁的岁的期病人期病人l选择性选择性期病人，特别是那些肿瘤病灶多发、出现期病人，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类型属淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类型属于恶性程度高的病人于恶性程度高的病人第五十三页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗 抑制抑制TSHTSH疗法疗法l分化型甲状腺癌细胞表面表达分化型甲状腺癌细胞表面表达TSHTSH受体，对受体，对TSHTSH刺激起反刺激起反应，应，TSHTSH可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加l高于生理剂量的高于生理剂量的L-T4L-T4，可抑制垂体，可抑制垂体(chut)(chut)TSHTSH分泌，减分泌，减少甲状腺癌复发的危险少甲状腺癌复发的危险第五十四页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗抑制抑制TSHTSH疗法疗法l对肿瘤长期存在者，在没有特殊禁忌的情况下应将对肿瘤长期存在者，在没有特殊禁忌的情况下应将TSHTSH长期保持在长期保持在0.1mU/L0.1mU/L以下以下l对临床已经治愈的高危患者应考虑将对临床已经治愈的高危患者应考虑将TSHTSH保持在保持在0.1-0.1-0.5mU/L0.5mU/Ll临床完全痊愈临床完全痊愈(quny)(quny)，尤其低危患者将，尤其低危患者将TSHTSH保持在正常偏低保持在正常偏低的范围的范围(0.3-2.0mU/L)(0.3-2.0mU/L)第五十五页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗长期管理长期管理 目的是监测目的是监测(jin c)(jin c)和处理肿瘤的复发和转移和处理肿瘤的复发和转移 对低危、中等危险和高危患者随访有所不同对低危、中等危险和高危患者随访有所不同第五十六页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗l低危低危:手术及消融治疗后无局部和远处转移手术及消融治疗后无局部和远处转移,肿瘤被完全肿瘤被完全切除切除,无肿瘤局部浸润无肿瘤局部浸润,无恶性度较高的组织特点及血无恶性度较高的组织特点及血管浸润管浸润,行行131131I I扫描时除甲状腺床外无扫描时除甲状腺床外无131131I I摄取。摄取。l中等中等(zhngdng)(zhngdng)危险危险:手术时有肿瘤向周围软组织浸润的显手术时有肿瘤向周围软组织浸润的显微镜下表现微镜下表现,或有血管浸润或有血管浸润,或组织学恶性度较高。或组织学恶性度较高。l高危高危:肉眼可见肿瘤浸润肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤未完全切除肿瘤未完全切除,有远隔转移有远隔转移,或对残余甲状腺组织消融治疗后在甲状腺床外有碘的摄取或对残余甲状腺组织消融治疗后在甲状腺床外有碘的摄取第五十七页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗监测方法监测方法l血清血清TgTg测定测定l诊断性全身诊断性全身(qun shn)放射性碘扫描放射性碘扫描l超声超声l其他影像学检查其他影像学检查第五十八页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗肿瘤肿瘤(zhngli)完全缓解完全缓解甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺I I消融治疗消融治疗的病人的病人,若无肿瘤的临床证据、无肿瘤的影像学证据，若无肿瘤的临床证据、无肿瘤的影像学证据，在在TSHTSH抑制状态下或刺激后未测到抑制状态下或刺激后未测到g g，则可认为肿瘤完，则可认为肿瘤完全缓解。全缓解。第五十九页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗转移与复发的处理转移与复发的处理局部转移病灶局部转移病灶(颈淋巴结肿大和软组织肿块颈淋巴结肿大和软组织肿块)应优先采用应优先采用手术切除手术切除对不能手术切除或手术后残留的病灶，对不能手术切除或手术后残留的病灶，诊断性全身放诊断性全身放射性碘扫描射性碘扫描阳性者应行放射性碘治疗阳性者应行放射性碘治疗(zhlio)(zhlio)肺内转移的微小病变应行放射性碘治疗肺内转移的微小病变应行放射性碘治疗第六十页，共六十五页。分化分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗转移转移(zhuny)与复发的处理与复发的处理l孤立的骨转移病灶应行手术彻底切除；亲放射性碘孤立的骨转移病灶应行手术彻底切除；亲放射性碘的骨转移灶行放射性碘治疗的骨转移灶行放射性碘治疗l中枢神经系统的转移病变应手术切除，如果手术不能切中枢神经系统的转移病变应手术切除，如果手术不能切除者应行外照射治疗除者应行外照射治疗第六十一页，共六十五页。未分化未分化(fnhu)型甲状腺癌的治疗型甲状腺癌的治疗l手术治疗：肿瘤手术治疗：肿瘤(zhngli)(zhngli)完全切除还是减轻症状为主目完全切除还是减轻症状为主目前仍有争议前仍有争议l放疗：有研究显示放疗：有研究显示60%-80%60%-80%患者可减轻局部症状患者可减轻局部症状l化疗：不能降低死亡率化疗：不能降低死亡率l可联合采用手术，化疗和放疗方法可联合采用手术，化疗和放疗方法 预后差，主要是减轻症状预后差，主要是减轻症状第六十二页，共六十五页。甲状腺髓样癌的治疗甲状腺髓样癌的治疗(zhlio)(zhlio)l手术是唯一有效方法手术是唯一有效方法l对化疗和放疗反应差对化疗和放疗反应差l对对131I治疗无效治疗无效l术后甲状腺激素替代治疗，但不是抑制性治疗术后甲状腺激素替代治疗，但不是抑制性治疗l对已出现对已出现(chxin)转移者的治疗方法尚有争议，可手术、转移者的治疗方法尚有争议，可手术、放疗或观察放疗或观察第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结甲状腺结节和甲状腺癌。男性：男性恶性为8%，女性4%。多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者(hunzh)。如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查。FNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。需要随诊，每6-12月随诊一次第六十五页，共六十五页。