医学专题—碘造影剂之不良反应6432.ppt

CAMS&PUMC 碘造影剂之不良反应碘造影剂之不良反应中国医学科学院中国医学科学院 心血管研究所心血管研究所中国协和医科大学中国协和医科大学阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)慕朝伟慕朝伟第一页，共五十八页。CAMS&PUMC 1930Moniz和和Forsman分别使用碘化钠进行心脏造影分别使用碘化钠进行心脏造影1930s有机碘化合物造影剂问世（单碘有机碘化合物造影剂问世（单碘/二碘）二碘）1950s三碘苯环化合物问世，离子型单体碘造影剂应用于临床三碘苯环化合物问世，离子型单体碘造影剂应用于临床196080s非离子型单体碘造影剂问世，广泛使用于心血管造影和非离子型单体碘造影剂问世，广泛使用于心血管造影和CT增强增强(zngqing)扫描扫描1990s非离子型二聚体碘造影剂问世非离子型二聚体碘造影剂问世碘造影剂的演变碘造影剂的演变(ynbin)第二页，共五十八页。CAMS&PUMC 离子型离子型/非离子型碘造影剂的特点非离子型碘造影剂的特点(tdin)离子型造影剂离子型造影剂溶液中电离成带正、负电荷离子溶液中电离成带正、负电荷离子(lz)带电离子状态带电离子状态导电性导电性渗透压高渗透压高毒副反应大毒副反应大非离子型造影剂非离子型造影剂不被电离不被电离分子状态分子状态无导电性无导电性去掉阳离子，降低渗透压去掉阳离子，降低渗透压去掉羧基，降低神经毒性去掉羧基，降低神经毒性添加添加(tinji)羟基，增加亲水性，降低粘羟基，增加亲水性，降低粘度和化学毒性度和化学毒性毒副反应小毒副反应小第三页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂以分子结构碘造影剂以分子结构(fnzjiu)分类分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体(dnt)泛影葡胺泛影葡胺异泛影葡胺异泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体(dnt)碘海醇碘海醇(欧乃派克欧乃派克)碘帕醇碘帕醇(碘比乐碘比乐)碘普胺碘普胺(优维显优维显)碘佛醇碘佛醇(安射力安射力)离子型二聚体离子型二聚体碘克酸盐碘克酸盐(海赛显海赛显)非离子型二聚体非离子型二聚体碘曲仑碘曲仑(伊索显伊索显)碘克沙醇碘克沙醇(威视派克威视派克)举例举例分子结构式分子结构式年代年代1950s1980s1980s1990s特点特点高渗高渗血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍不含有钙的螯合物不含有钙的螯合物低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍等渗等渗与血液与血液/脑脊液等渗脑脊液等渗平衡的平衡的Na+/Ca2+第四页，共五十八页。CAMS&PUMC 18702130+HOCMIOCM290290Blood2000碘碘造影剂以渗透压分类造影剂以渗透压分类(fnli)0500100015002500mmol/L低渗造影剂（低渗造影剂（LOCM）渗透压为人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用(zuyng)等渗造影剂（等渗造影剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗 810580LOCM高渗造影剂高渗造影剂低渗造影剂低渗造影剂等渗造影剂等渗造影剂第五页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应过敏样反应/特异质反应特异质反应定定义义：接接受受非非离离子子型型碘碘造造影影剂剂血血管管内内注注射射后后1小小时时之之内内发发生生过过敏敏样样反反应的病例应的病例与剂量、注入方式、速度无关与剂量、注入方式、速度无关临临床床表表现现：与与型型速速发发型型变变态态反反应应(bintifnyng)（IgE抗抗体体介介导导肥肥大大细细胞胞释释放组胺等多种生物活性介质）症状相似放组胺等多种生物活性介质）症状相似第六页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应过敏样反应/特异质反应特异质反应分型：参照美国放射学会分型：参照美国放射学会2004年修订的分型标准年修订的分型标准根据临床症状的严重程度又可以根据临床症状的严重程度又可以(ky)分为轻、中、重度三型分为轻、中、重度三型AmericanCollegeofRadiologyManualonContrastMedia.5thed.2004.第七页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应轻度轻度(qn d)(qn d)过敏样反应：过敏样反应：局限性荨麻疹局限性荨麻疹皮肤搔痒皮肤搔痒流涕流涕恶心恶心呕吐呕吐(u t)(u t)多汗多汗咳嗽咳嗽眩晕眩晕AmericanCollegeofRadiologyManualonContrastMedia.5thed.2004.第八页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应中度中度(zhn d)(zhn d)过敏样反应：过敏样反应：剧烈剧烈(jli)(jli)呕吐呕吐广泛性荨麻疹广泛性荨麻疹头痛头痛腹痛腹痛 面部水肿面部水肿喉头水肿喉头水肿轻度支气管痉挛轻度支气管痉挛/呼吸困难呼吸困难心动过速心动过速/心动过缓心动过缓轻度和暂时性低血压轻度和暂时性低血压AmericanCollegeofRadiologyManualonContrastMedia.5thed.2004.第九页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应重度过敏重度过敏(gumn)(gumn)样反应：样反应：致命性心律失常致命性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)显著的低血压显著的低血压显著的支气管痉挛显著的支气管痉挛/喉头水肿喉头水肿急性肺水肿急性肺水肿惊厥惊厥昏迷昏迷休克休克AmericanCollegeofRadiologyManualonContrastMedia.5thed.2004.第十页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏过敏(gumn)样反应的发病机制样反应的发病机制 尚不明确尚不明确 多因素参与的复合机制：多因素参与的复合机制：IgE抗体介导抗体介导型速发型变态反应型速发型变态反应直接诱导细胞释放介质直接诱导细胞释放介质抗原抗体反应抗原抗体反应酶诱导酶诱导补体补体(bt)系统激活系统激活激肽系统激活激肽系统激活纤维溶解系统激活纤维溶解系统激活第十一页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应的预防过敏样反应的预防(yfng)原则原则 碘过敏试验：国外大多数医院不主张术前检查碘过敏试验：国外大多数医院不主张术前检查 国内仍要求术前检查国内仍要求术前检查口服口服(kuf)试试验验结膜试验结膜试验皮内注射皮内注射静脉注射静脉注射第十二页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应的预防原则过敏样反应的预防原则(yunz)筛选高危患者：筛选高危患者：既往发生过造影剂中、重度过敏反应既往发生过造影剂中、重度过敏反应哮喘哮喘有过敏性疾病需用有过敏性疾病需用(xyn)药物治疗者药物治疗者1岁以下及岁以下及60岁以上岁以上心脏疾患心脏疾患服用服用受体阻滞剂受体阻滞剂糖尿病糖尿病肾病肾病一般状况较差一般状况较差第十三页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应的预防原则过敏样反应的预防原则美国放射学会建议美国放射学会建议术前用药三种术前用药三种(sn zhn)(sn zhn)方案方案强的松强的松50mg术前术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明小时口服，合用苯海拉明50mg术前术前1小时肌注小时肌注/口服口服甲基强的松龙甲基强的松龙32mg术前术前12、2小时口服小时口服氢化可的松氢化可的松200mg术前术前13、7、1小时静注，合用苯海拉明小时静注，合用苯海拉明50mg术前术前1小时肌注小时肌注激素药物必须激素药物必须(bx)在术前在术前6小时以上使用方能起效小时以上使用方能起效第十四页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应过敏样反应过敏样反应(fnyng)的处理原则的处理原则立即停止注入造影剂立即停止注入造影剂患者平卧或抬高肢体患者平卧或抬高肢体开放开放(kifng)气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给氧氧10L/min快速补充等张性液体快速补充等张性液体给予激素、肾上腺素、组胺给予激素、肾上腺素、组胺H1受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗呼吸、心跳骤停者行心肺脑复苏呼吸、心跳骤停者行心肺脑复苏密切观察、记录体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况变化密切观察、记录体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况变化第十五页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应研究研究(ynji)对象对象2004年年4月月2006年年6月月于于我我院院介介入入中中心心接接受受冠冠状状动动脉脉造造影影 /介入治疗的患者介入治疗的患者 17033例例 男性男性 12844例例 女性女性 4189例例 年龄年龄 1588岁岁慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第十六页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应使用使用(shyng)的非离子型造影剂的非离子型造影剂碘普胺碘普胺（优维显（优维显IopromideUltravist）碘海醇碘海醇（欧乃派克（欧乃派克IohexolOmnipaque）碘帕醇碘帕醇（碘必乐（碘必乐Iopamiro）碘佛醇碘佛醇（安射力（安射力IoversolOptiray）碘克沙醇（威视派克碘克沙醇（威视派克IodixanolVisipaque）慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第十七页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应入选对象入选对象临床分型标准临床分型标准统计学方法统计学方法(fngf)SPSS10.0软件包软件包对过敏样反应发生率进行卡方检验和多元回归分析对过敏样反应发生率进行卡方检验和多元回归分析对过敏样反应轻、中、重度构成百分比进行卡方检验对过敏样反应轻、中、重度构成百分比进行卡方检验慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第十八页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应结结果果过敏样反应过敏样反应217/17033例（例（1.27%）男性男性176例（例（1.37%）女性女性(nxng)41例（例（0.98%）轻度过敏样反应轻度过敏样反应37例（例（0.22%）中度过敏样反应中度过敏样反应136例（例（0.80%）重度过敏样反应重度过敏样反应44例（例（0.26%）死亡死亡3例（例（0.018%）慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第十九页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应不同年龄组性别不同年龄组性别(xngbi)(xngbi)之间过敏样反应发生率的比较之间过敏样反应发生率的比较年龄组年龄组男性发生率男性发生率(%)女性发生率女性发生率(%)合计发生率合计发生率(%)402.352.042.334150*1.710.201.5151601.290.681.1561701.071.281.14700.971.311.08总计总计*1.370.981.27*：P0.05，男性患者的发生率高于女性患者男性患者的发生率高于女性患者各年龄组过敏样反应各年龄组过敏样反应(fnyng)发生率随年龄增加而呈下降趋势发生率随年龄增加而呈下降趋势慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第二十页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应各年龄组过敏反应各年龄组过敏反应发生率发生率logistic多元回归多元回归分析分析(fnx)(fnx)呈线性关系呈线性关系慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第二十一页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应Lieberman等报道造影剂的不良反应最常见于等报道造影剂的不良反应最常见于2050岁年龄的患者岁年龄的患者研究结果与之相似，研究结果与之相似，40岁以下组的过敏样反应发生率最高，并随年龄增加而发岁以下组的过敏样反应发生率最高，并随年龄增加而发生率呈下降生率呈下降(xijing)(xijing)趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明显趋势，多元回归方程呈线性关系，男性患者群尤其明显LiebermanPL,etal.ClinRevAllergyImmunol,1999,17:469-96.第二十二页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应冠冠脉脉造造影影正正常常组组内内男男、女女性性患患者者(hunzh)间间过过敏敏样样反反应应发发生生率率有有显显著著性性差差异（异（1.53%vs0.56%，P0.05）冠脉不同病变组内男女性之间过敏样反应发生率均无显著性差异冠脉不同病变组内男女性之间过敏样反应发生率均无显著性差异冠脉不同病变组间的过敏样反应发生率进行比较无显著性差异冠脉不同病变组间的过敏样反应发生率进行比较无显著性差异慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第二十三页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应冠脉不同冠脉不同(b tn)(b tn)病变组的过敏反应发生率无明确线性关系病变组的过敏反应发生率无明确线性关系慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第二十四页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应依据性别分组轻、中、重度三型过敏样反应依据性别分组轻、中、重度三型过敏样反应(fnyng)(fnyng)的构成比的构成比轻度轻度中度中度重度重度例数例数构成比构成比(%)例数例数构成比构成比(%)例数例数构成比构成比(%)男性男性2614.811867.03218.2女性女性1126.81843.91229.3合计合计3717.113662.74420.3整体检验整体检验(jinyn)(jinyn)有显著性差异有显著性差异（P0.05）慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第二十五页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应Lang等报道女性患者发生严重过敏样反应的风险远大于男性等报道女性患者发生严重过敏样反应的风险远大于男性本研究本研究(ynji)(ynji)结果显示男性患者的过敏样反应发生率高于女性，但女性患者结果显示男性患者的过敏样反应发生率高于女性，但女性患者的重度反应所占比例的重度反应所占比例(29.3%)要明显高于男性要明显高于男性(18.2%)LangDM,etal.JAllergyClinImmuno,1995,95:813-7.第二十六页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应依据冠脉病变分组轻、中、重度三型过敏样反应依据冠脉病变分组轻、中、重度三型过敏样反应(fnyng)(fnyng)的构成比的构成比轻度轻度中度中度重度重度例数例数构成比构成比(%)例数例数构成比构成比(%)例数例数构成比构成比(%)正常正常1122.03672.036.0临界临界333.3444.4222.2单支单支415.42180.813.8双支双支37.13173.8819.0三支三支1219.03352.41828.6左主干左主干414.81140.71244.5合计合计3717.113662.74420.3整体整体(zhngt)(zhngt)检验有显著性差异（检验有显著性差异（P0.05）慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第二十七页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应差异的原因：差异的原因：人种的不同人种的不同(b tn)(b tn)?患者群的构成不同患者群的构成不同?作者作者样本数样本数过敏样反应过敏样反应(%)轻度轻度(%)中度中度(%)重度重度(%)CochranHOCM4120.16LOCM130.03Katayama3376473.130.04Wolf71700.690.580.110.0慕朝伟慕朝伟170331.270.220.800.26慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第二十八页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应未发现造影剂过敏样反应的发生以及反应严重程度与使用未发现造影剂过敏样反应的发生以及反应严重程度与使用(shyng)(shyng)的不同造影剂品种有明确的相关性的不同造影剂品种有明确的相关性慕朝伟慕朝伟,等等.中国中国(zhnu)循环杂志循环杂志2007,22:175-9.第二十九页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应结论结论非离子型碘造影剂过敏样反应发生率为非离子型碘造影剂过敏样反应发生率为1.27%，总体安全性良好，总体安全性良好(lingho)男性患者的发生率高于女性患者（男性患者的发生率高于女性患者（1.37%vs0.98%,P0.05）过敏样反应发生率随患者年龄增加而呈下降趋势过敏样反应发生率随患者年龄增加而呈下降趋势女女性性患患者者、冠冠脉脉多多支支病病变变尤尤其其是是病病变变累累及及左左主主干干的的患患者者人人群群中中发发生生重度过敏样反应的比例较高重度过敏样反应的比例较高 成功治疗的关键在于预防和早期干预成功治疗的关键在于预防和早期干预慕朝伟慕朝伟,等等.中国循环中国循环(xnhun)杂志杂志2007,22:175-9.第三十页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应物理化学反应物理化学反应/非特异质反应非特异质反应与剂量、注入方式、速度有关与剂量、注入方式、速度有关其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加与造影剂的高渗透性、电荷和粘滞度有密切关系与造影剂的高渗透性、电荷和粘滞度有密切关系表表现现(bioxin)为为迷迷走走神神经经反反应应、造造影影剂剂肾肾病病、心心血血管管反反应应、造造影影剂剂外外渗渗和和迟发反应迟发反应第三十一页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应正常内皮细胞有抗血栓形成作用，分泌的前列环素正常内皮细胞有抗血栓形成作用，分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂，还具有）是强效血小板聚集抑制剂，还具有(jyu)明显明显的纤溶作用的纤溶作用内皮细胞受损后，内皮下的结缔组织（胶原）暴露于内皮细胞受损后，内皮下的结缔组织（胶原）暴露于血流中，激活凝血因子血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓损的内膜处形成血栓造影剂对血管造影剂对血管(xugun)内皮细胞的损害内皮细胞的损害第三十二页，共五十八页。CAMS&PUMC 造影剂造成内皮细胞造影剂造成内皮细胞(xbo)脱水，细胞脱水，细胞(xbo)间隙增大，血间隙增大，血管内皮通透性增加管内皮通透性增加内皮细胞受损后可导致脂质的沉着内皮细胞受损后可导致脂质的沉着高渗造影剂造成血管内皮损伤可导致其内分泌功能异高渗造影剂造成血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造成血管舒张功能异常常，造成血管舒张功能异常上述损伤均促进血栓的形成上述损伤均促进血栓的形成碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应 第三十三页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应生理盐水生理盐水非离子型等渗造影剂非离子型等渗造影剂离子型高渗造影剂离子型高渗造影剂非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂 第三十四页，共五十八页。CAMS&PUMC 造影剂对红细胞形态造影剂对红细胞形态(xngti)的影响的影响正常正常(zhngchng)红细胞红细胞棘细胞棘细胞(xbo)碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应第三十五页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应生理盐水生理盐水(shnglynshu)非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂高渗造影剂高渗造影剂等渗造影剂等渗造影剂离子型低渗造影剂离子型低渗造影剂 第三十六页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘造影剂的不良反应碘造影剂的不良反应白白细细胞胞释释放放趋趋化化因因子子和和细细胞胞因因子子，可可以以促促进进炎炎症症和和血血栓栓形成形成造造影影剂剂渗渗透透压压作作为为MAP激激酶酶和和NFkB的的主主要要刺刺激激物物，可可能会加剧能会加剧(jij)局部炎症和血栓形成局部炎症和血栓形成造造影影剂剂的的渗渗透透压压和和电电离离度度在在局局部部水水平平的的作作用用价价值值如如何何有有待待深深入研究和探讨入研究和探讨造影剂对白细胞的影响造影剂对白细胞的影响(yngxing)第三十七页，共五十八页。CAMS&PUMC 高渗造影剂与血管壁、血液高渗造影剂与血管壁、血液(xuy)成分的相互作用成分的相互作用Hypertonic CMH2O1H2OH2OH2O2H2O3红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍造影剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱造影剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大(zn d)，血管壁受损，组织间液体进入血管，血管壁受损，组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加导致血容量急剧增加第三十八页，共五十八页。CAMS&PUMC 造影剂与介入安全性的循证医学造影剂与介入安全性的循证医学(yxu)研究证据研究证据降低降低PCI术后死亡、心肌梗死、紧急术后死亡、心肌梗死、紧急CABG、脑卒中、脑卒中发生率的关键是预防发生率的关键是预防(yfng)血栓形成血栓形成造影剂的选择可能影响血栓并发症的发生率造影剂的选择可能影响血栓并发症的发生率第三十九页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘克沙醇的分子结构碘克沙醇的分子结构(fnzjiu)CONHCHCONHCH22CHCHCHCH22NCHNCH22CHCHCHCH22NNOCOCCHCH22CHCHCHCH22NHCONHCOCONHCHCONHCH22CHCHCHCH22 CHCH22CHCHCHCH22NHCONHCOHH33CCCOCOCHCH33OHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHOHI III III III III III II碘克沙醇：碘克沙醇：六碘、非离子型二聚体、等渗性碘造影剂 表面均匀(jnyn)被覆有亲水的羟基基团以遮盖碘苯环第四十页，共五十八页。CAMS&PUMC 碘克沙醇的特点碘克沙醇的特点(tdin)等渗性避免高渗造成的红细胞/内皮细胞变形避免血管扩张造成的疼痛/热感模拟生理环境的Na+/Ca2+，保持电解质平衡，避免对心脏电生理/收缩(shu su)力的不良影响避免高渗造成心功能受损对肾脏的损伤可能性显著低于非离子型低渗造影剂第四十一页，共五十八页。高危高危PTCA中应用中应用(yngyng)造影剂的随机试验造影剂的随机试验COURT研究研究DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十二页，共五十八页。CAMS&PUMC 目目的的比较比较(bjio)非离子型等渗性造影剂（非离子型等渗性造影剂（IOCM）碘克沙碘克沙醇醇（威视派克）与离子型低渗性造影剂（威视派克）与离子型低渗性造影剂（LOCM）碘克碘克酸酸盐盐（海赛显）对高危患者的住院期间主要心脏不良事件（海赛显）对高危患者的住院期间主要心脏不良事件（MACE）发生率的影响。）发生率的影响。DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十三页，共五十八页。CAMS&PUMC 高危患者高危患者(hunzh)入选标准入选标准48小时内有静息性心绞痛小时内有静息性心绞痛BraunwaldIIIB或或IIIC类不稳定型心绞痛类不稳定型心绞痛72小时内有新发的心肌梗死小时内有新发的心肌梗死(xnjns)（MI）MI后的后的2周内出现心梗后心绞痛周内出现心梗后心绞痛DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十四页，共五十八页。CAMS&PUMC 研究人群研究人群(rnqn)(rnqn)随机分组（随机分组（1485例）例）248例 608例 629例 PTCA诊断性导管检查和诊断性导管检查和PTCA注册的诊断性导管检查注册的诊断性导管检查 856 例符合条件 碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐421例例435例例 16 无法评价无法评价25无法评价无法评价10ACT目标的目标的15%14ACT目标的目标的15%1非研究造影剂非研究造影剂3非研究造影剂非研究造影剂5违背违背(wibi)入选标准入选标准8违背违背(wibi)入选标准入选标准碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐 405例例410例例DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十五页，共五十八页。CAMS&PUMC 主要主要(zhyo)终点：住院期间的主要终点：住院期间的主要(zhyo)临床事件临床事件 碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐事事件件n=405n=410P值值NN急诊再次急诊再次(zic)造影检查造影检查51.292.20.29再次血运重建管再次血运重建管41.082.00.25住院期间血管急性闭塞住院期间血管急性闭塞住院期间血管急性闭塞住院期间血管急性闭塞30.7102.40.05卒中卒中/TIA10.210.20.99血栓栓塞事件血栓栓塞事件20.541.00.42心源性死亡心源性死亡51.210.20.10非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗82.0184.40.05急诊急诊CABG20.530.70.66联合终点联合终点225.4399.50.027DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十六页，共五十八页。CAMS&PUMC 主要主要(zhyo)终点终点DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7MI发生率下降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐MACE发生率下降发生率下降43%第四十七页，共五十八页。CAMS&PUMC 次要次要(cyo)终点终点主要血管造影主要血管造影/介入术并发症介入术并发症两组相似两组相似血管造影血管造影/介入术终点介入术终点碘克沙醇碘克沙醇明显较好明显较好(p=0.004)30天时的总体临床事件天时的总体临床事件累计累计(lij)结果表明结果表明碘克沙醇碘克沙醇组有减少趋势组有减少趋势(p=0.07)阿昔单抗阿昔单抗使用使用：结果相似结果相似不使用不使用：碘克沙醇碘克沙醇组结果较好组结果较好(p=0.001)高危患者获益更大，高危患者获益更大，MACE事件相对降低事件相对降低80%DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十八页，共五十八页。CAMS&PUMC 结结论论与与碘克酸碘克酸相比，相比，碘克沙醇碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低率明显降低碘克沙醇碘克沙醇的主要心脏不良事件减少的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇碘克沙醇组的手术组的手术(shush)成功率明显较高成功率明显较高DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7第四十九页，共五十八页。PCI患者中使用碘克沙醇或碘帕醇的随机比较患者中使用碘克沙醇或碘帕醇的随机比较(bjio)研究研究VICC研究研究HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十页，共五十八页。CAMS&PUMC 目目的的比较非离子型等渗造影剂（比较非离子型等渗造影剂（IOCM）碘克沙醇碘克沙醇（威（威视派克）与非离子型低渗造影剂视派克）与非离子型低渗造影剂（LOCM）碘帕醇碘帕醇（碘必（碘必乐）对接受乐）对接受PCI的患者的住院的患者的住院(zhyun)期间和期间和30天主要心脏天主要心脏不良事件（不良事件（MACE）发生率的影响。）发生率的影响。HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十一页，共五十八页。CAMS&PUMC 研究研究(ynji)对象对象1276例接受例接受(jishu)PCI的患者的患者碘帕醇碘帕醇（碘必乐）（碘必乐）非离子型单体非离子型单体低渗低渗796mmol/L碘克沙醇碘克沙醇（威视派克）（威视派克）非离子型二聚体非离子型二聚体等渗等渗290mmol/LHarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十二页，共五十八页。CAMS&PUMC 主要终点：住院主要终点：住院(zhyun)期间的期间的MACE事事件件碘帕醇碘帕醇n=630碘克沙醇碘克沙醇n=646P值值N(%)N(%)联合联合MACE57(9.0%)31(4.8%)0.003心源性死亡心源性死亡1(0.2%)0(0%)0.49急诊再次造影急诊再次造影5(0.8%)4(0.6%)0.75急诊再次急诊再次PCI1(0.2%)2(0.3%)1.00急诊急诊CABG2(0.3%)1(0.2%)0.62亚急性血栓形成亚急性血栓形成3(0.5%)1(0.2%)0.37手术中手术中Q波心梗波心梗5(0.8%)2(0.3%)0.28手术中非手术中非Q波心梗波心梗47(7.5%)22(3.4%)0.002卒中卒中/TIA1(0.2%)1(0.2%)1.0非神经系统栓塞事件非神经系统栓塞事件1(0.2%)0(0%)0.49HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十三页，共五十八页。CAMS&PUMC 主要主要(zhyo)终点终点MIMI的发生率下降的发生率下降的发生率下降的发生率下降53%53%3.47.5012345678碘帕醇碘帕醇碘克沙醇碘克沙醇发病率发病率%p=0.002住院住院(zhyun)期间发生率期间发生率%p=0.0039.04.80246810碘帕醇碘帕醇碘克沙醇碘克沙醇MACE的发生率下降的发生率下降(xijing)45%HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十四页，共五十八页。CAMS&PUMC 结结论论与与碘帕醇碘帕醇组相比组相比(xinb)，碘克沙醇碘克沙醇组病人在住院期间组病人在住院期间/48小时的小时的PCI术后主要心脏不良事件减少术后主要心脏不良事件减少本研究中本研究中碘克沙醇碘克沙醇组的病人组的病人PCI术后心梗发生率较低术后心梗发生率较低(相对危险性降低相对危险性降低45%)，本研究中，本研究中，78%的患者接受的患者接受了糖蛋白了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):abstract1660第五十五页，共五十八页。CAMS&PUMC 小小结结COURT和和VICC两项前瞻性随机试验都表明：在急性冠脉综合两项前瞻性随机试验都表明：在急性冠脉综合征的患者人群中，与低渗性造影剂相比，非离子型等渗性造影征的患者人群中，与低渗性造影剂相比，非离子型等渗性造影剂可以降低剂可以降低PCI术后患者住院术后患者住院(zhyun)期间缺血并发症和血栓的期间缺血并发症和血栓的发生率，安全性更好发生率，安全性更好高危患者应该选择非离子型等渗性造影剂，有利于降低高危患者应该选择非离子型等渗性造影剂，有利于降低PCI术后血栓事件术后血栓事件第五十六页，共五十八页。CAMS&PUMC 第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结碘造影剂之不良反应。COONa+/Meg+。平衡的Na+/Ca2+。分型：参照美国放射学会2004年修订的分型标准。1岁以下及60岁以上。慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.。慕朝伟,等.中国循环杂志 2007,22:175-9.。其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加。高渗造影剂造成血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常(ychng)，造成血管舒张功能异常(ychng)。MI后的2周内出现心梗后心绞痛第五十八页，共五十八页。