医学专题—糖尿病足中西医结合诊疗25724.ppt

糖尿病足中西医结合(jih)(jih)诊疗长安长安(chn n)(chn n)米氏内科流派米氏内科流派肖洋肖洋第一页，共五十一页。血管(xugun)病变神经病变感染(gnrn)由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉(gnju)，合并感染的足定义（Oakley Catterall1956年 将其定义为）第二页，共五十一页。糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲沟炎，坏死性肌炎，脓肿，坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，肌腱炎，骨髓炎。然而(rn r)最常见的和经典的病变，是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡。2004年糖尿病足感染的诊断和治疗(zhlio)指南 美国感染学会（IDSA）第三页，共五十一页。足部解剖(jipu)生理特点足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖(x i)以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。第四页，共五十一页。糖尿病足的发病(f bng)机制（1）神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。（2）血管病变 糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞(shuns)可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。（3）免疫障碍 糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。（4）其他 糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1，因而使伤口延迟愈合。第五页，共五十一页。WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)0级级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡级表面溃疡，临床上无感染级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染级深度感染伴有骨组织病变或脓肿级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）级全足坏疽第六页，共五十一页。WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)的局限性的局限性没有考虑缺血因素没有涉及全身状态的评估(pn)感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比第七页，共五十一页。糖尿病足病情(bngqng)的分级0级级皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛灼皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形。痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形。级肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡。但病灶尚未波及深部组织。级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎，多发性脓性及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚未破坏。级肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。级严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分足趾发生湿性或干性坏疽。级足的大部或足的全部感染或出血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿。来源(liyun)：1995年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”第八页，共五十一页。糖尿病足分类糖尿病足分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)神经性神经性血管性血管性神经缺血性（没有涉及溃疡神经缺血性（没有涉及溃疡(kuyng)(kuyng)深浅，有无感染的存在深浅，有无感染的存在等）等）第九页，共五十一页。神经病变性(binxng)与缺血性糖尿病足的鉴别要点 神经病变性足神经病变性足缺血性足缺血性足病史病史高血糖，多发神经病变，足底感觉高血糖，多发神经病变，足底感觉异常（尤其夜间明显），麻木异常（尤其夜间明显），麻木吸烟，冠心病，高血压，高脂吸烟，冠心病，高血压，高脂血症，间歇性跛行血症，间歇性跛行视诊视诊皮肤组织呈粉红色，角化过度，有皮肤组织呈粉红色，角化过度，有水肿趋势，肌肉骨骼变形水肿趋势，肌肉骨骼变形皮肤萎缩呈青灰色皮肤萎缩呈青灰色触诊触诊皮肤干燥，足部动脉搏动有力皮肤干燥，足部动脉搏动有力前足部或足趾冰凉，无足动脉前足部或足趾冰凉，无足动脉搏动搏动病变病变特点特点受压部位无痛性损伤受压部位无痛性损伤疼痛性损伤，无感觉缺失，并疼痛性损伤，无感觉缺失，并有肢体末端其他缺血异常有肢体末端其他缺血异常基础基础诊断诊断踝部压力指数大于踝部压力指数大于09，振动觉减低，振动觉减低踝部压力指数小于踝部压力指数小于09，振动觉，振动觉减低减低第十页，共五十一页。糖尿病足的临床表现 以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征：(1)感觉缺损程度与病变程度不成比例 (2)胶质层增厚，皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的行成；(3)足内肌肉萎缩，足和趾变形；(4)足部的触觉，痛觉和震动(zhndng)感消失或减退，腱反射消失；(5)足部湿温，可出现静脉充血和水肿；(6)足背动脉搏动存在，无足部缺血的临床表现。第十一页，共五十一页。疼痛(tngtng)感觉的丧失！第十二页，共五十一页。足趾(z zh)畸形,肌肉萎缩 炉火取暖引起的烫伤第十三页，共五十一页。血管病变性糖尿病足：以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状 (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染(gnrn);(2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.第十四页，共五十一页。缺血病灶(bngzo)第十五页，共五十一页。血管血管(xugun)(xugun)病变病变左侧(zu c)腘动脉全段闭塞第十六页，共五十一页。血管血管(xugun)(xugun)病变病变右侧腓动脉右侧腓动脉(dngmi)全段全段闭塞闭塞第十七页，共五十一页。装修(zhungxi)队理论u专业化分工u全程监理u重视客户沟通（包括工程进程及预算(y sun)）u有序进场第十八页，共五十一页。糖尿病足血管(xugun)重建中医(zhngy)外治创伤(chungshng)修复正畸内分泌第十九页，共五十一页。美国糖尿病学会(xuhu)（ADA)共识：BOSTON,1999六大治疗原则1.减压(jin y)Off-Loading2.清创 Debridement3.伤口敷料 Wound Dressings4.控制感染 Treatment of Infection5.血管重建 Vascular Reconstruction6.截肢 Amputation第二十页，共五十一页。血管(xugun)评估踝肱指数(zhsh)（ABI）超声多普勒检查（Doppler,doplex）光电肢体容积检查（PPG）螺旋CT血管成像检查（CTA）磁共振血管成像检查（MRA）动脉造影（DSA）经皮氧分压测量（tcpO2）第二十一页，共五十一页。踝肱指数(zhsh)（ABI）测定是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢(xizh)周围血管病变的检查方法。计算公式：ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值第二十二页，共五十一页。结果(ji gu)判定ABI：1.3 钙化ABI:1.0 1.3 正常ABI：0.81.0 轻度ABI:0.50.8 中度ABI:0.5 重度ABI:0.3 半年内截肢的风险50%，无论(wln)是否合并溃疡 第二十三页，共五十一页。肢体肢体(zht)(zht)缺血危象缺血危象静息(jn x)痛 或坏疽或缺血 +ABI0.5或ASBP50mmHg足趾血压30mmHgTcPOTcPO2 230mmHg第二十四页，共五十一页。肢体(zht)缺血危象YES tcpO230药物(yow)治疗第二十五页，共五十一页。DPN筛查的重要(zhngyo)意义 无症状潜伏期 保护性感觉(gnju)缺失 糖尿病足 截肢 筛查工具(gngj)简单化 重复性好 操作性强 可靠度高第二十六页，共五十一页。常用(chn yn)DPN筛查方法筛查方法(fngf)踝反射(fnsh)温度觉音叉振动觉单丝触压觉大头针痛觉神经电生理检查VPT测定量表：MNSI/TCSS神经形态学检查QST定量感觉检查膝反射第二十七页，共五十一页。感觉(gnju)阈值测定振动感觉检查（128Hz音叉(ynch)震动觉）10克尼龙丝触觉检查凉、温觉反应检查第二十八页，共五十一页。糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗(zhlio)(zhlio)第二十九页，共五十一页。糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于(duy)神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于(duy)缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。第三十页，共五十一页。下肢下肢(xizh)(xizh)血供的重建血供的重建目的(md)是避免截肢或降低截肢的平面第三十一页，共五十一页。下肢血供的重建下肢血供的重建(zhn jin)(zhn jin)方方法法1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规(chnggu)的主-髂动脉-股-腘动脉动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。第三十二页，共五十一页。创面创面(chungmin)(chungmin)处理新进展处理新进展1.新型敷料的应用2.负压吸引技术3.超声清创技术4.生物清创技术（蛆虫治疗(zhlio)）5.干细胞技术6.组织工程技术第三十三页，共五十一页。新型新型(xnxng)(xnxng)敷料应用敷料应用藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充(tinchng)体，有助于血液凝血水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染 伤口泡沫类敷料：透气性好吸收容量大水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保 湿银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进 伤口愈合，伤口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，无过敏第三十四页，共五十一页。负压创面负压创面(chungmin)(chungmin)治疗技术治疗技术利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同(b tn)创面选择不同(b tn)负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。第三十五页，共五十一页。负压负压(f y)(f y)创面治疗技术创面治疗技术第三十六页，共五十一页。第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。第三十九页，共五十一页。第四十页，共五十一页。负压引流装置治疗糖尿病足溃疡(kuyng)可能的机制1.充分引流减少细菌的培养基2.创面保湿适度的湿润环境利于创面修复3.减轻(jinqng)感染负荷负压对细菌有抑制作用4.促进肉芽组织生长多种机制作用的结果5.刺激产生新生血管细胞的反应6.减轻组织水肿吸出组织间液，减少乳酸堆积7.保护创缘避免渗出液浸渍8.更多的氧、营养物质、生长因子血供增加9.机械作用使组织靠拢产生压迫作用第四十一页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)治疗糖尿病足治疗糖尿病足第四十二页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)诊断标准：参照诊断标准：参照中医病证中医病证诊断疗效标准诊断疗效标准（国家中医药管理局，（国家中医药管理局，南京大学出版社，南京大学出版社，19941994年）。年）。（1）有消渴病病史。（2）多发于老年人。（3）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（5）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管(xugun)闭塞部位及程度。第四十三页，共五十一页。糖尿病足辨证分期(fn q)治疗早期：（祛腐阶段(jidun)）湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐 清热解毒，利湿消肿 黄连解毒汤合二妙散加味中期：（生肌阶段）湿热渐除，阴虚邪瘀 清热养阴，活血化瘀 四妙勇安汤加味后期：（长皮阶段）邪去正伤，气血不足 益气养血，活血生肌 八珍汤合补阳还五汤加减第四十四页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)特色外治法特色外治法1.未溃期未溃期（1）中药熏洗疗法）中药熏洗疗法药物组成：五藤汤：忍冬藤、夜交藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。功效：调和气血(q xu)，疏经通络。适应症：糖尿病足未溃期禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。操作流程：每日一剂，加水3000ml煎煮20分钟，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。第四十五页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)特色外治法特色外治法2.已溃期已溃期（1）早期）早期祛腐阶段：湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐：创面炎症明显，脓腐严重，分泌物多a、进行清创减压，采用蚕食清创术清除局部坏死组织，保持引流通畅；b、中药蒲花汤湿敷（蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶）。用法：将以上(yshng)药物免煎剂各一包加沸水100ml，混匀后放至室温，浸泡纱条，于外科清创后，将中药纱条（略拧干无药液滴下即可）敷于创面处，外用无菌纱布包扎。第四十六页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)特色外治法特色外治法（2）中期：（生肌阶段）1、采用祛腐清创术或蚕食(cnsh)清创术清除创面；2、中药生肌玉红膏、生肌散外敷创面第四十七页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)特色外治法特色外治法（3）后期：（长皮阶段）：1、创面常规消毒；2、紫草(z co)油、地榆油纱条外敷创面，防止粘连，促进创面愈合。第四十八页，共五十一页。功能康复功能康复(kngf)(kngf)锻练锻练适用(shyng)于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟。继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结糖尿病足中西医结合诊疗。有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。(1)感觉缺损程度与病变程度不成比例。ABI0.5或ASBP50mmHg。目的是避免截肢或降低截肢的平面。2.创面保湿适度的湿润环境利于创面修复(xif)。6.减轻组织水肿吸出组织间液，减少乳酸堆积。9.机械作用使组织靠拢产生压迫作用。1、采用祛腐清创术或蚕食清创术清除创面。谢谢第五十一页，共五十一页。