医学专题—肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干探究进展9675.ppt

肝衰竭肝衰竭/重型重型(zhngxng)肝炎肝炎/肝性脑病肝性脑病 的若干研究进展的若干研究进展 第一页，共二十七页。由由于病毒性肝炎于病毒性肝炎(n yn)的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎病情严重、预后不良的病毒性肝炎(n yn)划定的重型肝炎划定的重型肝炎(n yn)这一诊这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其中对中对慢性重型肝炎慢性重型肝炎(n yn)的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动度（度（PTA）在）在40以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（肝病模型（MELD）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。第二页，共二十七页。一、肝衰竭和重型一、肝衰竭和重型(zhngxng)肝炎的肝炎的定义定义 有人将急性有人将急性(jxng)肝炎伴黄疸及凝血障肝炎伴黄疸及凝血障碍者称为严重急性碍者称为严重急性(jxng)肝炎，其预后通常肝炎，其预后通常较佳，但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，较佳，但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，此类肝炎与暴发性肝衰竭（此类肝炎与暴发性肝衰竭（FHF）及亚暴）及亚暴发性肝衰竭（发性肝衰竭（SFHF）有相似病因及临床）有相似病因及临床表现，但预后各不相同，其鉴别诊断十分表现，但预后各不相同，其鉴别诊断十分重要（表重要（表1）。）。第三页，共二十七页。表表1 严重急性肝炎严重急性肝炎(n yn)、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临临床特征床特征严严重急重急性肝炎性肝炎FHFSFHF肝性肝性脑脑病病无无有有有有肝性肝性脑脑病病发发作作时时间间无关无关2周周2周周慢性肝炎慢性肝炎罕罕见见罕罕见见罕罕见见脑脑水水肿肿无无感染感染罕罕见见常常见见常常见见低血糖低血糖可能可能心血管系心血管系统统衰竭衰竭无无多器官功能不全多器官功能不全无无这一观点日本与我这一观点日本与我国学者是一致的。国学者是一致的。我国将脑病型及非我国将脑病型及非脑病型重型肝炎混脑病型重型肝炎混为一谈，并将重型为一谈，并将重型肝炎翻译成肝炎翻译成Severe hepatitis 是不妥当是不妥当(tu dang)的，的，较易引起混淆。较易引起混淆。第四页，共二十七页。美国国立急性肝衰竭研究组总结了美国国立急性肝衰竭研究组总结了16 个医疗中心个医疗中心206 例急性肝衰竭例急性肝衰竭ALF患者的病因，其中女性患者的病因，其中女性占占73，年龄，年龄15 岁岁76 岁，平均年龄岁，平均年龄39 岁。其中乙酰醋氨酚、特异性药物反应分别占岁。其中乙酰醋氨酚、特异性药物反应分别占37和和18，而肝炎病毒仅占，而肝炎病毒仅占14。该资料将因慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（。该资料将因慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及）重叠感染及从从HBeAg到抗到抗HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入的血清学转换等所致肝衰竭均列入ALF 范畴范畴(fnchu)，这与我国的分类方法，这与我国的分类方法颇不一致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要颇不一致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要HBV携带者过去无明显肝病发作携带者过去无明显肝病发作史，本次为急性起病，即可列入史，本次为急性起病，即可列入ALF范畴范畴(fnchu)。我国则更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续。我国则更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，可分为两类，一类以肝坏死为主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。可分为两类，一类以肝坏死为主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。另一类以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代另一类以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，以肝失代偿为主者中终末期肝硬偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，以肝失代偿为主者中终末期肝硬化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出台之前，将以肝坏死为主、且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入台之前，将以肝坏死为主、且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入ALF，而将以肝脏失代偿，而将以肝脏失代偿为主者列入慢性肝衰竭（为主者列入慢性肝衰竭（CLF），这将有助于统一），这将有助于统一ALF 的认识。的认识。第五页，共二十七页。有人也提出慢加急性肝衰竭（有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义，它）的定义，它常通过上消化道出血或毒血症等一种或多种机制引起常通过上消化道出血或毒血症等一种或多种机制引起(ynq)的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步损害。这些透的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步损害。这些透发因素的直接作用和伴随的肝功能失代偿形成了一种体发因素的直接作用和伴随的肝功能失代偿形成了一种体内的炎性环境，极易发生循环失调并最终导致内的炎性环境，极易发生循环失调并最终导致ACLF患者患者的多脏器衰竭。这些病理变化中的主要介质是肠肝源的多脏器衰竭。这些病理变化中的主要介质是肠肝源性炎性细胞因子、自由基和一氧化氮（性炎性细胞因子、自由基和一氧化氮（NO)。第六页，共二十七页。二、肝性脑病定义二、肝性脑病定义(dngy)和机制和机制 传统观点认为，肝性脑病（传统观点认为，肝性脑病（HE）系严重肝病所致，以代谢紊乱为）系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能主要特征的中枢神经系统功能(gngnng)失调综合征，主要临床表现为意失调综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。识障碍、行为异常及昏迷。2001 年国际上提出了有关年国际上提出了有关HE的最新共识，的最新共识，将过去的基础疾病由严重肝病修正为严重的肝功能将过去的基础疾病由严重肝病修正为严重的肝功能(gngnng)失调或障碍，失调或障碍，并按此原则将并按此原则将HE 分为分为3 种主要类型。种主要类型。A 型为急性肝衰竭相关型为急性肝衰竭相关HE(ALF AHE)，它不包括慢性肝病伴发的急性，它不包括慢性肝病伴发的急性HE。B 型为不伴有内在肝病型为不伴有内在肝病的严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易明确诊断，的严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易明确诊断，且少见于肝病内外科。且少见于肝病内外科。C 型指在慢性肝病肝硬化基础上发生的型指在慢性肝病肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性。目前认为肝功能不论其临床表现是否急性。目前认为肝功能(gngnng)不全是本型发生的不全是本型发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者有协同作用。主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者有协同作用。第七页，共二十七页。国外报道国外报道FHF 时重度肝性脑病均存在脑时重度肝性脑病均存在脑水肿，最终导致水肿，最终导致(dozh)脑疝及死亡。黄疽至肝脑疝及死亡。黄疽至肝性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，由性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，由此造成的神经损伤甚至可持续至成功的肝移此造成的神经损伤甚至可持续至成功的肝移植之后。有关植之后。有关FHF 时脑水肿发生机制及其时脑水肿发生机制及其对策的研究新进展有以下几方面。对策的研究新进展有以下几方面。第八页，共二十七页。星形胶质细胞肿胀：在动物实验性星形胶质细胞肿胀：在动物实验性FHF 及临床及临床FHF 死后即刻尸解均发死后即刻尸解均发现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的肿胀。己知它对维持细现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的肿胀。己知它对维持细胞外液容量胞外液容量(rngling)具有重要作用，但其改变是因还是果尚待研究。具有重要作用，但其改变是因还是果尚待研究。有报道，临床上发生肝性脑病有报道，临床上发生肝性脑病度或度或IV度者度者24h 内如动脉氨浓度内如动脉氨浓度大于大于146.75mol L（250gdl）,提示有脑水肿并易发生癫痫。提示有脑水肿并易发生癫痫。低钠血症可致星形胶质细胞低钠血症可致星形胶质细胞(xbo)肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞(xbo)因子如因子如TNF及周围苯二氮卓可致培养星形胶质细胞及周围苯二氮卓可致培养星形胶质细胞(xbo)肿胀。肿胀。星形胶质细胞星形胶质细胞(xbo)肿胀可改变脑内神经胶质细胞肿胀可改变脑内神经胶质细胞(xbo)及其他细胞及其他细胞(xbo)成分的交流，除成分的交流，除FHF 外，据认为肝硬化患者长期存在轻度脑水外，据认为肝硬化患者长期存在轻度脑水肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝硬化患者有明显脑水肿伴颅肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝硬化患者有明显脑水肿伴颅高压。高压。第九页，共二十七页。细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialysis）可在）可在实验性实验性FHF模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的23 倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为“谷胱甘肽谷氨酸谷胱甘肽谷氨酸盐盐”循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触神经元，继而通过谷胱甘肽合成转化为谷氨酸盐，包入突触介神经元，继而通过谷胱甘肽合成转化为谷氨酸盐，包入突触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲代谢受质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运因子，体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运因子，重新重新(chngxn)被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。第十页，共二十七页。脑循环：有关脑循环：有关FHF循环的研究技术尚存在一定局限性。有循环的研究技术尚存在一定局限性。有研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，“过分灌注过分灌注”即用于形容这种脑血流量超过其正常需求的情况。目前认为即用于形容这种脑血流量超过其正常需求的情况。目前认为FHF时脑水肿系因某些未知的颅内信号引起脑血管扩张所致。时脑水肿系因某些未知的颅内信号引起脑血管扩张所致。虽然虽然FHF患者常见高动力循环，表现为心输出量增加和外周患者常见高动力循环，表现为心输出量增加和外周血管阻力降低，但至今未证实全身与脑血流动力学之间存在血管阻力降低，但至今未证实全身与脑血流动力学之间存在相关关系。应用低温疗法减少脑血流量从而控制脑水肿早就相关关系。应用低温疗法减少脑血流量从而控制脑水肿早就有之。但对于程度有之。但对于程度(chngd)较轻的脑病患者，发生寒战是经常较轻的脑病患者，发生寒战是经常性的。性的。第十一页，共二十七页。三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价(pngji)体系体系 出于肝移植器官分配优先权方面出于肝移植器官分配优先权方面(fngmin)的需要，美国的需要，美国Mayo clinic的的Kamath 等提出了新的评价体等提出了新的评价体系，称为终末期肝病模型（系，称为终末期肝病模型（MELD）。他们最初将）。他们最初将MELD 成功用于评估经颈静脉肝内门腔吻合术（成功用于评估经颈静脉肝内门腔吻合术（TIPs）的肝硬化患者术后短期预后，以后发现它对肝移植后的肝硬化患者术后短期预后，以后发现它对肝移植后1周、周、3个月及个月及1年预后判断均较为准确，又将其用于测年预后判断均较为准确，又将其用于测估估4 组患者预后，包括失代偿肝病住院患者、非淤胆型肝硬化急诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者及组患者预后，包括失代偿肝病住院患者、非淤胆型肝硬化急诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者及80 年年代非选择性肝硬化患者，结果发现代非选择性肝硬化患者，结果发现MELD 能很好地预测上述患者的能很好地预测上述患者的3个月内预后，其个月内预后，其C统计值（统计值（Cstatistic）分别为）分别为0.87、0.80、0.87 及及0.78。然而，。然而，MELD 对门静脉高压相关并发症预测的准确度不高，如自发性对门静脉高压相关并发症预测的准确度不高，如自发性细菌性腹膜炎及食道静脉出血的细菌性腹膜炎及食道静脉出血的C统计值分别为统计值分别为0.01 及及0.010.03,鉴于上述并发症发生随机性较高，鉴于上述并发症发生随机性较高，MELD显然不适用。由于显然不适用。由于MELD系通过前瞻性分析而来，而非象系通过前瞻性分析而来，而非象childTurcotte-Pugh 分类那样属于经验分类那样属于经验性分析，故具有较高的实用价值，亦得到较高评价。性分析，故具有较高的实用价值，亦得到较高评价。MELD 主要含有血清肌酐（主要含有血清肌酐（Cr）、胆红素（）、胆红素（TBil）、）、反映凝血酶原时间的国际正常化比率及病因，该预测公式如下：反映凝血酶原时间的国际正常化比率及病因，该预测公式如下：MELD分值分值 3.8log(TBilmg/dl )+11.2log(INR)9.6log（Crmg/dl)+6.4病因病因(bngyn)（病因：淤胆性或酒精性为（病因：淤胆性或酒精性为0，其他为，其他为l)第十二页，共二十七页。研究发现，在研究发现，在3个月存活率方面个月存活率方面MELD 积分的辨别力积分的辨别力(discrimination power）即准确率显著优于）即准确率显著优于childPugh 积分，但前者对长期预后的判断则不积分，但前者对长期预后的判断则不够准确，表现为对死亡危险因素的评估过高。此外，众多单因素的作用有待阐够准确，表现为对死亡危险因素的评估过高。此外，众多单因素的作用有待阐明，尤其象明，尤其象V因子、动脉血酮体比（因子、动脉血酮体比（AKBR）影像学检查、）影像学检查、Gc蛋白等单因素的蛋白等单因素的意义尚待进一步研究。由单因素组合而成的预后判断公式则更为复杂，它不仅意义尚待进一步研究。由单因素组合而成的预后判断公式则更为复杂，它不仅涉及单因素筛选问题，还要考虑单因素的影响大小及其相互关系。以此衡量呼涉及单因素筛选问题，还要考虑单因素的影响大小及其相互关系。以此衡量呼声较高的声较高的MELD，虽然它具有众多优点，即考虑了不同病因，虽然它具有众多优点，即考虑了不同病因TBil、INR 及及Cr等指标的影响，但从临床肝病学的角度看仍并非完善。例如，年龄、性别、基等指标的影响，但从临床肝病学的角度看仍并非完善。例如，年龄、性别、基础疾病、肝性脑病、腹水腹膜炎、肝脏大小、白蛋白水平及其降低速率（反础疾病、肝性脑病、腹水腹膜炎、肝脏大小、白蛋白水平及其降低速率（反映肝细胞生物合成功能）等无疑仍具有重要影响。此外，映肝细胞生物合成功能）等无疑仍具有重要影响。此外，MELD 公式将病因中公式将病因中淤胆性或酒精性设为淤胆性或酒精性设为0和其它疾病设为和其它疾病设为l 亦不尽合理，因为临床上发现不同肝炎亦不尽合理，因为临床上发现不同肝炎病毒所致重型肝炎预后差异显著，如病毒所致重型肝炎预后差异显著，如HBV所致重型肝炎病死率远高于所致重型肝炎病死率远高于HAV感染，感染，且同样的且同样的HBV感染是否伴感染是否伴HDV感染预后差异很大。因此感染预后差异很大。因此(ync)，今后有必要加，今后有必要加强有关研究，设计出更为合理而有效的预后判断模式。强有关研究，设计出更为合理而有效的预后判断模式。第十三页，共二十七页。四、从临床症状观察四、从临床症状观察(gunch)看重型肝炎看重型肝炎 三危症的中医学意义：三危症的中医学意义：重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入“急症急症”范畴。据对范畴。据对196例肝昏迷病例观察，例肝昏迷病例观察，凡进入肝昏迷的患者，都不同凡进入肝昏迷的患者，都不同(b tn)程度出现过频繁呕吐、呃逆或便意频仍等消化症状。程度出现过频繁呕吐、呃逆或便意频仍等消化症状。这些症状的出现往往与其预后密切相关，故我们称之为重型肝炎这些症状的出现往往与其预后密切相关，故我们称之为重型肝炎“三危症三危症”。表表2两组出现两组出现(chxin)三危症比较三危症比较 例例组别组别呕吐呕吐呃逆呃逆便意便意颇颇仍仍呕十呕十呃呃呕十呕十便意便意三症三症兼兼见见重型肝炎重型肝炎组组168147137102734185.7 7569.8 5237.2 20.9对对照照组组3931372826050.6 40.2 48.1 36.4 33.7 0第十四页，共二十七页。出现出现(chxin)“三危症三危症”与进入昏迷的时间观察与进入昏迷的时间观察 见表见表3表表3三危症和昏迷的时间三危症和昏迷的时间(shjin)关系关系 例例3 天天47 天天815 天天1620 天天平均天数平均天数重型肝炎重型肝炎组组48（24.5）82（41.8）34（17.9）32（16.3）5.73对对照照组组016（20.8）35（45.5）26（33.7）19.56第十五页，共二十七页。中医在发病病理方面认为：暴病之发，多因中医在发病病理方面认为：暴病之发，多因“邪气肆虐邪气肆虐或或“正气急虚正气急虚”；诸急病变，多；诸急病变，多有有“气机逆乱气机逆乱”参与；危急之症皆为参与；危急之症皆为“邪气极盛邪气极盛”或或“正气极虚正气极虚”等两个极端。这些等两个极端。这些(zhxi)观点正不断为后世的临床实践所证实。重型肝炎、肝昏迷前驱呕吐、呃逆和便意频仍的出现，观点正不断为后世的临床实践所证实。重型肝炎、肝昏迷前驱呕吐、呃逆和便意频仍的出现，正是阴阳离决前夕，气机逆乱的临床标志。正是阴阳离决前夕，气机逆乱的临床标志。呕吐呕吐 重型肝炎来势猛，持续时间长，间歇时间短，可不伴恶心，这是一种日趋重型肝炎来势猛，持续时间长，间歇时间短，可不伴恶心，这是一种日趋恶化的中毒症状。呕吐频是胃气衰败之标志，呕吐频作随之出现的肝昏迷，表明疾病恶化的中毒症状。呕吐频是胃气衰败之标志，呕吐频作随之出现的肝昏迷，表明疾病的急迫性和严重性，此在重型肝炎、肝昏迷病人中占的急迫性和严重性，此在重型肝炎、肝昏迷病人中占85.7，反应，反应(fnyng)出邪毒极出邪毒极盛，胃气所不存的险候。盛，胃气所不存的险候。呃逆呃逆 现代医学认为，是由于某种物理、化学因素引起内脏功能紊乱，膈肌痉挛所致。现代医学认为，是由于某种物理、化学因素引起内脏功能紊乱，膈肌痉挛所致。严重的呃逆致难以进食，甚至影响到呼吸。此类病人进入昏迷的时间较其他两症来得短。严重的呃逆致难以进食，甚至影响到呼吸。此类病人进入昏迷的时间较其他两症来得短。147 例呃逆者中急性重型占例呃逆者中急性重型占29 例；亚急性重型占例；亚急性重型占65例，为例，为63.9，这与肝细胞大量坏死，这与肝细胞大量坏死，内毒素迅速堆积，代谢障碍而致消化道急性炎症、膈肌痉挛有关。值得指出的是，从，内毒素迅速堆积，代谢障碍而致消化道急性炎症、膈肌痉挛有关。值得指出的是，从湿热交炽、邪毒亢盛的阳黄到气机逆乱的呕吐、呃逆，最后至胃气衰竭，这一过程，时湿热交炽、邪毒亢盛的阳黄到气机逆乱的呕吐、呃逆，最后至胃气衰竭，这一过程，时间短，病势猛，进展迅速，完成了间短，病势猛，进展迅速，完成了“邪极盛邪极盛(j shn)”到到“正极虚正极虚”的过程，确应引起的过程，确应引起高度重视。高度重视。第十六页，共二十七页。便意频仍便意频仍 是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急后重是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急后重感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本(gnbn)无便排出。便意频仍如厕，无便排出。便意频仍如厕，少则少则78 次，多则日达次，多则日达20 余次，此象常被误为菌痢或肠炎。余次，此象常被误为菌痢或肠炎。137 例便意例便意频仍者中，多数经频仍者中，多数经2 次以上大便常规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症次以上大便常规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症多发生在亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这多发生在亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这可能与现代医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿可能与现代医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿热凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小便短少或不热凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小便短少或不通，腹水日增等症状，可见湿热毒邪由中焦深入下焦，病邪日深，正气日通，腹水日增等症状，可见湿热毒邪由中焦深入下焦，病邪日深，正气日竭，便意频仍为危候之一。现代医学所称的中毒性鼓肠与之相似。竭，便意频仍为危候之一。现代医学所称的中毒性鼓肠与之相似。第十七页，共二十七页。三症兼见三症兼见 三危症中，呕吐、呃逆属中焦，便意频仍属下焦。黄疸的发展，三危症中，呕吐、呃逆属中焦，便意频仍属下焦。黄疸的发展，中医认为以下焦为重，弥漫三焦者甚重。皆由邪不得泄，蒙蔽清窍，弥漫三焦，中医认为以下焦为重，弥漫三焦者甚重。皆由邪不得泄，蒙蔽清窍，弥漫三焦，气机逆乱所致。其程度可以症见的不同程度来判断。我们观察到，重型肝炎组气机逆乱所致。其程度可以症见的不同程度来判断。我们观察到，重型肝炎组“三危症三危症”兼有的病人无一存活；而抢救成活的兼有的病人无一存活；而抢救成活的62 例中，出现单一症状的占例中，出现单一症状的占43 例；呕吐与呃逆或呕吐与便意频仍二症兼有的仅例；呕吐与呃逆或呕吐与便意频仍二症兼有的仅11 例和例和8 例存活。可见毒例存活。可见毒邪内蕴，病机萌动，各症交错邪内蕴，病机萌动，各症交错(jiocu)并见最为棘手。所以通过观察，我们可并见最为棘手。所以通过观察，我们可以认为重型肝炎的中医发病机理以湿热蕴结，弥漫三焦，气机逆乱，传导失司以认为重型肝炎的中医发病机理以湿热蕴结，弥漫三焦，气机逆乱，传导失司为妥。至于呕吐、呃逆、便意频仍三危症较肝昏迷前驱症出现得更早的征象，为妥。至于呕吐、呃逆、便意频仍三危症较肝昏迷前驱症出现得更早的征象，是值得探讨的。我们认为，重症肝炎的气机逆乱，预后恶劣，是值得探讨的。我们认为，重症肝炎的气机逆乱，预后恶劣，“三危症三危症”是其是其危险的信号，故其治疗原则以迅速改善消化道症状，特别是控制危险的信号，故其治疗原则以迅速改善消化道症状，特别是控制“三危症三危症”的的发生为重要环节。发生为重要环节。第十八页，共二十七页。五、重型肝炎五、重型肝炎(n yn)治疗中的几个问题：治疗中的几个问题：由于由于(yuy)“重型肝炎重型肝炎”的病情程度和评价上难以进行比较，临床医生难以的病情程度和评价上难以进行比较，临床医生难以掌握，治疗效果也不易重复。尽管如此，通过国内外学者的努力，仍然取得了一掌握，治疗效果也不易重复。尽管如此，通过国内外学者的努力，仍然取得了一些效果。在治疗原则上仍强调早期诊断，早期治疗，并须综合治疗。相信随着循些效果。在治疗原则上仍强调早期诊断，早期治疗，并须综合治疗。相信随着循证医学的不断发展，治疗会有新的突破。证医学的不断发展，治疗会有新的突破。对特异性抗病毒治疗急性对特异性抗病毒治疗急性(jxng)、亚急性、亚急性(jxng)重型肝炎的重型肝炎的评价评价 根据国内重型肝炎攻关组的研究结果表明，根据国内重型肝炎攻关组的研究结果表明，70 以上重型肝炎患者是以上重型肝炎患者是由乙型肝炎病毒引起。同时患者体内干扰素水平较低。因此在理论上有应用由乙型肝炎病毒引起。同时患者体内干扰素水平较低。因此在理论上有应用抗病毒药物的依据。但目前抗病毒药物主要是以抑制或阻断病毒复制过程中抗病毒药物的依据。但目前抗病毒药物主要是以抑制或阻断病毒复制过程中某一阶段发挥作用。需较长时间用药，又由于抗病毒药物的不良反应可加重某一阶段发挥作用。需较长时间用药，又由于抗病毒药物的不良反应可加重重型肝炎的症状。因此重型肝炎的抗病毒治疗存在两种不同的意见。重型肝炎的症状。因此重型肝炎的抗病毒治疗存在两种不同的意见。第十九页，共二十七页。n干扰素干扰素 过去曾有报道过去曾有报道干扰素（干扰素（INF）治疗重型肝炎取得良好）治疗重型肝炎取得良好疗效。但经过实践疗效。但经过实践(shjin)，认为干扰素治疗重型肝炎疗效不十分满，认为干扰素治疗重型肝炎疗效不十分满意。而且不良反应大，甚至可加重肝衰竭。因此多数学者认为不宜意。而且不良反应大，甚至可加重肝衰竭。因此多数学者认为不宜应用，日本学者曾应用应用，日本学者曾应用INF加环孢素加环孢素A并联合人工肝治疗并联合人工肝治疗13例急例急性重型肝炎，性重型肝炎，6 例死亡。例死亡。n拉米夫定拉米夫定 是近年来进入临床应用的抗病毒药。它可抑制乙型肝炎是近年来进入临床应用的抗病毒药。它可抑制乙型肝炎病毒和人免疫病毒和人免疫(miny)缺陷病毒。对慢性乙型肝炎的治疗效果已有报缺陷病毒。对慢性乙型肝炎的治疗效果已有报道。近年来对重型肝炎和肝硬化失代偿治疗的临床效果也见报道。道。近年来对重型肝炎和肝硬化失代偿治疗的临床效果也见报道。但目前仅属文章交流，并非我国专业组指导意见。但目前仅属文章交流，并非我国专业组指导意见。第二十页，共二十七页。乙型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乱乙型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乱有关，因此在治疗上日益有关，因此在治疗上日益(ry)重视免疫功能药物的应重视免疫功能药物的应用。国内学者将胸腺肽用于治疗重型肝炎，以期达用。国内学者将胸腺肽用于治疗重型肝炎，以期达到免疫调控及重建患者免疫功能的目的，取得了一到免疫调控及重建患者免疫功能的目的，取得了一定的疗效。上海重型肝炎攻关组经过定的疗效。上海重型肝炎攻关组经过9年的时间证明年的时间证明小牛胸腺肽有较好的调节免疫功能的作用。小牛胸腺肽有较好的调节免疫功能的作用。免疫免疫(miny)调节剂调节剂第二十一页，共二十七页。n对谷氨酸盐应用的看法对谷氨酸盐应用的看法 谷氨酸盐虽已有谷氨酸盐虽已有40 余年的应用历史，临床上也有一定余年的应用历史，临床上也有一定的效果，但目前认为它只能暂时降低血氨，不能改善脑组织氨的浓度。且可引起的效果，但目前认为它只能暂时降低血氨，不能改善脑组织氨的浓度。且可引起代谢性碱中毒，可加重肝性脑病。同时在肝性脑病时神经元与星状细胞之间谷氨代谢性碱中毒，可加重肝性脑病。同时在肝性脑病时神经元与星状细胞之间谷氨酸盐的流通发生改变。细胞外谷氨酸盐浓度增高酸盐的流通发生改变。细胞外谷氨酸盐浓度增高(znggo)。突触后神经元受体对。突触后神经元受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞运至神经元的谷氨酸盐减少，结果是细胞外谷氨谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞运至神经元的谷氨酸盐减少，结果是细胞外谷氨酸盐增高酸盐增高(znggo)，引起脑水肿。国外目前已不用谷氨酸盐治疗肝性脑病。，引起脑水肿。国外目前已不用谷氨酸盐治疗肝性脑病。n降低颅内压降低颅内压 重型肝炎时脑水肿发生率较高，可达重型肝炎时脑水肿发生率较高，可达5080，其中，其中25左右左右可发生脑疝，常造成死亡。颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有重要意义，可外可发生脑疝，常造成死亡。颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有重要意义，可外用用(wi yn)导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上应早期给予高渗导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上应早期给予高渗性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水。冰帽甚至冰毯可用来降低患者体温，性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水。冰帽甚至冰毯可用来降低患者体温，从而保护脑细胞的尝试似乎有效。从而保护脑细胞的尝试似乎有效。肝性脑病脑水肿的处理肝性脑病脑水肿的处理(chl)第二十二页，共二十七页。4、肝肾、肝肾(n shn)综合征的处理：综合征的处理：重型肝炎出现肝衰竭少尿，甚至无尿时在实验室形态学上都无肾重型肝炎出现肝衰竭少尿，甚至无尿时在实验室形态学上都无肾脏病的表现，称为肝肾综合症（脏病的表现，称为肝肾综合症（HRS），无论是），无论是型或型或型型HRS，此，此时应严格控制摄入量。补液量相当于前时应严格控制摄入量。补液量相当于前1d尿量加尿量加500700ml；不用；不用(byng)对肝肾功能有损害的抗生素；加用利尿剂；及时补充血浆或人体对肝肾功能有损害的抗生素；加用利尿剂；及时补充血浆或人体白蛋白等。最近报道应用可利新（特利加压素，白蛋白等。最近报道应用可利新（特利加压素，terlibressin，三甘氨，三甘氨磷基赖氨酸加压素），除了对食道静脉曲张出血有效之外，对肝硬化磷基赖氨酸加压素），除了对食道静脉曲张出血有效之外，对肝硬化引起的引起的HRS也有效。也有效。5、肝细胞再生、肝细胞再生(zishng)因子因子6、前列腺素、前列腺素E1第二十三页，共二十七页。中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶着不中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶着不化，邪毒弥漫三焦。蒙蔽清窍所致。这些论述与现代医学关于肝功化，邪毒弥漫三焦。蒙蔽清窍所致。这些论述与现代医学关于肝功能衰竭使异常代谢物质能衰竭使异常代谢物质(wzh)蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、弥蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、弥漫致使血液生化平衡遭致破坏的认识有某种类同。值得指出的是，漫致使血液生化平衡遭致破坏的认识有某种类同。值得指出的是，肝性脑病患者的治疗过程中，口服给药每难以奏效。特别是在患者肝性脑病患者的治疗过程中，口服给药每难以奏效。特别是在患者出现顽固性呕吐、呃逆、中毒性臌肠和神志不清时，口服药更有局出现顽固性呕吐、呃逆、中毒性臌肠和神志不清时，口服药更有局限性。若鼻饲给药则有鼻、咽喉或上消化道粘膜出血的危险。乳果限性。若鼻饲给药则有鼻、咽喉或上消化道粘膜出血的危险。乳果糖为一种合成双糖，可完整到达结肠并在肠道的作用下分解乳酸，糖为一种合成双糖，可完整到达结肠并在肠道的作用下分解乳酸，从而降低血氨和其它胺类，亦能有效促进肠蠕动。因此，临床应用从而降低血氨和其它胺类，亦能有效促进肠蠕动。因此，临床应用乳果糖治疗肝性脑病和亚临床脑病，疗效确切，安全性好，但是仍乳果糖治疗肝性脑病和亚临床脑病，疗效确切，安全性好，但是仍有口服给药的局限和糖尿病患者慎用等缺点。有口服给药的局限和糖尿病患者慎用等缺点。7、中西医结合的灌肠、中西医结合的灌肠(gunchng)疗疗法：法：第二十四页，共二十七页。祖国医学攻下法有祖国医学攻下法有“下不嫌早下不嫌早”的理论。采用中药煎剂加米醋灌的理论。采用中药煎剂加米醋灌肠，收到涤肠中秽浊、去瘀滞之物和攻下邪毒的效果。观察表明，肠，收到涤肠中秽浊、去瘀滞之物和攻下邪毒的效果。观察表明，此法与乳果糖口服、左旋咪唑、新霉素灌肠清洗疗法同样此法与乳果糖口服、左旋咪唑、新霉素灌肠清洗疗法同样(tngyng)具具有异曲同功之妙。灌肠中药用生大黄、枳实源承气方之意，对温热有异曲同功之妙。灌肠中药用生大黄、枳实源承气方之意，对温热病之热结、便秘、高热神昏有通腑清热之功；青黛、蚤体清热解毒，病之热结、便秘、高热神昏有通腑清热之功；青黛、蚤体清热解毒，凉血散结，伍大黄、枳实可增强解毒之力；石菖蒲长于辟秽化湿通凉血散结，伍大黄、枳实可增强解毒之力；石菖蒲长于辟秽化湿通窍；加入米醋以保持肠道之酸性环境。虽然本组在综合治疗的基础窍；加入米醋以保持肠道之酸性环境。虽然本组在综合治疗的基础上，与对照组相比较，在催醒作用方面显效率基本相似，但总有效上，与对照组相比较，在催醒作用方面显效率基本相似，但总有效率则以治疗组为高，且其治疗方便，价格低廉，无明显治疗禁忌等，率则以治疗组为高，且其治疗方便，价格低廉，无明显治疗禁忌等，优势是不可忽视的。优势是不可忽视的。第二十五页，共二十七页。8、人工、人工(rngng)肝与肝移植肝与肝移植第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结肝衰竭/重型肝炎/肝性脑病。肝衰竭/重型肝炎/肝性脑病。脑循环：有关FHF循环的研究技术尚存在一定局限性。有研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，“过分灌注”即用于形容这种脑血流量超过其正常需求的情况。其程度可以(ky)症见的不同程度来判断。它可抑制乙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒。8、人工肝与肝移植第二十七页，共二十七页。