医学专题—脓毒症液体复苏-201720010.ppt

脓毒症液体脓毒症液体(yt)(yt)复苏复苏开放开放or限制限制？中南大学湘雅医院中心(zhngxn)ICU 徐道妙第一页，共三十九页。为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容(nirng)概要 正确液体复苏正确液体复苏4第二页，共三十九页。1.液体(yt)复苏脓毒症血管扩张外周血管池扩张组织间隙水肿毛细血管通透性增加有效(yuxio)循环血容量减少前负荷下降(xijing)心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足第三页，共三十九页。1.液体(yt)复苏当患者处于(chy)全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳(zu ji)心室舒张末容积最佳(zu ji)收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。第四页，共三十九页。为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容(nirng)概要 正确液体复苏正确液体复苏4第五页，共三十九页。开放性液体(yt)复苏限制性液体(yt)复苏第六页，共三十九页。失血性休克(xik)液体复苏开放性液体(yt)复苏对于失血性休克(xik)病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的灌注,阻止休克(xik)的进一步发展。开放性液体复苏对于失血性休克病人，手术控制出血前输入较少量液体，使血压维持在低水平，维持重要生命脏器的血液灌注和氧供。开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症液体复苏第七页，共三十九页。为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争 5 内容(nirng)概要 正确液体复苏正确液体复苏4第八页，共三十九页。SIRS标准+收缩压4mmol/l标准治疗组(n=133)EGDT组（n=130）生命体征、实验室数据、心电监护、留置导尿、动脉及中心静脉置管标准治疗持续ScvO2监测EGDT治疗70%每12小时采集生命体征，实验室数据共72小时随访SIRS标准+收缩压4mmol/l标准治疗组(n=133)第九页，共三十九页。EGDT 6小时(xiosh)两组比较第十页，共三十九页。早期开放性液体(yt)复苏降低病人病死率N EngI J Med 2001;345:1368-1377第十一页，共三十九页。液体(yt)复苏：The more，the better？NO!“O Lord,methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears!What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感(shn n)淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！查理三世第十二页，共三十九页。3.开放性液体(yt)复苏弊 Fluid may be harmful in critical illness。Unnecessary fluid(ie,fluid that does notenhance perfusion)will cause or exacerbate edema in lungs,heart,gut,skin,brain,and other tissues.At times,this creates clinically obvious organ failure,such as respiratory failure,abdominal compartment syndrome,or cerebral edema and herniation。第十三页，共三十九页。过度液体(yt)复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计(li j)液体积聚量大于体重10%。第十四页，共三十九页。液体(yt)积聚量与病死率正相关第十五页，共三十九页。过度(gud)液体复苏损伤肾功能第十六页，共三十九页。过度液体复苏(f s)损伤肺及腹腔 结论(jiln)：Positive fluid balance impede liberation from mechanical ventilation。结论：液体过负荷加重(jizhng)腹腔间隔氏综合征。第十七页，共三十九页。限制性液体复苏改善病人(bngrn)预后 目的：评估ALI患者液体复苏策略 方法：1）前瞻性、临床(ln chun)随机研究 2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏 3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变化 第十八页，共三十九页。两组液平衡(pnghng)量比较第十九页，共三十九页。结果(ji gu)结果：1）60天病死率无统计学差异 2）限制性液体复苏(f s)组肺外器官器官损伤轻，肺功能改善，机械通气时间缩短。第二十页，共三十九页。何去何从(h q h cng)？开放性液体(yt)复苏限制性液体(yt)复苏时机把握第二十一页，共三十九页。急性(jxng)炎症损伤全身炎症(ynzhng)反应综合征微循环障碍(zhng i)分布性休克：落潮期脏器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性进一步增加涨潮期-液体重分布6小时48-72小时开放性液体复苏限制性液体复苏第二十二页，共三十九页。早期限制性液体(yt)复苏，晚期限制性液体(yt)复苏回顾性研究2004年3月2007年4月2个中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液体复苏：输液量20ml/kg,使用缩血管(xugun)药物之后6小时内继续补液至CVP8mmHg。晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。第二十三页，共三十九页。单日液体(yt)平衡累计液体(yt)平衡第二十四页，共三十九页。早期开放性液体复苏(f s)，晚期限制性液体复苏(f s)死亡率最低第二十五页，共三十九页。为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 结论结论5 内容(nirng)概要 正确液体复苏正确液体复苏4第二十六页，共三十九页。评估病人容量评估病人容量1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注5.皮肤灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合静脉P CO212.组织CO2分压13.胃阻抗光谱评估血管内容量评估血管内容量1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性评估容量反应性1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?评估补液风险 灌注不足？水肿？正确(zhngqu)液体复苏四部曲第二十七页，共三十九页。1.Does this patient have aduquate organ perfusion?1.平均动脉压 2.尿量3.精神状态 4.毛细血管灌注5.皮肤灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.SmvO2、ScvO211.混合静脉CO2分压12.组织(zzh)（舌下）CO2分压13.胃阻抗光谱14.骨骼肌氧合情况第二十八页，共三十九页。2.What is this patientintravascular volume？1.临床表现浓缩(nn su)尿液体位性低血压心动过速 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张(shzhng)末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数 静态(jngti)测量血管内容量第二十九页，共三十九页。3.Is this patient volume responsive?动态测量血管(xugun)内容量1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏(mib)变异指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?第三十页，共三十九页。4.Does this patient have tissue edema?脑水肿肺水肿腹腔间隔(jin g)室综合征其它第三十一页，共三十九页。If the patient has inadequate organ perfusion and is volume responsive,what volume expander do I use?第三十二页，共三十九页。为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容(nirng)概要 正确液体复苏正确液体复苏4第三十三页，共三十九页。200820042012液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)推荐晶体或者胶体液用于复苏，没有证据支持某种液体由于另外一种(1B)晶体液（1B）和白蛋白（2C）成为主流，人工胶体被打入冷宫(1B)严重脓毒症复苏晶体胶体之争11个国际组织 15个国际组织 29个国际组织 44位委员 55位委员 69位委员 135篇参考文献 341篇参考文献 636篇参考文献 液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)第三十四页，共三十九页。2012年SSC制定指南(zhnn)的 4项研究 2012年CRYSTMAS研究(ynji)2008年VISEP研究(ynji)2012年CHEST研究 2012年 6S研究人工胶体第三十五页，共三十九页。6S研究(ynji)剖析1.方法：多中心、平行对照、盲法实验 26个ICU，798例病人 评估90天死亡及肾衰竭 2.结论：脓毒症休克复苏病人，HES130/0.4相比林格氏 组有更高的死亡危险，需要更多肾脏替代(tdi)治疗。2012年第三十六页，共三十九页。VISEP研究(ynji)1.多中心，两两因子(ynz)研究 德国18个ICU，HES200/0.5 vs Ringers lactate 262 vs 275 28天死亡率和器官衰竭评分2.结论：HES组肾衰竭发生率更高，需要更多的 RRT，HES是有害的，其毒性与计量有关。2012年第三十七页，共三十九页。CHEST研究(ynji)Hydroxyethyl Starch or saline for fluid resuscitation in intensive care 2012年1.方法：7000例病人，澳洲(o zhu)和新西兰32所医院 6%HES（130/0.4，Voluven）vs 0.9%生理盐水 90天死亡率和肾损伤为迄今为止最大的HES与生理盐水复苏的RCT研究。2.结论：新HES并不比生理盐水不安全，即主要评估指标90天预后（18%对17%）在两组无显著差异。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结脓毒症液体复苏开放or限制。SIRS标准+收缩压4mmol/l。生命体征、实验室数据、心电监护、留置导尿、动脉(dngmi)及中心静脉置管。每12小时采集生命体征，实验室数据共72小时。早期充分液体复苏：输液量20ml/kg,使用缩血管药物之后6小时内继续补液至CVP8mmHg。1.平均动脉(dngmi)压 2.尿量。9.PH值、BE、HCO3-。1.方法：多中心、平行对照、盲法实验第三十九页，共三十九页。