先天性肌肉病10012.pptx

先天性肌肉病先天性肌肉病第一页，共七十四页。先天性肌肉病病历简介：患儿，2岁10月，男，以“发现双足内收1年7月，不能双足蹦跳3月为代主诉入院。现病史：患儿于1年7月前患儿1岁3月时独立行走后出现双足内收，行走时平衡稍差，未给予重视。后无好转，双足不能蹦跳，于3月前至省人民医院就诊，查肌酸激酶、头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，肌电图提示四肢神经源性损害，以远端为主，未给予特殊治疗。后于郑大一附院查SMA:提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。为明确诊断，于2月前至北京儿童医院就诊，查甲功五项、维生素B12、血清叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规等均无异常。血、尿代谢未见明显异常。1月前至北大一院查肌电图：肌源性损害，考虑先天性肌肉病，给予肌肉活检。患儿仍有双足内收，下肢肌力稍低，不能双足蹦跳，家长为康复治疗，由门诊以“肌肉病变？收住我科。第二页，共七十四页。入院症见：反响可，语言清晰，独走双足内收，独走时平衡欠佳。专科检查：双足内收，足弓塌陷，双足外翻，双下肢肌力4级，肌张力无明显异常。肌容积无明显异常，无肥大及萎缩。仰卧位膝腱反射、跟腱反射未引出，坐位膝腱反射较弱。巴氏征+。余查体未见明显异常。第三页，共七十四页。相关检查：1.河南省人民医院：肌酸激酶2022.04.12正常，头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，2022.05.07，肌电图提示四肢神经源性损害，以远端为主2022.05.05)。2.郑大一附院：儿童型脊髓性肌萎缩症SMA):提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。(2022.05.12)3.北京儿童医院：甲功五项、维生素B12、血清叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规等均无异常。血、尿代谢未见明显异常2022.05.274.北大一院查肌电图：肌源性损害2022.06.13。5.本院：肌酸激酶2208u/L，肌酸激酶同工酶88u/L，碱性磷酸酶211u/L，乳酸脱氢酶309u/L，谷草转氨酶：92u/L。2022.07.20第四页，共七十四页。肌肉活检：病理诊断：肌肉病样病理改变左腓肠肌结果分析：所检肌肉主要病理改变为型肌纤维直径普遍较型肌纤维大和少许型萎缩肌纤维，未见肌营养不良、炎症性肌肉病、线粒体病或脂肪、糖原累积性肌肉病的典型病理改变。结合临床分析，考虑先天性肌病，肌型比例失调可能性大。第五页，共七十四页。入院诊断：中医痿症脾肾虚弱型西医：运动落后原因待查：肌肉病变？第六页，共七十四页。治疗：1.推拿按摩2.功能训练3.双下肢神经肌肉促通仪4.双下肢肌兴奋5.双下肢经络导平6.双下肢体针7.等速肌力训练8.药物治疗第七页，共七十四页。先天性肌肉病1.先天性肌纤维分型不均2.中央轴空病3.杆状体肌病4.肌管肌病又称中央核肌病5.先天性肌无力综合征6.Desmin-相关肌病7.胞浆体肌病8.指印体肌病9.斑马体肌病10.复原体肌病11.肌质管性肌病12.管状聚集性肌病第八页，共七十四页。1.先天性肌纤维分型不均由Farkas-Bargeton等于1968年首先描述，Brooke在1973年命名该病。主要临床特点为；出生即有肌张力极度低下及肌无力，但无进行性加重；半数患儿有骨骼畸形。如先天性髋关节脱位、脊柱后突等；肌无力个体差异很大，重者不能运动；智能正常；出生后头2年病症缓慢加重，此后渐趋稳定，甚至略有好转，血清CK正常或稍高。肌电图检查正常或短时限多相电位，神经传导速度正常。肌活检示两型纤维直径有显著差异。型纤维相对细小，型纤维尤以b纤维明显粗大，I型纤维的平均直径较型纤维至少小12%，但I型纤维在数量上占优势。第九页，共七十四页。2.中央轴空病中央轴空病centralcoredisease是常染色体显性遗传的一种非进展性肌病。1956年Shy和Magee首次报道一个家系3代共5位患者。自出生或出生后不久起病，有的在妊娠期间已觉察胎动少；尚有局部患者于成人时发病。早期表现活动能力差，一般到45岁才能行走，但仍有跑跳、登梯、坐位起立等困难。体检时发现以肢体近端肌肉无力为主，肌张力低下，伴有Gowers征。局部患者开始运动时乏力，运动一段时间后肌力好转，无肌痛或肌痛不明显，运动后可出现肌肉痉挛。有些患者可有轻度面肌受累，如出现双眼睑闭合不紧。患者尚可并发脊柱侧凸等骨骼异常。血清CPK水平正常。肌电图呈肌源性损害。第十页，共七十四页。肌肉活检横切面示肌纤维中央是由肌原纤维组成的致密无结构区域，在改进Gomori三色MGT染色上呈蓝色，外层边缘区域呈略红色。四氮唑复原酶NADH-TR染色显示肌纤维中央呈无酶活性区域。纵切面示轴空结构贯穿肌纤维全长。轴空部位细胞色素C氧化酶COX、琥珀酸脱氢酶SDH、乳酸脱氢酶LDH染色均不着色。ATP酶染色示肌纤维分型不明显，因肌原纤维对ATP酶反响显色，故ATP染色无轴空现象。轴空现象不一定均位于肌纤维中央，局部肌纤维内有多个轴空，伴有轴空的肌纤维均为型纤维，轴空纤维直径相对较小，无轴空肌纤维相对肥大。第十一页，共七十四页。电镜下示轴空区肌原纤维结构破坏，线粒体、糖原颗粒及肌管系统减少或消失，Z盘不规那么，呈水波纹状，有灶性肌丝缺失，轴空改变几乎均在型纤维中，多数病例缺乏型肌纤维，且型肌纤维直径明显减少。第十二页，共七十四页。本病的致病基因定位于19号染色体长臂19q13.1，与钙离子释放通道的ryanodine受体基因RYR1突变有关。它与恶性高热的致病基因是等位基因，但在局部家族中央轴空病与恶性高热并不共存。第十三页，共七十四页。3.杆状体肌病本病由Shy于1963年首先命名，呈散发性或常染色体显性和隐性遗传。该病按临床特征可分为4个类型。先天性急性致死型：该型出生即出现全身肌无力及肌张力低下，以肩胛带及骨盆带肌受累明显，常伴脊柱侧弯等畸形，多因呼吸衰竭而死亡；先天性相对稳定或缓慢进展型；亚临床型：该型无明显临床表现，仅在肌肉活检时发现异常；成年起病型。血清CK正常或稍高，第十四页，共七十四页。肌电图可见病理干扰相。肌肉活检突出改变为肌纤维内出现杆状体。HE染色难以识别，在改进Gomori染色时最清晰，可见杆状体染成紫红色，长17m，宽0.33.0m，随机分布于肌膜下或核周。此外肌纤维直径大小不一，多数直径小于正常，型纤维占优势，型纤维减少，B纤维缺乏。组织化学染色杆状体区酶活性消失，电镜下杆状体为电子致密结构，成群分布于肌膜下或肌原纤维间，Z盘增粗呈短棒状。已证实杆状体来源于Z盘。值得注意的是杆状体为非特异性病理改变，少量杆状体可见于其它多种类型的肌病。只有杆状体明显增多，且为最突出的病理改变时才考虑有杆状体肌病的可能。第十五页，共七十四页。4.肌管肌病又称中央核肌病肌管肌病又称中央核肌病肌管肌病又称中央核肌病centronuclearmyopathy。发生在成人时又称中央核肌病发生在成人时又称中央核肌病centronuclearmyopathy。本病由。本病由Spiro于于1966年首先报告。年首先报告。根据遗传类型不同分为根据遗传类型不同分为4型：型：先天性常染色体隐性遗传型；先天性常染色体隐性遗传型；先天性性连锁隐性遗传型；先天性性连锁隐性遗传型；常染色体显性遗传型常染色体显性遗传型非遗传型。非遗传型。第十六页，共七十四页。主要临床特点主要临床特点幼年、少年或青年缓慢起病，半数以上患者有眼睑下垂，眼外肌运动障碍，双侧面肌、颈肌无力，也可有Mobius综合征的外观，全身骨骼肌肌力轻度减退。多数腱反射消失。有的病例智能发育延迟，血清CK正常或稍高。第十七页，共七十四页。肌电图无肯定异常，肌活检示至少肌电图无肯定异常，肌活检示至少20%以以上的肌纤维出现上的肌纤维出现14个中央核，有核周空个中央核，有核周空晕，肌膜核消失，在晕，肌膜核消失，在HE及改进及改进Gomori染染色中即可清晰查见，纵切面中央核呈链状色中即可清晰查见，纵切面中央核呈链状排列，此外常见排列，此外常见型纤维直径缩小，型纤维直径缩小，型型纤维正常，通常纤维正常，通常型纤维占优势。型纤维占优势。第十八页，共七十四页。电镜下电镜下核周空晕区肌原纤维缺失，由成群的线粒体、脂褐素、糖原颗粒、内质网、自噬泡等所取代第十九页，共七十四页。5.先天性肌无力综合征一一.概述概述：先天性肌无力综合征先天性肌无力综合征(congenitalmyasthenicsyndrome，CMS)是一是一组由于遗传缺陷导致的异质性神经肌肉接组由于遗传缺陷导致的异质性神经肌肉接头功能神经肌肉传导功能障碍的非常头功能神经肌肉传导功能障碍的非常罕见的疾病，常见于新生儿或婴儿，也见罕见的疾病，常见于新生儿或婴儿，也见于儿童期或成年。该综合征的发病率很低，于儿童期或成年。该综合征的发病率很低，欧洲约为欧洲约为1500000，而我国目前仅见，而我国目前仅见各例报道，尚无有关发病率的统计报道。各例报道，尚无有关发病率的统计报道。第二十页，共七十四页。二二.临床分类：临床分类：根据损害部位以及病理生理特点，可分为三大类型：根据损害部位以及病理生理特点，可分为三大类型：1.突触前缺陷【包括乙酰胆碱突触前缺陷【包括乙酰胆碱(ACh)合成障碍、突触囊泡缺乏、类似合成障碍、突触囊泡缺乏、类似LambertEaton综合征的综合征的CMS和囊泡释放缺陷】；和囊泡释放缺陷】；2.突触缺陷突触缺陷(先天性终板先天性终板AChED)3.突触后缺陷突触后缺陷(包括包括AChR动力异常伴或不伴动力异常伴或不伴AChR缺乏如慢通道综合征和快通道综缺乏如慢通道综合征和快通道综合征、合征、AChR缺乏伴或不伴动力异常、缺乏伴或不伴动力异常、rapsyn缺乏、缺乏、Na+通道异常和通道异常和plectin缺乏缺乏)。其中突触后缺陷最为常见其中突触后缺陷最为常见(78)，其次为突触相关缺陷，其次为突触相关缺陷(15)和突触前和突触前缺陷缺陷(7)。随着研究水平的提高，新的类型不断被发现。在诸多类型的随着研究水平的提高，新的类型不断被发现。在诸多类型的CMS中，只有终板中，只有终板ACHED和慢通道综合征具有特征性的有诊断意义的电生理改变即出现和慢通道综合征具有特征性的有诊断意义的电生理改变即出现RCMAP(repetitivecompoundmuscleactionpotential。第二十一页，共七十四页。三三.CMS特点：特点：起病较早(如在婴幼儿期)，但也有青年期或成年起病者；有提示神经肌肉传递障碍的临床表现如上睑下垂、眼外肌麻痹、吞咽和构音困难以及肌肉无力易疲劳等；应用CHE抑制剂有效(但终板ACHED和慢通道综合征这两种情况应用CHE抑制剂无效或加重病情)；抗AChR抗体阴性。但其临床表现变异非常大，即使为同一种缺陷所致，其起病或病程中的表现差异也非常大，这就增加了临床诊断的难度。第二十二页，共七十四页。在诸多类型的CMS中，慢通道综合征(slowchannelsyndrome)以及突触特异性乙酰胆碱酯酶缺乏症(acetylcholinesterasedeficiency，ACHED)具有较为特征性的电生理改变，即出现重复复合肌肉动作电位，RCMAP第二十三页，共七十四页。6.Desmin-相关肌病相关肌病由Fardeau于1978年首次报道。本病于少年或中年起病，远端肌无力为主，可伴有骨骼畸形如脊柱侧弯、高腭弓等，并发心肌病变及呼吸肌受累。肌活检病理变化可见肌纤维内有典型非嗜酸性和嗜酸性胞浆体，单个或多个出现，HE染色切片呈粉红色，MGT染色呈蓝红色，缺乏ATP酶和氧化酶活性，伴有肌纤维坏死和镶边空泡现象，抗Desmin、抗synemin免疫组化染色呈阳性反响。电镜示肌膜下、肌原纤维间大量电子致密颗粒与丝状物质聚积。遗传方式有常染色体显性、隐性与散发病例。第二十四页，共七十四页。7.胞浆体肌病有呈常染色体显性遗传的家族性病例，也有散发病例的报道。胞浆体是由中心的均匀区和周围的透明带构成.光镜下光镜下MGT染色为紫红色圆形小体，细胞色素C氧化酶与NADH氧化酶染色呈微轴空样改变。电镜下电镜下见胞浆体为颗粒状核心，围绕以直径为710nm的放射状细丝。胞浆体为非特异性病理变化，也可见于其他神经肌肉疾病中。第二十五页，共七十四页。8.指印体肌病光镜：光镜：肌活检示型纤维正常或变细，型纤维肥大，型纤维内有包涵体样结构；电镜：电镜：包涵体为同心圆形排列的指印样结构，并由此而得名。第二十六页，共七十四页。9.斑马体肌病斑马体肌病Lake与Wilson于1975年首先报道。出生后表现为软婴儿，肌力弱，全身消瘦。肌活检光镜下见肌纤维大小不一、空泡样变、钙化与肌纤维劈裂现象。电镜观察肌丝呈阶梯状排列，有“斑马皮肤样电子致密的细横纹结构。第二十七页，共七十四页。10.复原体肌病复原体肌病出生后发病，呈进行性开展。肌纤维内可见嗜酸性包涵体呈圆形或椭圆形，为无膜包绕的致密中度嗜锇颗粒，内有RNA与糖原颗粒第二十八页，共七十四页。11.肌质管性肌病肌质管性肌病Jerusalem于1973年首先报道。为先天性非进行性肌病.遗传特征：多为常染色体隐性遗传。病理特征：光镜：肌纤维内出现大量空泡，后者对糖原、脂质酸性粘多糖及磷酸酶均呈阴性反响，电镜：光镜下见空泡样结构，为肌浆网扩张并融合而成。空泡由膜样结构包绕，与T小管关联，提示为肌浆网小管。第二十九页，共七十四页。12.管状聚集性肌病管状聚集性肌病管聚集现象可见于本病，但也可以是一种非特异性病理改变出现在甲亢性肌病、周期性瘫痪、慢性药物中毒、缺氧性病变、先天性肌无力等疾病中，管聚积性肌病为常染色体显性或隐性遗传性肌病，临床上主要表现为进行性下肢近端无力，活动后肌无力加重，并诱发肌肉痉挛、疼痛与僵硬。CK正常或轻度升高。管状聚集还可作为一种典型的病理特征见于某些本质未明肌病综合征，后者称为管状聚集性肌病，主要包括以下几种类型：。第三十页，共七十四页。1.常染色体显性或隐性遗传，儿童或成人早期发病，主要表现为慢性进行性肢带肌无力；2.常染色体隐性遗传，临床表现为儿童期起病的近端肌无力，患儿易疲劳，肌无力与运动负荷增加有关，休息数小时后可缓解和消失，对吡啶斯的明治疗有反响；3.为一些散发病例，临床表现为活动后肌肉痉挛、疼痛和僵硬第三十一页，共七十四页。光镜光镜：HE染色为嗜碱性，MGT为亮红色，NADH氧化酶呈深染。MGT染色可见聚集的小管染成红色，NADH深染。小管的来源仍有争议，可能与肌浆网的增生有关。第三十二页，共七十四页。电镜电镜：观察管状聚集是一种具有双壁结构的平行排列的小管在肌膜下呈团簇状聚集。管聚积多位于肌膜下，可见直径为6080nm微管双层平行排列，构成六边形结构，微管由三联管的T管系统构成。第三十三页，共七十四页。第三十四页，共七十四页。第三十五页，共七十四页。第三十六页，共七十四页。第三十七页，共七十四页。第三十八页，共七十四页。第三十九页，共七十四页。先天性肌病先天性肌病是指出生时或青少年期发生的肌肉疾病，多数为遗传性，临床上包括两大组，一组为先天性肌营养不良，其肌肉病理改变符合肌营养不良的特征，预后较差；另一组为相对良性非进行性先天性肌病，多数进展缓慢，肌肉组织病理、组织化学或超微病理检查可发现诸如中央轴空病、线状体肌病、肌小管肌病、先天性纤维类型比例失调症、多轴空病、复原体肌病、球状体肌病等。第四十页，共七十四页。先天性肌病其共同特点是：出生时已有病理变化。肌病非进行性。形态学角度提示是肌病。约半数有遗传因素。临床甚难鉴别，都有婴儿低肌张力综合征，或稍后出现肌力减退，限于近端或远端，或普及全身。只有肌活检，有时需有组织化学技术或电镜进行全面分析，才能明确诊断。第四十一页，共七十四页。目前报告的非进行性先天性肌病已达40余种，其中经典类型有以下5种：1.中央轴空病(centralcoredisease)2.多轴空病或微轴空病multicore/minicoredisease3.杆状体肌病rodmyopathy4.肌管肌病/中央核肌病(myotubularmyopathy/centralnuclearmyopathy)第四十二页，共七十四页。5.先天性肌纤维类型不均衡congenitalfiber-typedisproportion近年来新报告的一些先天性肌病虽已被广泛接受，但作为独立的疾病尚缺乏足够的病例数量和恒定的临床病理联系，这些先天性肌病包括：第四十三页，共七十四页。1.均质小体肌病hyalinebodymyopathy2.胞浆体肌病cytoplasmicmyopathy3.球状体肌病spheroidbodymyopathy4.Mallary小体肌病Mallarybody-likemyopathy5.肌浆体肌病sarcoplasmicbodymyopathy6.颗粒细丝小体肌病granulofilamentousbodymyopathy7.指印体肌病fingerpointbodymyopathy8.斑马体肌病zebrabodymyopathy9.复原体肌病reducingbodymyopathy第四十四页，共七十四页。10.肌质管肌病sarcotubularmyopathy11.管状聚集性肌病tubularaggregatemyopathy12.Danon肌病Danonmyopathy13.型纤维优势typefiberpredominance14.单一型纤维肌病uniformtypefibermyopathy15.型纤维发育不良typefiberhypotrophy16.先天性肌无力综合征congenitalmyasthenicsyndromes17.无特异性病理象的先天性肌病此外还有一些不肯定的先天性肌病的个案病例报告，如选择性肌球蛋白变性肌病selsctivemyosindegenerationmyopathy、肌动蛋白积聚性肌病(actinaggregatemyopathy)等。第四十五页，共七十四页。一病因和发病机制多数先天性肌病的病理机制不明，目前仅有3种类型已确定其基因定位，中央轴空病定位于19q,与恶性高热的ryanodine基因为等位基因。常染色体隐性遗传的杆状体肌病基因定位于2q43a。急性致死性肌管肌病的基因定位于HXq28。免疫组织化学研究发现一些类型的先天性肌病，其肌浆内有某种蛋白质的异常增多或积聚，如杆状体肌病可见-辅肌动蛋白-actinin积聚，肌管肌病和颗粒细丝小体肌病可见波形蛋白vimentin积聚。结蛋白(Desmin)积聚见于肌管肌病、胞浆体肌病、肌浆块肌病，中央轴空病等。-Bcrystallin积聚见于球状体肌病、胞浆体肌病和颗粒细丝小体肌病。这些蛋白质的异常积聚可能与先天性肌病的发病机制有关，但其确切的病理意义不明。第四十六页，共七十四页。二病理先天性肌病除通过组织病理、酶组织化学和超微病理观察发现如中央轴空、中央核、肌浆块、胞浆体、斑马体、指印体等各自独有的特征性病理改变外，大多数先天性肌病还具有以下共同组织病理特点：选择性型肌纤维萎缩；B型肌纤维缺失；型纤维优势。第四十七页，共七十四页。三临床表现先天性肌病的患儿大多自乳儿早期即有肌无力和肌张力低下，发育成长延迟，处女步行晚，会走后也不会跑，易跌倒，上下楼梯费力。多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。多数患者全身性肌力低下，以四肢近端重，面肌、咽喉部肌肉、舌肌、颈肌和眼外肌亦受累，多有鼻音，腱反射减弱或消失。血清CK多正常或轻微升高。肌电图正常或肌源性损害。第四十八页，共七十四页。有些先天性肌病临床表现有很大的异质性，在起病年龄、进展速度和预前方面完全不同，据此又可分为不同的亚型，如杆状体肌病通常分为先天性急性致死型、先天性稳定型或缓慢进展型、亚临床型和成年起病型4个临床亚型。还有一些先天性肌病有某些较为特征的临床表现，对临床诊断和鉴别诊断有一定意义表30-3。第四十九页，共七十四页。1中央轴空病Shy和Magee于1956年首先报道了一个家族3代5个患者，该病呈散发性，常染色体显性和隐性遗传。出生后起病，主要表现为肢带肌及近端肌无力，早期即可见到脊柱侧弯和四肢关系挛缩，肌张力低下，患儿不能站立，坐立不稳，重者常因呼吸困难和肺部感染而夭折。多数病例为非进展性，腱反射正常或减弱、消失，智能正常。血清肌酸激酶CK正常，成年人可稍高，肌电图可见短时限、低电位及多相运动单位，运动传导速度正常。第五十页，共七十四页。肌活检在复原辅酶-四氮唑复原酶NADH-TR染色时示肌纤维横切面中央有1个不着色的部位，中央轴空即因此而得名图30-67，轴空部位线粒体氧化酶、磷酸化酶染色不着色，糖原含量降低或缺乏，有时可见靶纤维。肌原纤维ATP酶活性正常或降低。电镜下示轴空区肌原纤维结构破坏，线粒体、糖原颗粒及肌管系统减少或消失，Z盘不规那么，呈水波纹状，有灶性肌丝缺失，轴空改变几乎均在型纤维中，多数病例缺乏型肌纤维，且型肌纤维直径明显减少。第五十一页，共七十四页。2多轴空病/微轴空病本病由Engel等于1966年首先描述。临床特征与中央轴空病一致，所不同的仅为肌活检NADH染色示肌纤维内出现多个轴空或微小轴空，因轴空区线粒体氧化酶活性缺乏，应用氧化酶染色技术能清晰显示图30-68。电镜下病灶区线粒体减少甚至完全缺失，Z盘增粗，呈水波纹状，糖原颗粒及肌管系统减少，可见肌原纤维崩解。与中央轴空病相比其轴空直径较小，纵切可见轴空延伸较短而不象中央轴空病那样可延伸肌纤维全程。此外多轴空病的轴空可出现在两型纤维中而中央轴空那么以型纤维为主。值得注意的是多轴空和微轴空可在其它疾病过程中出现，如恶性高热、肌营养不良、多发性肌炎、失神经性肌萎缩等，为继发性为特异性病理改变，应注意鉴别。第五十二页，共七十四页。3杆状体肌病本病由Shy于1963年首先命名，呈散发性或常染色体显性和隐性遗传。该病按临床特征可分为4个类型。先天性急性致死型：该型出生即出现全身肌无力及肌张力低下，以肩胛带及骨盆带肌受累明显，常伴脊柱侧弯等畸形，多因呼吸衰竭而死亡；先天性相对稳定或缓慢进展型；亚临床型：该型无明显临床表现，仅在肌肉活检时发现异常；第五十三页，共七十四页。；成年起病型。血清CK正常或稍高，肌电图可见病理干扰相。肌肉活检突出改变为肌纤维内出现杆状体。HE染色难以识别，在改进Gomori染色时最清晰，可见杆状体染成紫红色，长17m，宽0.33.0m，随机分布于肌膜下或核周图30-69。此外肌纤维直径大小不一，多数直径小于正常，型纤维占优势，型纤维减少，B纤维缺乏。组织化学染色杆状体区酶活性消失，电镜下杆状体为电子致密结构，成群分布于肌膜下或肌原纤维间，Z盘增粗呈短棒状图30-70。已证实杆状体来源于Z盘。值得注意的是杆状体为非特异性病理改变，少量杆状体可见于其它多种类型的肌病。只有杆状体明显增多，且为最突出的病理改变时才考虑有杆状体肌病的可能。第五十四页，共七十四页。4肌管肌病发生在成人时又称中央核肌病centronuclearmyopathy。本病由Spiro于1966年首先报告。根据遗传类型不同分为4型：先天性常染色体隐性遗传型；先天性性连锁隐性遗传型；常染色体显性遗传型；非遗传型。主要临床特点为幼年、少年或青年缓慢起病，半数以上患者有眼睑下垂，眼外肌运动障碍，双侧面肌、颈肌无力，也可有Mobius综合征的外观，全身骨骼肌肌力轻度减退。多数腱反射消失。有的病例智能发育延迟，血清CK正常或稍高，肌电图无肯定异常，肌活检示至少20%以上的肌纤维出现14个中央核，有核周空晕，肌膜核消失，在HE及改进Gomori染色中即可清晰查见，纵切面中央核呈链状排列，此外常见型纤维直径缩小，型纤维正常，通常型纤维占优势。电镜下核周空晕区肌原纤维缺失，由成群的线粒体、脂褐素、糖原颗粒、内质网、自噬泡等所取代。第五十五页，共七十四页。5先天性肌纤维分型不均由Farkas-Bargeton等于1968年首先描述，Brooke在1973年命名该病。主要临床特点为；出生即有肌张力极度低下及肌无力，但无进行性加重；半数患儿有骨骼畸形。如先天性髋关节脱位、脊柱后突等；肌无力个体差异很大，重者不能运动；智能正常；第五十六页，共七十四页。；出生后头2年病症缓慢加重，此后渐趋稳定，甚至略有好转，血清CK正常或稍高，肌电图检查正常或短时限多相电位，神经传导速度正常。肌活检示两型纤维直径有显著差异。型纤维相对细小，型纤维尤以b纤维明显粗大，I型纤维的平均直径较型纤维至少小12%，但I型纤维在数量上占优势。第五十七页，共七十四页。肌质管性肌病多为常染色体隐性遗传，病理特征为肌纤维内出现大量空泡，后者对糖原、脂质酸性粘多糖及磷酸酶均呈阴性反响，电镜示空泡由膜样结构包绕，与T小管关联，提示为肌浆网小管。第五十八页，共七十四页。7指印体肌病肌活检示型纤维正常或变细，型纤维肥大，型纤维内有包涵体样结构，电镜示包涵体为同心圆形排列的指印样结构，并由此而得名。第五十九页，共七十四页。8复原体肌病肌纤维直径大小不等，型纤维占优势，许多肌纤维内出现圆形或椭圆形嗜酸性包涵体，多位于肌膜下，单个或成群分布，电镜下为无膜包绕的成堆糖原、核糖体和大量含糖原颗粒、自噬泡及髓样小体。第六十页，共七十四页。9状聚集性肌病电镜下观察管状聚集是一种具有双壁结构的平行排列的小管在肌膜下呈团簇状聚集。MGT染色可见聚集的小管染成红色，NADH深染图30-71。小管的来源仍有争议，可能与肌浆网的增生有关。第六十一页，共七十四页。管状聚集是一种非特异性的病理改变，可见于一些能看出的肌病如低钾性周期性麻痹、先天性肌强直、先天性副肌强直、慢性药物中毒、先天性重症肌无力综合征等。但管状聚集还可作为一种典型的病理特征见于某些本质未明肌病综合征，后者称为管状聚集性肌病，主要包括以下几种类型：常染色体显性或隐性遗传，儿童或成人早期发病，主要表现为慢性进行性肢带肌无力；常染色体隐性遗传，临床表现为儿童期起病的近端肌无力，患儿易疲劳，肌无力与运动负荷增加有关，休息数小时后可缓解和消失，对吡啶斯的明治疗有反响；为一些散发病例，临床表现为活动后肌肉痉挛、疼痛和僵硬。第六十二页，共七十四页。二、先天性肌营养不良先天性肌营养不良是指出生时或出生后数月内即出现的肌力和肌张力低下和关节挛缩。肌活检病理可见典型的肌营养不良改变。本病1960年由日本学者福山首先提出，但因缺乏完整的病理资料，长期以来一直存在争论。随着分子生物学的研究进展，目前先天性肌营养不良作为一个独立的疾病类型已经得到国际公认。先天性肌营养不良主要有以下几种类型：第六十三页，共七十四页。1福山型Fukuyamatype本型的主要特点为进行性肌营养不良伴广泛的神经系统先天畸形，包括大脑、小脑的脑回增多、增宽，脑沟变浅，脑白质广泛营养不良。有时还伴有脑积水和视网膜变性。肌肉病理改变为肌纤维坏死、再生和肌间质增生，肌纤维merosin染色呈阳性表达。本型为常染色体隐性遗传，基因定位于9q31-33，编码蛋白为Fukutin。日本多见，多在出生后6个月内发病，临床表现为肌力肌张力低下，抬头、端坐延迟，面肌受累明显，呼吸肌也可受累，仅少数患儿可独立行走，常有假肥大和关节挛缩，精神发育迟滞。血CK常增加1060倍。多在223岁内死亡。第六十四页，共七十四页。2非福山型指除福山型以外的其它类型先天型肌营养不良。主要包括merosin缺乏症、Walker-Warberg综合征、肌-眼-脑病muscle-eye-braindisease，MEBD、先天性肌营养不良合并脊柱强直和Ullrich病第六十五页，共七十四页。1Merosin缺乏症merosin是位于细胞外基质中的一种基底膜层粘连蛋白Laminin的同功体isoform，它与肌膜上的营养不良糖蛋白dystroglycan-紧密结合，后者又通过营养不良糖蛋白与肌浆内的细胞骨架蛋白dystrophin结合形成紧密连接的复合体见图34-3-1。Merosin缺乏可造成细胞骨架和细胞外基质的连接破坏，导致肌纤维变性、坏死。本型先天性肌营养不良欧美多见，为常染色体隐性遗传，基因定位在6q22-23。肌肉病理改变同福山型，但merosin免疫组织化学染色阴性。患儿多在出生时或出生后6个月内发病，表现为肌力、肌张力低下，关节挛缩，面肌和呼吸肌受累，无眼部病症。没有或仅有轻微的精神发育迟滞。颅脑CT可见广泛的白质低密度，脑MRI示白质内异常信号，脑皮质改变很轻，此点与福山型不同。第六十六页，共七十四页。2肌-眼-脑病由芬兰学者Santavouri首先报告，故又称Santavouri病。主要特点为先天性肌营养不良伴视网膜变性、视神经萎缩、巨脑回、多小脑回polymicrogyria、脑积水、透明隔和胼胝体发育不全或缺损。本型为常染色体隐性遗传，基因定位与福山型不同，位于1p32-34，肌肉活检merosin染色阳性。临床表现与福山型比较，眼部病症明显。第六十七页，共七十四页。3Walker-Warburg综合征本型特点为先天性肌营养不良伴无脑回畸形或称滑脑症lissencephaly、小脑和视网膜异常。为常染色体隐性遗传，基因定位不清，但已排除9q31-33位点。肌肉merosin免疫组织化学染色阳性。患儿多在9个月内死亡。第六十八页，共七十四页。4先天性肌营养不良合并脊柱强直综合征本型由Dubowitz首先报告，主要特点为肌张力低下，颈肌和呼吸肌受累明显，儿童期即出现呼吸困难，肌萎缩显著而肌力下降相对较轻微，脊柱肌明显挛缩，引起脊柱侧弯和屈曲性强直，四肢关节也有不同程度挛缩。智力和心功能正常。本病为常染色体隐性遗传，基因定位于1p35-36。肌肉merosin免疫组织化学染色阳性。第六十九页，共七十四页。5Ullrich病又称先天性无张力性硬化性肌营养不良症congenitalatonic-scleroticmuscledystrophy,由Ullrich于1930年首先报告。主要临床特点为自幼肢体无张力，肢体细长，躯干肌挛缩，脊柱侧突，四肢近端关节挛缩，远端关节过度伸展，腱反射正常，脑神经支配肌受累较轻。本病进展极其缓慢，几乎不影响寿命。血CK正常，肌电图为肌源性损害。肌活检可见肌纤维大小不等，肌间质增生，偶见肌纤维坏死伴吞噬反响。最新的研究显示Higuchi等，2001，本病有胶原蛋白缺乏，COL2基因14号外显子有20bp缺失，后者引起“移框(frameshift)，使终止码提前出现，产生一个切断的胶原2链。根据上述临床、病理和分子生物学特点，本病应该属于胶原病范畴，肌肉的改变可能为继发。第七十页，共七十四页。代谢性肌病是一组由于糖、脂肪、线粒体代谢异常引起组织细胞产能障碍，造成以反复肌肉无力、运动不耐受为主要临床表现的肌肉疾病。由于这组疾病在临床上容易被误诊为多肌炎、重症肌无力、肌营养不良等疾病，而其中局部代谢性肌病恰恰是为数不多的可治性肌病。所以，应该引起神经科医生的重视第七十一页，共七十四页。第七十二页，共七十四页。第七十三页，共七十四页。内容总结先天性肌肉病。入院症见：反响可，语言清晰，独走双足内收，独走时平衡欠佳。出生后头2年病症缓慢加重，此后渐趋稳定，甚至略有好转，血清CK正常或稍高。本病于少年或中年起病，远端肌无力为主，可伴有骨骼畸形如脊柱侧弯、高腭弓等，并发心肌病变及呼吸肌受累。三临床表现先天性肌病的患儿大多自乳儿早期即有肌无力和肌张力低下，发育成长延迟，处女步行晚，会走后也不会跑，易跌倒，上下楼梯费力第七十四页，共七十四页。