儿科胸穿和骨穿2261.pptx

胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫病症者，胸穿抽液可立即缓治疗用，积液量大产生压迫病症者，胸穿抽液可立即缓解病症，脓胸者行抽脓、清洗、注药。解病症，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。气胸的急症处理。第一页，共二十二页。胸腔穿刺l禁忌症：禁忌症：局部皮肤感染局部皮肤感染 出凝血障碍出凝血障碍 全身衰竭、休克全身衰竭、休克第二页，共二十二页。胸腔穿刺-术前本卷须知 l术前谈话检查的意义及本卷须知，家长签字；术前谈话检查的意义及本卷须知，家长签字；l器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，12普鲁卡普鲁卡因需皮试因需皮试 或或 2利多卡因利多卡因,消毒液消毒液;l生命体征评估生命体征评估;l胸片、胸片、B超或体检叩诊定位。超或体检叩诊定位。第三页，共二十二页。胸腔穿刺-术中本卷须知l穿刺点的选择穿刺点的选择 根据胸片或根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。大量积液时，穿刺点在腋后线第大量积液时，穿刺点在腋后线第 7-9肋间或腋中线第肋间或腋中线第6-7肋间隙；肋间隙；气胸穿刺点为锁骨中线外侧第气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；肋间隙；包裹性积液，需在包裹性积液，需在X线透视或线透视或B超下定位。超下定位。第四页，共二十二页。胸腔穿刺-术中本卷须知l麻麻 醉：局部麻醉应充分、注意回抽。醉：局部麻醉应充分、注意回抽。l夹夹 管：夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。管：夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。l速速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。动。l每次总量：婴幼儿不超过每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过、年长儿不超过300500ml,约约 20ml/kg。第五页，共二十二页。胸腔穿刺-术中本卷须知l胸膜反响：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心胸膜反响：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射皮下注射0.1肾上腺素肾上腺素0.30.5ml。l 穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。止抽液，严密观察并对症处理。第六页，共二十二页。胸腔穿刺l 术后本卷须知术后本卷须知:l 注意观察有无气胸等并发症注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。并作相应处理。第七页，共二十二页。胸腔穿刺-操作步骤1.1.体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。2.2.定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。时用龙胆紫做记号。时用龙胆紫做记号。时用龙胆紫做记号。3.3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。4.4.局麻：局麻：局麻：局麻：1%1%普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或2 2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽无回血、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布照进针、回抽无回血、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布照进针、回抽无回血、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布照进针、回抽无回血、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。压迫撤麻药针。压迫撤麻药针。压迫撤麻药针。第八页，共二十二页。胸腔穿刺-操作步骤5.穿刺：穿刺：1左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，2右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。，有阻力消失感表示已达胸腔。第九页，共二十二页。胸腔穿刺-操作步骤6.抽液：抽液：1将橡皮管尾端再接一将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。抽吸液体。2抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。3穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连 同注射器将针迅速拔出。同注射器将针迅速拔出。4用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。第十页，共二十二页。胸腔穿刺-相关知识要点l胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。l胸膜炎常见病因：胸膜炎常见病因：l 1 1原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。l 2 2邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、l 纵隔感染或肿瘤。纵隔感染或肿瘤。l 3 3全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织 l 或胶原病、肉芽肿病。或胶原病、肉芽肿病。l渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 见表。见表。第十一页，共二十二页。渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 清亮清亮 草黄色、稍浑浊草黄色、稍浑浊比重比重 1.018细胞细胞 500106/L细胞分类细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主结核性，淋巴为主蛋白蛋白 30g/L葡萄糖葡萄糖 正常正常 正常或降低正常或降低 第十二页，共二十二页。骨髓腔穿刺第十三页，共二十二页。骨髓腔穿刺l适应症：适应症：1)血液病、神经母细胞瘤。血液病、神经母细胞瘤。2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3)骨髓培养。骨髓培养。4)某些寄生虫病的诊断。某些寄生虫病的诊断。5)紧急输液紧急输液第十四页，共二十二页。骨髓腔穿刺l禁忌症禁忌症 严重出血患儿。严重出血患儿。局部皮肤感染。局部皮肤感染。第十五页，共二十二页。骨髓腔穿刺l术前准备术前准备 1)术前谈话，家长签字。术前谈话，家长签字。2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，碘酒，75%酒酒 精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。第十六页，共二十二页。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺l适用于任何年龄的患儿。适用于任何年龄的患儿。l操作步骤：操作步骤：l 1患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。l 2术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、l 臀部上方突出部位臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。触摸为棱状边缘。l 3术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮 l 内、皮下及骨膜局部麻醉。内、皮下及骨膜局部麻醉。第十七页，共二十二页。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺l操作步骤：操作步骤：l 4将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm l 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固 l 定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动l 的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约11.5cm。l 5拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml。l 6取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消 l 毒纱布压迫毒纱布压迫12分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，l 以免凝固。以免凝固。第十八页，共二十二页。骨髓腔穿刺-胫骨前穿刺l适用于新生儿或适用于新生儿或3 3月以下的婴儿。月以下的婴儿。l操作步骤：操作步骤：l1 1患儿仰卧位，助手固定下肢。患儿仰卧位，助手固定下肢。l2 2胫骨上胫骨上1/31/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。l3 3于胫骨粗隆水平下于胫骨粗隆水平下1cm1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 l 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成6060角，直至有角，直至有 l 松动的感觉时表示已进骨髓腔。松动的感觉时表示已进骨髓腔。l4 4拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml0.20.3ml。l5 5取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺第十九页，共二十二页。骨髓腔穿刺-胸骨穿刺l适用于：年龄适用于：年龄2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。l操作步骤：操作步骤：l1患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。l2常规皮肤消毒，局部麻醉。常规皮肤消毒，局部麻醉。l3取胸骨中线、胸骨角上下各取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。l4针头向患儿头部，与胸骨成针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下约角，在距胸骨骨膜下约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。处，可有脱空感，即达骨髓腔。l5抽取骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺。抽取骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺。第二十页，共二十二页。骨髓腔穿刺-本卷须知l有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。l抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。血液混合，而稀释了骨髓液。第二十一页，共二十二页。内容总结胸腔穿刺适应证。每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过300500ml,约 20ml/kg。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。渗出液和漏出液的鉴别 见表。渗出液和漏出液的鉴别。2术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、。有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间第二十二页，共二十二页。