重症肺炎护理查房.pptx

主要内容主要内容 患儿基本资料1 病史汇报2相关知识3 常见护理诊断及措施4 健康教育5第1页/共29页一、患儿基本资料一、患儿基本资料 姓名：高雨诺 性别：女 年龄：1月12天 床号：监5床 入院时间：诊断：1.重症肺炎 2.心力衰竭？第2页/共29页病 史 汇 报 患儿、女、1月12天、因“口吐泡沫，气促3天，发热2天”入院.体检：T:37.8 P:186次/分 R:60次/分 W:5.5Kg.神志清楚，精神反应欠佳.食纳差.呼吸促.面色微绀.鼻翼煽动，三凹症（+）.咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音及喘鸣音.颍上县人民医院胸片：双肺纹理增多，两中下肺野中内带可见点片状模糊影，双肺门影增浓。病程中患儿精神稍差，二便尚可.第3页/共29页病 史 汇 报查体：患儿神志清楚，反应差，呼吸促，嗜睡明显.双肺闻及细湿罗音和喘鸣音，心音弱，遵医嘱予病重一级护理，单侧鼻导管吸氧(患儿吸氧下面色，口唇不绀）.心电监护.监测P:160-190次/分，R：66次/分，SPO2：。遵医嘱记24小时出入量。查体：神志清楚，精神反应较前好转，双肺呼吸音粗，胸部可闻及痰鸣音，右肺明显，患儿一般情况好转，感染性指标明显好转，遵医嘱停24小时出入量，间断停氧观察，并减少呋塞米用量，心电监护测P:136次/分 R:42次/分 SPO2:95%左右。第4页/共29页病 史 汇 报查体：神志清楚，停氧后呼吸平稳，双肺呼吸音粗，肺部可闻及少许痰鸣音。患儿肺部体征改善，心电监测P:120-150次/分 R:30-40次/分 SPO2：92%-95%。遵医嘱停病重一护改二护，停心电监护，同时，查母乳巨细胞病毒DNA阳性，遵医嘱停母乳喂养改人工喂养。患儿出院，查体：神志清楚，反应可。患儿体温平稳，胃纳可，大小便正常。复查心脏彩超，胸部CT较前明显好转，血常规 CRP CD64均未见明显异常。第5页/共29页辅助检查一辅助检查一血气分析 PH值 PO2 PCO2 Na KBE1.5 7.45 6031.6 122 3.7 -21.67.495 4932.71323.2 21.87.456 6542.1127 3.76第6页/共29页辅助检查二辅助检查二白细胞中性粒细胞淋巴细胞白蛋白球蛋白CD64C-反应蛋白1.515.0167.3420.5429.324.811.1127.81.6无无无37.124.8无65.09 1.823.33 74.520.50 无无7.6无1.1115.73 64.34 21.8439.619.5无5.93第7页/共29页辅助检查三心脏彩超诊断：1.卵圆孔未闭2.左肺动脉流速稍增快CT胸部平扫：右肺容积减少，右肺可见大片状致密影，内可见充气支气管影，左肺亦可见多发片状高密度影，主支气管开口通畅，纵膈右移。复查心脏彩超：心脏位置及链接正常，房室腔正常大小，房隔卵圆孔未闭，室隔完整。复查胸部CT:肺支气管血管束增多，右上肺野内可见少许条片状高密度病灶。第8页/共29页治疗用药治疗用药u抗感染：头孢西丁 头孢曲松 氟氯西林 单磷酸阿糖腺苷单磷酸阿糖腺苷u营养心肌：磷酸肌酸营养心肌：磷酸肌酸u补充营养：复合辅酶补充营养：复合辅酶 脂溶性维生素脂溶性维生素u利尿，减少肺部渗出：速尿利尿，减少肺部渗出：速尿 多巴胺多巴胺u提高血浆渗透压：提高血浆渗透压：AB型血浆型血浆第9页/共29页三三相关知识相关知识 肺炎定义：肺炎定义：指不同病原体或其他因素所致的肺部指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为共同临床表现湿啰音为共同临床表现。占我国住院儿童死亡的。占我国住院儿童死亡的第一位。可由细菌或病毒引起。第一位。可由细菌或病毒引起。重症肺炎指征为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀重症肺炎指征为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀第10页/共29页按病情按病情按病因按病因按病理按病理按表现按表现按病程按病程肺炎分类肺炎的分类肺炎的分类第11页/共29页 肺组织充血，水肿，炎性浸润肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎 以以以以肺泡肺泡肺泡肺泡炎症为主，炎症为主，炎症为主，炎症为主，间质病变较少间质病变较少病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎 以以以以间质间质间质间质受累为主，受累为主，受累为主，受累为主，也可累及肺泡也可累及肺泡 病病 理理第12页/共29页重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统神经系统神经系统第13页/共29页呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭按病变部位按病变部位 周围性：周围性：呼吸困难明显呼吸困难明显 中枢性：中枢性：呼吸节律的改变呼吸节律的改变按血气分析按血气分析 I型呼衰型呼衰 SaO285%II型呼衰型呼衰 SaO260次次/分分 2.婴儿大于婴儿大于180180次次/分，幼儿大于分，幼儿大于160160次次/分，分，心音低钝心音低钝，奔马奔马律律 3.患儿极度烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿患儿极度烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4肝脏迅速增大，短时间内增大厘米以上，或肝脏大于肝脏迅速增大，短时间内增大厘米以上，或肝脏大于3 3厘厘米以上米以上循环系统循环系统第15页/共29页 患儿食欲下降，呕吐，腹泻，腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血肠鸣音消失，中毒性肠麻痹以及中毒性肝炎等，另外还可出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒等消化系统消化系统第16页/共29页神经系统神经系统烦躁，嗜睡，凝视，斜视，眼球上窜，昏睡甚致昏迷，惊厥，瞳孔改变，对光反应迟钝或消失，前囟门膨胀等第17页/共29页实验室检查及辅助检查 一、血液检查：C反应蛋白（正常参考值10mg/L）CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L 二、病原学检查 病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测菌培养，抗原检测、抗体检测。三、X线检查 双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影第18页/共29页P1气体交换受损与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 P2 清理呼吸道无效 与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关P3体温过高 与肺部感染有关P4营养失调 低于机体需要量与疾病有关P5潜在并发症感染性休克 与细菌毒素直接损害微循环，引起组织灌注不足有关P6焦虑和恐惧 与陌生环境及家长担心患儿病情有关P7 知识缺乏 患儿家长缺乏本病的相关知识护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第19页/共29页 P1 气体交换受损与气道内粘液的堆积 肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 I11 1.评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。2.遵医嘱与单侧鼻导管吸氧，流量为1-2L/min 3.床头抬高30。加强翻身拍背。4.及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化.5.保持病室空气清新，温湿度适宜；按时通风.O1 患儿呼吸平稳，发绀消失。患儿呼吸平稳，发绀消失。护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第20页/共29页 P2 清理呼吸道无效 与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关 I I2 21 1.遵嘱予雾化祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。2.保持呼吸道通畅，及时清除痰液。并观察痰的颜色 形状 量等.3.遵医嘱予头孢曲松，甲泼尼龙等抗感染 平喘对症处理 4.指导家长少量多次饮水。稀释痰液。5.指导家长正确翻身拍背，勤更换体位。O2:咳嗽咳痰症状减轻，呼吸道通畅。咳嗽咳痰症状减轻，呼吸道通畅。护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第21页/共29页护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价 P3体温过高 与肺部感染有关 I I3 31.患儿入院时体温37.8，医嘱予温水擦浴，解衣散热，少量多次饮水。体温波动在37.5-38.5，医嘱予物理降温，冰力降温贴外敷。体温波动在36.8-37.5，医嘱予开窗通风，少量多次饮水。体温波动在37.2-37.8，医嘱继续予物理降温，解衣散热.5.密切监测患儿体温变化，及时记录。6.遵医嘱予头孢曲松、氟氯西林 单磷酸阿糖腺苷抗感染，AB型血浆提高胶体渗透压。O3 患儿经治疗护理后后未再发热第22页/共29页P4营养失调 低于机体需要量与疾病有关I I4 41.1.开始鼓励母乳喂养，少量多餐。并注意奶具的消毒，保持清洁。2.遵医嘱予脂溶性维生素及补液等营养支持治疗，维持电解质平衡。3.每周测量患儿体重 4.遵医嘱记录24小时出入量。5.患儿改为人工喂养后，教会家长配制方法。O4 患儿体重增加，能摄入足够营养。患儿体重增加，能摄入足够营养。护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第23页/共29页 P5潜在并发症感染性休克 与细菌毒素直接损害微循环，引起组织灌注不足有关 I I5 5 1 1入院后遵医嘱予病重一级护理，心电监护，单侧鼻导管吸氧，记录24小时出入量，急查血气分析，密切观察患儿病情变化。2.2.密切观察生命体征和病情变化，按时巡视患儿。3.遵医嘱与抗感染、营养心肌药物微泵输入控制输液速度及量。并给予AB型血浆输入。4病房保持清洁、安静，限制家属探视，各项治疗护理尽量集中进行。5.教会患儿家长正确记出入量，保持大便通畅。6.各种抢救物品、药品处于备用状态，按等级护理要求巡视病房观察患儿病情，并随时做好抢救准备。O O5 5 患儿无并发症发生护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第24页/共29页P6焦虑和恐惧 与陌生环境及家长担心患儿病情有关 I61.患儿入科后热情接待患儿，向患儿家长介绍病区环境、规章制度、床位医生和护士、具有爱心、耐心、责任心。2.巡视病房时多与患儿及家长沟通流，了解患者所需。3.加强健康教育，做好基础护理，拉近护患关系。4.让患儿家长了解患儿病情，告知各项检查结果，让家长了解此疾病及预后情况。O O6 6 患儿家长焦虑和恐惧减轻，对治愈疾病有很大信心。护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第25页/共29页P7 知识缺乏 患儿家长缺乏本病的相关知识I7 1.评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2.向患儿家长介绍本病的相关知识、诱发因素、治疗用药、护理要点、防治措施 3.告知患儿家长所服用药物的名称、方法、剂量及给药时间，其作用及可能发生的副作用。4.天气变化时随时增减衣服,避免受寒等诱发因素，预防上呼吸道感染O O7 患儿家长了解本病的相关知识，能积极配合治疗。护理诊断护理诊断-措施措施-评价评价第26页/共29页健康宣教第27页/共29页谢谢大家！祝新年快乐！第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页