危重病人病情观察要点9497.ppt

危重病人病情观察要点危重病人病情观察要点 绵阳市八医院绵阳市八医院 邱莲花邱莲花第一页，共四十三页。1一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义二、病情观察的根本方法二、病情观察的根本方法三、危重病人病情观察的主要内容三、危重病人病情观察的主要内容 学习目录学习目录第二页，共四十三页。2一、病情观察的概念和意义一、病情观察的概念和意义第三页，共四十三页。病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、视、听、嗅、触嗅、触等感觉器官及等感觉器官及辅助工具辅助工具来获得有关病人来获得有关病人 及其情境的信息过程。及其情境的信息过程。3一、病情观察的概念和意义一、病情观察的概念和意义第四页，共四十三页。4及时发现病情变化及时发现病情变化为为治疗护理提供科学依据治疗护理提供科学依据病情观察的意义病情观察的意义一、病情观察的概念和意义一、病情观察的概念和意义第五页，共四十三页。5视诊：营养、意识视诊：营养、意识 体位、姿势体位、姿势触诊：包块触诊：包块叩诊：心肺腹叩诊：心肺腹听诊：心肺腹听诊：心肺腹嗅嗅诊诊：特殊气味：特殊气味一直接观察法一直接观察法二、病情观察的根本方法二、病情观察的根本方法第六页，共四十三页。二间接观察法二间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关实验室、通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。仪器设备的检查获得疾病信息。6二、病情观察的根本方法二、病情观察的根本方法第七页，共四十三页。三三、危重病人病情观察要点、危重病人病情观察要点一一般情况的观察一一般情况的观察二特殊系统的观察二特殊系统的观察三各管路的观察三各管路的观察7第八页，共四十三页。81.1.面容与表情面容与表情1 1急性病容：急性感染性疾病急性病容：急性感染性疾病2 2慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核3 3肝病面容肝病面容4 4肾病面容肾病面容5 5二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄6 6苦笑面容：破伤风苦笑面容：破伤风 一一般情况的观察一一般情况的观察第九页，共四十三页。2.2.体位体位被动体位：极度衰竭或意识丧失者被动体位：极度衰竭或意识丧失者强迫体位：强迫体位：强迫仰卧位强迫仰卧位 ：急性腹膜炎：急性腹膜炎 强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全者强迫坐位：心肺功能不全者 辗转体位：胆石症、肾绞痛辗转体位：胆石症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风及小儿脑炎角弓反张位：破伤风及小儿脑炎 一一般情况的观察一一般情况的观察第十页，共四十三页。3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 1 1 颜颜色色 苍苍白：休克、虚脱白：休克、虚脱 发红发红：发热发热性疾病或性疾病或COCO中毒中毒 发绀发绀：心肺疾病、：心肺疾病、亚亚硝酸硝酸盐盐中毒中毒 黄染：黄疸：黄染：黄疸：恶恶性性贫贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病白斑：癌前病变变11 一一般情况的观察一一般情况的观察第十一页，共四十三页。3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 2 2 皮下出血皮下出血 瘀点：出血斑点直径瘀点：出血斑点直径2mm5mm5mm 血血肿肿：片状出血伴皮肤隆起：片状出血伴皮肤隆起 一一般情况的观察一一般情况的观察第十二页，共四十三页。3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 3 3 水水肿肿 轻轻度：度：仅发仅发生于眼生于眼睑睑、胫胫骨前骨前 及踝部皮下及踝部皮下组织组织 中度：全身疏松中度：全身疏松组织组织均有水均有水肿肿 重度：低垂部位皮肤重度：低垂部位皮肤紧张发紧张发亮亮 甚至有体液渗出甚至有体液渗出 一一般情况的观察一一般情况的观察第十三页，共四十三页。141、神经系统的观察、神经系统的观察(1 意意识识二特殊系统的观察二特殊系统的观察第十四页，共四十三页。152 2瞳孔的观察瞳孔的观察二特殊系统的观察二特殊系统的观察 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆，两侧等大等圆，遇光遇光收缩，昏暗处扩大。收缩，昏暗处扩大。对光反响消失：病情危重或深昏迷对光反响消失：病情危重或深昏迷 1、神经系统的观察、神经系统的观察第十五页，共四十三页。16双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；二特殊系统的观察二特殊系统的观察2 2瞳孔的观察瞳孔的观察1、神经系统的观察、神经系统的观察第十六页，共四十三页。172.循环系统的观察循环系统的观察(1)心率心率 heart rate：成人：成人60-100次次/分。分。窦窦性心率性心率60次次/分，异常可分，异常可见见于于颅颅内内压压增高、洋地黄中增高、洋地黄中毒等。毒等。HR100次次/分，异常分，异常见见于于发热发热、甲亢、休克、低氧血症。、甲亢、休克、低氧血症。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第十七页，共四十三页。182.循环系统的观察循环系统的观察(2)心律心律 rhythm of the heart：为为心心脏脏跳跳动动的的节节律，正常人心律律，正常人心律规规那么，最常那么，最常见见的的心律失常是心房心律失常是心房颤颤抖和期前收抖和期前收缩缩。心心电图电图表表现现如下：如下：二特殊系统的观察二特殊系统的观察第十八页，共四十三页。19正常心正常心电图第十九页，共四十三页。20心律失常心律失常房颤、早搏、心房颤、早搏、心动过缓、心动过速动过缓、心动过速正常。第二十页，共四十三页。212.循环系统循环系统的观察的观察(3 脉搏：脉搏：节节律异常律异常 脉搏短脉搏短绌绌：常：常见见于心房于心房纤颤纤颤。记录记录方式方式为为心率心率/脉率脉率 如如110次次/82次次/分分钟钟 二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十一页，共四十三页。222.循环系统循环系统的观察的观察(4 血血压压 影响血影响血压压增高干增高干扰扰因素因素 气道受阻气道受阻 尿潴留而尿潴留而导导致的膀胱内致的膀胱内压压上升上升 兴奋兴奋、呕吐、呕吐、剧剧烈活烈活动动、进进食后、用力排便食后、用力排便 体位体位变换变换 部位：右上肢左上肢部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢，下肢上肢2040mmHg。“四定很重要！四定很重要！二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十二页，共四十三页。232.循环系统循环系统的观察的观察 (5)中心静脉中心静脉压压/CVP：是反映循：是反映循环环血量及右心功能的重要血量及右心功能的重要指指标标。CVP正常正常值值512cmH20。1 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超提示右心功能不良或血容量超负负荷。荷。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十三页，共四十三页。243.呼吸系统呼吸系统的观察的观察(1 深度异常深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，深度呼吸是一种深而大的呼吸，见见于糖尿病于糖尿病酮酮症酸症酸中毒。中毒。浅快呼吸是一种浅表而不浅快呼吸是一种浅表而不规规那么的呼吸，那么的呼吸，见见于呼吸于呼吸肌麻痹、肌麻痹、濒濒死的病人。死的病人。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十四页，共四十三页。253.呼吸系统呼吸系统的观察的观察(2(2频率异常频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、甲分，见于发热、疼痛、甲亢等亢等 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等妥类药物中毒等二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十五页，共四十三页。263.呼吸系统的观察呼吸系统的观察(3 呼吸困呼吸困难难 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难：常：常见见于气管阻塞、气管异物、喉于气管阻塞、气管异物、喉头头水水肿肿等。等。呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难常常见见于支气管哮喘、阻塞性肺气于支气管哮喘、阻塞性肺气肿肿。混合性呼吸困混合性呼吸困难难常常见见于重症肺炎，广泛性肺于重症肺炎，广泛性肺纤维纤维化、肺不化、肺不张张、大量胸腔、大量胸腔积积液。液。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十六页，共四十三页。273.呼吸系统的观察呼吸系统的观察(4)正确判断痰色异常：正确判断痰色异常：黄色黄色脓脓痰痰-化化脓脓性肺炎或支气管炎性肺炎或支气管炎 铁锈铁锈色痰色痰-肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 红红色血痰色血痰-肺肺结结核、肺核、肺脓肿脓肿、肺癌、肺癌 红红色泡沫色泡沫样样痰痰-急性左心衰竭急性左心衰竭 灰黑色痰灰黑色痰-烟烟尘尘吸入吸入 黄黄绿绿色痰色痰铜绿铜绿假假单单胞菌感染胞菌感染二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十七页，共四十三页。28 3.呼吸系统的观察呼吸系统的观察5 5动脉血氧分压动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为是肺换气功能的重要指标，正常值为80-100mmHg80-100mmHg。60-80mmHg 60-80mmHg为轻度缺氧为轻度缺氧 40-59mmHg 40-59mmHg为中度缺氧为中度缺氧 40mmHg 40mmHg为重度缺氧为重度缺氧6 6血氧饱和度血氧饱和度 正常值为正常值为95-100%95-100%。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十八页，共四十三页。294.泌尿系统泌尿系统的观察的观察(1)尿量异常尿量异常多尿：尿崩症、糖尿病等。多尿：尿崩症、糖尿病等。注意注意监测监测血血压压以防血容量缺乏以防血容量缺乏;监测监测血血钾钾防止低防止低钾钾。少尿或无尿。休克、少尿或无尿。休克、发热发热、肝、肝、肾肾功能衰竭等。功能衰竭等。注意：注意：应应及早及早进进行透析治行透析治疗疗，监测监测血血钾钾。二特殊系统的观察二特殊系统的观察第二十九页，共四十三页。30 4.泌尿系统泌尿系统的观察的观察(2 尿色异常尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色。血尿：尿呈洗肉水色。血血红红蛋白尿：尿呈蛋白尿：尿呈浓浓茶色、茶色、酱酱油色。油色。胆胆红红素尿：尿呈黄褐色。素尿：尿呈黄褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。脓脓尿：泌尿系感染尿：泌尿系感染二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十页，共四十三页。314.泌尿系统的观察泌尿系统的观察(3 气味异常气味异常 新新鲜鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮酮症酸中症酸中毒毒时时尿有尿有烂烂苹果味。苹果味。(4)常常见见的排尿形的排尿形态态异常异常 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十一页，共四十三页。325.体温体温的观察的观察(1 体温体温过过高高 低低热热 37.338 0C 中等中等热热 38.139 0C 高高热热 39.141 0C 超高超高热热 41 0C以上以上 (2 体温体温过过低低 轻轻度度 3235 0C 中度中度 3032 0C 重度重度 30 0C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0C 二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十二页，共四十三页。336.血液系统的观察血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测血液系统的实验室检测二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十三页，共四十三页。347.水水、电解质、酸碱平衡观察、电解质、酸碱平衡观察 准确准确记录出入量至关重要记录出入量至关重要!二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十四页，共四十三页。358.消化系统的观察消化系统的观察1 1腹痛腹痛 部位：中上腹？部位：中上腹？右上腹？右上腹？左下腹？左下腹？下腹痛？下腹痛？右下腹？右下腹？二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十五页，共四十三页。368.消化系统的观察消化系统的观察2 2呕吐：上消化道梗阻，粪臭味呕吐：上消化道梗阻，粪臭味3 3呕血：颜色、量，周围循环衰竭。呕血：颜色、量，周围循环衰竭。4 4便血：柏油样便便血：柏油样便-上消化道出血上消化道出血 鲜红或暗红鲜红或暗红-下消化道出血下消化道出血5 5腹泻：腹泻：6 6便秘：肠梗阻便秘：肠梗阻二特殊系统的观察二特殊系统的观察第三十六页，共四十三页。三各管路的观察三各管路的观察1.胃管胃管 1 判断判断导导管正确位置管正确位置 2 病人的体位病人的体位 3 胃胃肠肠减减压时观压时观察引流液察引流液 的量及的量及颜颜色色第三十七页，共四十三页。三各管路的观察三各管路的观察2.尿管尿管 1 导导尿管是否脱出、受尿管是否脱出、受压压 2 定定时时更更换换集尿袋，及集尿袋，及时时 倾倾倒尿液，倒尿液，记录记录尿量，尿量，防止尿液返流。防止尿液返流。3 颜颜色、气味、透明度色、气味、透明度 第三十八页，共四十三页。393.中中心静脉插管的护理心静脉插管的护理1 1穿刺点穿刺点2 2周围皮肤周围皮肤3 3固定固定4 4通畅通畅三各管路的观察三各管路的观察第三十九页，共四十三页。404.各伤口引流管各伤口引流管1 1通畅通畅2 2引流液性质、颜色、量引流液性质、颜色、量3 3固定固定三各管路的观察三各管路的观察第四十页，共四十三页。小结：小结：一一般情况的观察一一般情况的观察 面容与表情面容与表情 体位体位 皮肤与粘膜皮肤与粘膜二特殊系统的观察二特殊系统的观察 神经系统、循环系统、呼吸系统、神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、酸碱平衡、消化系统酸碱平衡、消化系统三各管路的观察三各管路的观察 胃管胃管 尿管尿管 深静脉导管深静脉导管 伤口引流管伤口引流管第四十一页，共四十三页。谢 谢！42第四十二页，共四十三页。内容总结危重病人病情观察要点。即护理人员在工作中积极启动视、听、。2慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核。如110次/82次/分钟。部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。42第四十三页，共四十三页。