外科病人的体液失调-19150.pptx

第四章第四章 外科病人的体液外科病人的体液失衡失衡普外科普外科 王福生王福生第一页，共五十五页。复习：回忆上节课的内容。复习：回忆上节课的内容。回忆体液的根底知识回忆体液的根底知识1.1.正常体液容量、渗透压及正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的根和各器官功能正常运行的根本保证，许多外科疾病、手本保证，许多外科疾病、手术、创伤等都可导致水、电术、创伤等都可导致水、电失衡，因此，处理这些问题失衡，因此，处理这些问题是外科治疗的重要环节，是是外科治疗的重要环节，是外科医生必须掌握的最根本外科医生必须掌握的最根本内容。内容。第二页，共五十五页。2.体液体液 细胞内液细胞内液 男男40%男男60%女女35%女女50%血浆血浆5%细胞外液细胞外液 20%组织间液组织间液15%内环境的概念内环境的概念 和第三组织外液的概念和第三组织外液的概念 第三页，共五十五页。3.离子离子 细胞外液中主要细胞外液中主要 阳离子阳离子:Na 90%阴离子阴离子 CI HCO3 蛋白质蛋白质 细胞内液中主要细胞内液中主要 阳离子阳离子 K 98%Mg 阴离子阴离子:HPO4钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作用。肾脏钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作用。肾脏维持钠的平衡作用维持钠的平衡作用较强较强。钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作用，钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作用，肾脏维持钾的平衡作用肾脏维持钾的平衡作用较差较差。2+2-第四页，共五十五页。4.4.体液平衡和渗透压调节体液平衡和渗透压调节1 1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定:神经神经内分泌系统内分泌系统2 2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持:肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统第五页，共五十五页。5.5.酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡维持酸碱平衡 1缓冲系统缓冲系统 HCOHCO 2肺系统肺系统 CO排出排出 3肾系统肾系统 NaH 交换，排交换，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排第六页，共五十五页。第一节水、电解质平衡紊乱一.水和钠的代谢紊乱脱水细胞外液的容量缺乏称为脱水，因体液容量取水的多少 又称缺水。第七页，共五十五页。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水，又称急性缺水，混混合性缺水合性缺水 血钠浓度血钠浓度 渗透压无明渗透压无明显改变的细胞外液减少显改变的细胞外液减少低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水又称慢性缺水 ，继，继发性缺水发性缺水 血钠浓度低血钠浓度低 渗透压低渗透压低的细胞外液减少的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 血钠浓度高血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减渗透压高的细胞外液减少少 第八页，共五十五页。一等渗性缺水 又称急性缺水，或混合性缺水又称急性缺水，或混合性缺水 血钠血钠135-150 mmol/L，渗透，渗透压无明显改变的细胞外液减少。压无明显改变的细胞外液减少。1.1.病因病因病因病因:消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等;体液丧失体液丧失体液丧失体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。等。等。等。2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：缺水：舌枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛、少尿。缺水：舌枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛、少尿。缺水：舌枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛、少尿。缺水：舌枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、松弛、少尿。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。血容量下降：血容量下降：血容量下降：血容量下降：丧失体重的丧失体重的丧失体重的丧失体重的5%5%，出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下，出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下，出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下，出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等。丧失降等。丧失降等。丧失降等。丧失6%6%更严重的休克。更严重的休克。更严重的休克。更严重的休克。3.3.诊断：病史诊断：病史诊断：病史诊断：病史+临床表现一般可诊断临床表现一般可诊断临床表现一般可诊断临床表现一般可诊断实验室实验室实验室实验室+血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩+血钠正常范围血钠正常范围血钠正常范围血钠正常范围+尿比重升高。可伴有酸碱失衡。尿比重升高。可伴有酸碱失衡。尿比重升高。可伴有酸碱失衡。尿比重升高。可伴有酸碱失衡。第九页，共五十五页。3.治疗(1)针对病因治疗。(2)液体选择：平衡盐溶液或等渗盐水。平衡盐溶液临床上有乳酸钠和复方氯化钠溶液，但等渗盐水有高氯性酸中毒的危险。(3)液体量的估计方法：1有缺水病症者：体重3%L/kg)1/2-2/3补充。2已有脉搏细速和血压下降等病症者，按丧失量已达体重5%计算，3000 ml(按体重60 kg计算)。3再加上日需要水量2000 ml和氯化钠4.5 g。(5%葡萄糖盐水500ml+5%葡萄糖液1500ml。4注意低钾血症的发生。但应在尿量达40 ml/h后，才补钾。(4)静脉快速输注时，须监测心脏功能。第十页，共五十五页。二低渗性缺水二低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。血钠小于又称慢性缺水或继发性缺水。血钠小于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。早期抗，细胞外液呈低渗状态。早期抗利尿激素的分泌减少，尿量反而多，从而提利尿激素的分泌减少，尿量反而多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少。后肾素一醛固酮系统发生兴总量更为减少。后肾素一醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠排水。尿量减少。奋，使肾减少排钠排水。尿量减少。因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠正。因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠正。严重低渗性缺水早期严重低渗性缺水早期纠正低渗状态纠正低渗状态更重要。更重要。第十一页，共五十五页。1.1.病因：慢性、长期性。病因：慢性、长期性。(1)(1)胃肠道消化液持续性丧失，例胃肠道消化液持续性丧失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻慢性肠梗阻;(2)(2)大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液;(3)(3)应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸他尼酸(利尿酸利尿酸)等时，未注意补给等时，未注意补给适量的钠盐适量的钠盐;(4)(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。第十二页，共五十五页。2.临床表现临床表现(1)一般无口渴感，一般无口渴感，(2)根据缺钠程度，分为三度根据缺钠程度，分为三度:1)轻度缺钠者轻度缺钠者:钠钠135 mmol/L以下，病人感疲乏、以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中头晕、手足麻木。尿中Na+减少。减少。2)中度缺钠者中度缺钠者:钠钠130 mmol/L以下，病人以下，病人+恶心、恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。尿中几乎不含钠和氯。3)重度缺钠者重度缺钠者:钠钠120 mmol/L以下，病人神志不清，以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失;出现木僵，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。第十三页，共五十五页。3.诊断诊断：病史病史+临床表现临床表现+实验检查实验检查:(1)尿液尿液:尿比重常在尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+和和C1 常明显减少常明显减少.(2)血钠血钠:低钠血症低钠血症 低于低于135 mmol/L。(3)血常规：血常规：血液浓缩血液浓缩 红细胞计数、血红蛋白红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。量、血细胞比容及血尿素氮值增高。第十四页，共五十五页。4.4.治疗治疗治疗治疗1 1 治疗应积极处理致病原因。治疗应积极处理致病原因。治疗应积极处理致病原因。治疗应积极处理致病原因。2 2液体选择：含盐溶液或高渗盐水。液体选择：含盐溶液或高渗盐水。液体选择：含盐溶液或高渗盐水。液体选择：含盐溶液或高渗盐水。出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量2-3：1。甚至。甚至高渗盐水高渗盐水(5%氯化钠氯化钠)200-300 ml，尽快纠正恢复细胞外液，尽快纠正恢复细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格控制高渗盐量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格控制高渗盐水滴速，每小时不应超过水滴速，每小时不应超过100-150 ml。以后根据病情及血。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。钠浓度再调整治疗方案。第十五页，共五十五页。3 3量的计算：量的计算：量的计算：量的计算：1 1轻度或中度缺钠：钠轻度或中度缺钠：钠轻度或中度缺钠：钠轻度或中度缺钠：钠0.50.750.50.75克克克克/体重体重体重体重*1/2+*1/2+日需量日需量日需量日需量4.54.5克克克克2 2公式公式公式公式:钠量钠量钠量钠量(mmol)=(mmol)=血钠正常值血钠正常值血钠正常值血钠正常值(mmol/L)(mmol/L)一血钠测得值一血钠测得值一血钠测得值一血钠测得值(mmol/L)I X(mmol/L)I X体重体重体重体重(kg)X O.6(kg)X O.6(女性为女性为女性为女性为o.5)o.5)举例举例举例举例:女性病人，体重女性病人，体重女性病人，体重女性病人，体重60 kg60 kg，血钠浓度，血钠浓度，血钠浓度，血钠浓度130 mmol/L130 mmol/L 补钠量补钠量=(142一一130)X60 X0.5=360 mmoL 以以17 mmol Na=1g钠盐，补氯化钠量约为钠盐，补氯化钠量约为21 g(360/17)。当天先补。当天先补1/2量，即量，即10.5 g，加每天正常需要量，加每天正常需要量4.5 g，共计共计15g。即。即5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500 ml。+日需液体量日需液体量2000 ml。液体量为：液体量为：3500ml。其余的一半钠，可在第二天补给。其余的一半钠，可在第二天补给。其余的一半钠，可在第二天补给。其余的一半钠，可在第二天补给。4静脉输液原那么是静脉输液原那么是:输注速度应先快后慢，总输人量应输注速度应先快后慢，总输人量应分次完成。否那么可致对心功能不全者的危险。分次完成。否那么可致对心功能不全者的危险。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。5 5尿量超过尿量超过尿量超过尿量超过40 ml/h40 ml/h，同样要注意钾盐的补充。，同样要注意钾盐的补充。，同样要注意钾盐的补充。，同样要注意钾盐的补充。第十六页，共五十五页。三高渗缺水 又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于150 150 mmol/L mmol/L 细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。假设循环血口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。假设循环血口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。假设循环血口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。假设循环血量显著减少，醛固酮分泌增加，加量显著减少，醛固酮分泌增加，加量显著减少，醛固酮分泌增加，加量显著减少，醛固酮分泌增加，加强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。第十七页，共五十五页。1.1.病因：病因：病因：病因：1 1摄人水分不够。摄人水分不够。摄人水分不够。摄人水分不够。2 2水分丧失过多水分丧失过多水分丧失过多水分丧失过多.。汗是低渗液体。汗是低渗液体。汗是低渗液体。汗是低渗液体。2.2.临床表现：高渗性缺水分为三度临床表现：高渗性缺水分为三度临床表现：高渗性缺水分为三度临床表现：高渗性缺水分为三度 (1)(1)轻度缺水者轻度缺水者轻度缺水者轻度缺水者:只有口渴病症，缺水量为体重的只有口渴病症，缺水量为体重的只有口渴病症，缺水量为体重的只有口渴病症，缺水量为体重的2-4%2-4%。2中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比重中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌枯燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦增高。唇舌枯燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的躁不安，缺水量为体重的4-6%。3重度缺水者：除上述病症外，出现神经系统病症：重度缺水者：除上述病症外，出现神经系统病症：躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。第十八页，共五十五页。3.3.诊断：诊断：诊断：诊断：病史病史病史病史+临床表现临床表现临床表现临床表现+实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1尿比重高。尿比重高。尿比重高。尿比重高。2 2血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。升高。升高。升高。3血钠浓度升高，大于血钠浓度升高，大于150 mmol/L。第十九页，共五十五页。4.治疗：治疗：1解除病因。解除病因。2液体选择：液体选择：5%葡萄糖溶液或低渗葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化氯化钠溶液。钠溶液。3量的估计：可先根据临床表现，估计丧失水量的估计：可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。按每丧失体重的量占体重的百分比。按每丧失体重的1%补液补液400-500 ml计算计算,且当天补充且当天补充1/2量量.+包括日需要量包括日需要量2000 ml,4补给水分时，应适当的补充钠，否那么反过补给水分时，应适当的补充钠，否那么反过来出现低钠血症。来出现低钠血症。5尿量超过尿量超过40 ml/h后补钾。后补钾。6经上述补液治疗后假设仍存在酸中毒，可酌经上述补液治疗后假设仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液情补给碳酸氢钠溶液第二十页，共五十五页。二、体内钾的异常二、体内钾的异常 一、低钾血症 血钾正常值：3.55.5mmol/L1.病因1补充钾缺乏：禁食或液体补充缺乏。2钾丧失过多：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，从胃肠道丧失；长期利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，盐皮质激素(醛固酮)过多等，从肾排出过多。3钾发布异常：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒或周期性低钾性麻痹症。第二十一页，共五十五页。2.临床表现1肌无力 先四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2肠麻痹 厌食、恶心、呕吐、腹胀肠蠕动消失3神经系统 腱反射减退或消失，软瘫4心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波(5)代谢性碱中毒，尿却呈酸性(反常性酸性尿)。第二十二页，共五十五页。3.诊断诊断 病史病史+临床表现。血钾浓度低于临床表现。血钾浓度低于3.5 mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。性诊断手段。注意的问题：注意的问题：1但不应凭心电图异常来诊断低钾血症：并但不应凭心电图异常来诊断低钾血症：并非每个病人都有心电图改变，而且低钾血症非每个病人都有心电图改变，而且低钾血症时会出现心脏骤然停止故。时会出现心脏骤然停止故。2低钾血症的临床表现有时可以很不明显，低钾血症的临床表现有时可以很不明显，特别是当病人伴有严重的细胞外液减少时。特别是当病人伴有严重的细胞外液减少时。这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的病这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的病症。但当缺水被纠正之后，才会出现低钾血症。但当缺水被纠正之后，才会出现低钾血症之病症。症之病症。第二十三页，共五十五页。4治疗治疗1积极处理病因。积极处理病因。2补钾的量：很难具体决定补钾补钾的量：很难具体决定补钾量。量。临床上通常是参考血钾浓度降临床上通常是参考血钾浓度降低程度，采取分次补钾，边治疗边低程度，采取分次补钾，边治疗边观察的方法。每天补氯化钾观察的方法。每天补氯化钾3-6 g。严重缺钾者，可补给严重缺钾者，可补给68克。纠正缺克。纠正缺钾应持续钾应持续35天。天。3补钾方法：补钾方法：1能口服者尽量口服。能口服者尽量口服。2不能口服者静脉补给。不能口服者静脉补给。第二十四页，共五十五页。静脉补钾的原那么：静脉补钾的原那么：静脉补钾的原那么：静脉补钾的原那么：1.见尿补钾：一般以尿量超过见尿补钾：一般以尿量超过40ml/d或或500ml/d方可补钾；方可补钾；如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过其血容量。待尿量超过40 ml/h后，再静脉补充钾。后，再静脉补充钾。2.2.补钾量不宜过多。每日补氯化钾总量不宜超过补钾量不宜过多。每日补氯化钾总量不宜超过补钾量不宜过多。每日补氯化钾总量不宜超过补钾量不宜过多。每日补氯化钾总量不宜超过6 68g8g，但严重腹，但严重腹，但严重腹，但严重腹泻等特殊情况例外。泻等特殊情况例外。泻等特殊情况例外。泻等特殊情况例外。3.3.补钾浓度不宜过高：静脉滴注液含钾浓度一般不超过补钾浓度不宜过高：静脉滴注液含钾浓度一般不超过补钾浓度不宜过高：静脉滴注液含钾浓度一般不超过补钾浓度不宜过高：静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,0.3%,即即即即500ml500ml参加参加参加参加10%10%氯化钾不能超过氯化钾不能超过氯化钾不能超过氯化钾不能超过15ml15ml。4.4.补钾速度不宜过快：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中补钾速度不宜过快：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中补钾速度不宜过快：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中补钾速度不宜过快：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于滴入，时间不得短于滴入，时间不得短于滴入，时间不得短于8h8h。成人静脉滴入速度每分钟不宜超过成人静脉滴入速度每分钟不宜超过成人静脉滴入速度每分钟不宜超过成人静脉滴入速度每分钟不宜超过6060滴。氯化钾进入血液滴。氯化钾进入血液滴。氯化钾进入血液滴。氯化钾进入血液,须经须经须经须经15h15h左右方可建立细胞内外平衡。左右方可建立细胞内外平衡。左右方可建立细胞内外平衡。左右方可建立细胞内外平衡。5.禁止静脉推注禁止静脉推注.以免血钾突然升高，导致心脏停搏。以免血钾突然升高，导致心脏停搏。第二十五页，共五十五页。二、高钾血症血钾大于5.5mmol/L1.病因：肾脏功能减退患者更易出现。1进人钾量过多，如输入过多氯化钾，长期使用含钾药物，大量输人保存较久的库血等。2肾排钾减退，如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内醋(安体舒通)等3细胞内钾外移，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。第二十六页，共五十五页。2.临床表现：临床表现：无特异性，可无病症，也可有神志模糊、感觉无特异性，可无病症，也可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。典型心电图的异常变化，早血钾可致心搏骤停。典型心电图的异常变化，早期改变为期改变为T波高而尖，波高而尖，P波波幅下降，波波幅下降，QT间期延间期延长，随后出现长，随后出现QRS增宽，增宽，PR期延长。期延长。第二十七页，共五十五页。3.诊断诊断：当出现无法用原发病解释的临床表现：当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过血钾浓度测定，血钾超过5.5 mmol/L即可确即可确诊。心电图有辅助诊断价值。诊。心电图有辅助诊断价值。第二十八页，共五十五页。4.4.治疗：治疗：治疗：治疗：1 1立即停用一切含钾的药物或溶液。立即停用一切含钾的药物或溶液。立即停用一切含钾的药物或溶液。立即停用一切含钾的药物或溶液。2 2降低血钾浓度：降低血钾浓度：降低血钾浓度：降低血钾浓度：1 1促使促使促使促使K K离子转入细胞内离子转入细胞内离子转入细胞内离子转入细胞内:碱化血液碱化血液碱化血液碱化血液:5%NaHCO3 60-100 ml iv:5%NaHCO3 60-100 ml iv，再再再再 5%NaHCO3 100-200 ml 5%NaHCO3 100-200 ml，ivgttivgtt。葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素:25%GS 100200 ml:25%GS 100200 ml，+胰岛素糖：胰岛素糖：胰岛素糖：胰岛素糖：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素4:14:1，必要时每，必要时每，必要时每，必要时每3-43-4小时重复用。小时重复用。小时重复用。小时重复用。肾功能不全，控制输液量者肾功能不全，控制输液量者肾功能不全，控制输液量者肾功能不全，控制输液量者:10%:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100 ml+11.2%100 ml+11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液乳酸钠溶液乳酸钠溶液50 ml,+25%50 ml,+25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液400 ml400 ml，加人胰岛素，加人胰岛素，加人胰岛素，加人胰岛素20 U20 U，2424小时缓慢静脉滴人。小时缓慢静脉滴人。小时缓慢静脉滴人。小时缓慢静脉滴人。2)阳离子交换树脂阳离子交换树脂:可口服，可同时口服山梨醇或甘露醇可口服，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。以导泻。3)3)透析疗法透析疗法透析疗法透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。有腹膜透析和血液透析两种。有腹膜透析和血液透析两种。有腹膜透析和血液透析两种。(3)(3)对抗心律失常。对抗心律失常。对抗心律失常。对抗心律失常。10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20 ml iv 20 ml iv 可重复使用。可重复使用。可重复使用。可重复使用。第二十九页，共五十五页。第二节、酸碱失衡一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒定义：由于酸性物质的积聚或产生过多，或定义：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HC03丧失过多，至血丧失过多，至血PH小于小于7.35，是临床，是临床最常见的酸碱失调。最常见的酸碱失调。人体正常人体正常PH在在7.357.45之间。之间。第三十页，共五十五页。PH7.45 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 体内体内HCO3 3增加增加 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 体内体内pCOCO2 2减少减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调碱平衡失调第三十一页，共五十五页。1.病因病因1碱性物质丧失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘碱性物质丧失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰屡等和胰屡等 2产酸过多：失血性及感染性休克致急性循产酸过多：失血性及感染性休克致急性循环衰竭。糖尿病或长期不能进食，引起酮体酸环衰竭。糖尿病或长期不能进食，引起酮体酸中毒。中毒。3排酸障碍：肾功能不全，内生性排酸障碍：肾功能不全，内生性H离子不能离子不能排出体外致酸中毒。排出体外致酸中毒。2.临床表现：突出表现是呼吸深而快。临床表现：突出表现是呼吸深而快。RH可致可致40-50次次/分钟。有的呼出酮味气烂苹果味。分钟。有的呼出酮味气烂苹果味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。甚至病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。甚至键反射减弱或消失、神志不清或昏迷。心律不键反射减弱或消失、神志不清或昏迷。心律不齐、急性肾功能不全和休克。齐、急性肾功能不全和休克。第三十二页，共五十五页。3.诊断：诊断：1病因病因+深而快的呼吸，即应疑心有代谢性酸深而快的呼吸，即应疑心有代谢性酸中毒。中毒。2作血气分析可以明确诊断。作血气分析可以明确诊断。失代偿血液失代偿血液pH和和HC03明显下降。代偿期的血明显下降。代偿期的血pH可在正常范围，但可在正常范围，但 HC03,BE(碱剩余碱剩余)均有一均有一定程度的降低。定程度的降低。3二氧化碳结合力测定二氧化碳结合力测定 正常值为正常值为25mmol/L。二氧化碳结合力的下降也可确定酸中毒和大致二氧化碳结合力的下降也可确定酸中毒和大致判定酸中毒的程度。判定酸中毒的程度。第三十三页，共五十五页。4.治疗治疗1病因治疗应放在首位。病因治疗应放在首位。2宁酸勿碱宁酸勿碱1补充液体，改善内环境。一般的代谢性酸中毒补充液体，改善内环境。一般的代谢性酸中毒(血浆血浆HC03为为1618 mmol/L)常可自行纠正，不常可自行纠正，不必应用碱性药物。不宜过早使用碱。必应用碱性药物。不宜过早使用碱。2对血浆对血浆HC03低于低于15 mmol/L的酸中毒病人，应的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。在输液的同时用酌量碱剂作治疗。5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml的一半量。观察后决定是否用余下的一半的一半量。观察后决定是否用余下的一半量。量。第三十四页，共五十五页。三三 代谢性碱中毒代谢性碱中毒1 1病因病因:1 1酸性胃液丧失过多酸性胃液丧失过多2 2碱性药物使用过多碱性药物使用过多3 3使用利尿剂后使用利尿剂后4 4缺钾缺钾第三十五页，共五十五页。2.临床表现:1.呼吸变浅变慢2.嗜睡、谵妄、神经错乱3.严重时昏迷第三十六页，共五十五页。3.诊断:病史、临床、血气分析PH7.45 HCO25mmol/L CO-CP40%第三十七页，共五十五页。三、呼吸性酸中度：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血症。通气功能障碍和换气功能障碍。四、呼吸性碱中毒：由于肺泡通气过度，CO2排出过多，血PaCO2降低，致低碳酸血症，血pH上升。正常人 CO2：O2排除比是20:1。积极治疗原发疾病。用面罩纸袋罩呼吸，增加呼吸道死腔。第三十八页，共五十五页。总结：重点内容：静脉补钾的原那么：见尿补钾 2.补钾量不宜过多 3.补钾浓度不宜过高：4.补钾速度不宜过快：5.禁止静脉推注.水和钠的代谢紊乱 病因和临床表现肌无力 先四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌、代谢性碱中毒，尿却呈酸性(反常性酸性尿)代谢酸中毒 临床表现(突出表现是呼吸深而快。甚至呼出酮味气。第三十九页，共五十五页。输输 血血掌握：输血适应证、输血途径、输血本卷须掌握：输血适应证、输血途径、输血本卷须知知熟悉：自体输血、血液成分输血的方法。输熟悉：自体输血、血液成分输血的方法。输血常见并发症及处理血常见并发症及处理第四十页，共五十五页。输血适应证输血适应证1.大量失血大量失血 大量失血是输血的主要适应证。大量失血是输血的主要适应证。一般认为失血量一般认为失血量超过血液总量超过血液总量20，或因失血收缩压降到，或因失血收缩压降到90mmHg以下，应及时输血补充血容量。以下，应及时输血补充血容量。2.慢性贫血慢性贫血 将血红蛋白浓度维持在将血红蛋白浓度维持在100gL水平水平 3.低蛋白血症或严重感染低蛋白血症或严重感染 4.凝血异常凝血异常 少量屡次输新鲜血液，或根据少量屡次输新鲜血液，或根据 病人凝血异常的原发病人凝血异常的原发疾病输注补充有关的血液成分。疾病输注补充有关的血液成分。第四十一页，共五十五页。输血速度输血速度输血速度输血速度 视病人情况而定。视病人情况而定。1成人一般成人一般5mlmin，老年或心脏病病人，老年或心脏病病人约约1mlmin，小儿，小儿10滴分钟；滴分钟；2大出血时输血速度宜快，根据血压、中心大出血时输血速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量等调节输血的量和速度。静脉压、每小时尿量等调节输血的量和速度。第四十二页，共五十五页。输血本卷须知输血本卷须知 务必确定受血者与供血者姓名，二者血型相符，交叉配务必确定受血者与供血者姓名，二者血型相符，交叉配血试验阴性，输血前由两人仔细核对无误，方可输注，严血试验阴性，输血前由两人仔细核对无误，方可输注，严防输入异型血；防输入异型血；检查血瓶或血袋，如有破损、封口不严、检查血瓶或血袋，如有破损、封口不严、标签模糊不清的不能输用；标签模糊不清的不能输用；仔细观察血液质量，有溶血、仔细观察血液质量，有溶血、混浊或絮状物不能输用；混浊或絮状物不能输用；输血前，轻轻摇动血袋或转输血前，轻轻摇动血袋或转动血瓶，使红细胞与血浆充分混合，不可用力摇晃，以免动血瓶，使红细胞与血浆充分混合，不可用力摇晃，以免红细胞被破坏；红细胞被破坏；从血库取出的血液应在短时间内输用，从血库取出的血液应在短时间内输用，不能在室温下放置过久；不能在室温下放置过久；输血前后，应输入少量生理输血前后，应输入少量生理盐水，血液中不能参加任何药物，以防血液凝固或溶血；盐水，血液中不能参加任何药物，以防血液凝固或溶血；输血过程中要严密观察病人有无输血反响；输血过程中要严密观察病人有无输血反响；血袋应保血袋应保存存2小时备查。小时备查。第四十三页，共五十五页。自体输血的三种方法自体输血的三种方法1.回收式自体输血 是指回收创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。胸、腹腔大血管破裂、闭合性外伤脾破裂、异位妊娠等引起的大出血，假设无污染，可行回收式自体输血。消化道破裂的病人-肝脏破裂的病人？2.2.现采用洗净回收式。现采用洗净回收式。3.3.稀释式自体输血。稀释式自体输血。第四十四页，共五十五页。常见并发症及处理常见并发症及处理1.非溶血性发热反响非溶血性发热反响 是指与输血有关但不能用是指与输血有关但不能用其他原因解释的发热反响。为最常见的输血不其他原因解释的发热反响。为最常见的输血不良反响，反复输血或屡次妊娠的受血者为好发良反响，反复输血或屡次妊娠的受血者为好发人群。主要表现是寒战、高热、皮肤潮红、头人群。主要表现是寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，多在输血后痛等，多在输血后1560分钟内发生。分钟内发生。主要是由致热原引起，也可能与免疫反响有关。主要是由致热原引起，也可能与免疫反响有关。出现发热反响时，应立即减慢输血速度或停止出现发热反响时，应立即减慢输血速度或停止输血，并适当应用退热药物。输血，并适当应用退热药物。为预防发热反响，对有屡次输血史者可肌注哌为预防发热反响，对有屡次输血史者可肌注哌替啶替啶50mg或异丙嗪或异丙嗪25mg。第四十五页，共五十五页。2.过敏反响过敏反响 轻度反响为全身性皮肤搔痒及荨麻轻度反响为全身性皮肤搔痒及荨麻疹，严重时出现呼吸困难或过敏性休克。疹，严重时出现呼吸困难或过敏性休克。过敏反响轻者，减慢输血速度，肌注异丙嗪过敏反响轻者，减慢输血速度，肌注异丙嗪2550mg。严重者，按过敏性休克处理。严重者，按过敏性休克处理。第四十六页，共五十五页。3.溶血反响 是输血最严重的并发症。临床表现：一般在输入异型血1020ml后，病人出现头痛、胸痛、心前区压迫感、呼吸困难、腹痛或腰骶部痛。严重者有休克、黄疸、血红蛋白尿酱油色和肾衰。手术中溶血反响最早的征象是血压下降和手术野不明原因的渗血。抽血观察血浆，溶血者血浆呈粉红色。第四十七页，共五十五页。疑有溶血反响时，应立即停止输血。再次核对受血者与供血者的姓名、血型、重作血液交叉配血试验。抽血观察血浆，溶血者血浆呈粉红色。所以输血后，输血袋要保存2小时，以供观察、证据治疗的重点：抗休克和防治急性肾衰。严重病例应考虑置换性输血治疗。第四十八页，共五十五页。4.细菌污染反响 临床表现：表现为菌血症、脓毒血症，甚至感染性休克。诊断：是对血袋内剩余的血涂片检查，同时对病人血和血袋血作细菌培养。预防：在于严格采血、储血、输血过程的标准操作，凡血浆浑浊或有絮状物，血浆呈粉红色，血袋内有较多气泡等细菌污染征象的血液，均不得使用。疑有细菌污染反响，应立即停止输血，迅速抗感染或抗休克治疗。第四十九页，共五十五页。5.传播疾病传播疾病 误输带有病毒或细菌的血液均可传误输带有病毒或细菌的血液均可传播疾病。肝炎、艾滋病、疟疾、回归热、梅播疾病。肝炎、艾滋病、疟疾、回归热、梅毒等，均可通过输血传播。其中以输血后肝毒等，均可通过输血传播。其中以输血后肝炎和疟疾多见。炎和疟疾多见。6.循环超负荷循环超负荷 输血过量或过快，可发生输血过量或过快，可发生心力衰心力衰竭和急性肺水肿竭和急性肺水肿。临床表现？临床表现？呼吸困难、粉红色泡沫痰呼吸困难、粉红色泡沫痰 预防：大量输血时要严密监测，控制输血速预防：大量输血时要严密监测，控制输血速度。度。第五十页，共五十五页。7.出血倾向出血倾向 大量快速输入库存血可发生伤口渗大量快速输入库存血可发生伤口渗血不止或术后持续出血。血不止或术后持续出血。8酸碱及电解质紊乱酸碱及电解质紊乱 大量输入库存血可能发生大量输入库存血可能发生高钾血症和一过性代谢性酸中毒，引起代谢高钾血症和一过性代谢性酸中毒，引起代谢性碱中毒、低钾血症。低钙血症性碱中毒、低钾血症。低钙血症 保存时间保存时间越长，越容易出现。越长，越容易出现。第五十一页，共五十五页。总结：1.重点内容输血适应证、输血本卷须知 输血常见并发症第五十二页，共五十五页。作业 1.请简述低钾血症的病因 临床表现和静脉补钾的原那么？2.课本 等渗性缺水的治疗范例 p31 3.请简要说明输血本卷须知包括哪些？第五十三页，共五十五页。谢谢 谢！谢！第五十四页，共五十五页。内容总结第四章 外科病人的体液失衡。血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感口渴而饮水。2液体选择：5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。1补充钾缺乏：禁食或液体补充缺乏。1能口服者尽量口服。通气功能障碍和换气功能障碍。3.请简要说明输血本卷须知包括哪些第五十五页，共五十五页。