药理学第8章学习.pptx

教学目的熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。教学重点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与胎儿的影响2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则3.子痫的具体治疗方法教学难点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化2.妊娠期高血压疾病的防治第1页/共139页1.是孕产妇特有的疾病2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿概述第2页/共139页4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）第3页/共139页引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染第4页/共139页目前病因不明，主要有以下学说：1.免疫抑制学说2.胎盘或滋养细胞缺血学说3.血管内皮细胞受损4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C病因第5页/共139页高危因素初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。第6页/共139页病理生理全身小动脉痉挛缺血脑-点状出血视网膜-A/V=1/21/4肾小球毛细血管血管通透性心脏-间质缺血水肿痉挛、缺血增加且有渗出肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加体液渗漏电介质紊乱肾-肾小球梗死胎 盘-动脉梗死蜕膜坏死醛固酮水钠潴留血液浓缩、血流缓慢Pt消 耗，凝 血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC第7页/共139页主要脏器的病理变化1.脑脑血管痉挛缺血出血、水肿感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.肾缺血、缺氧肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓度升高少尿和肾功衰竭第8页/共139页3.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；心肌缺血，间质水肿，严重致心衰4.血液血管壁渗透性增加，血液浓缩红细胞比容上升高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC第9页/共139页5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。6.眼底视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。第10页/共139页分类妊娠期高血压临床表现BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊临床表现及分类第11页/共139页子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。第12页/共139页重度BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或(+)；血肌酐106umol/L；血小板+，表明病情严重。2血液检查血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。第18页/共139页3眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。第19页/共139页4心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。5B超检查一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。第20页/共139页6其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。第21页/共139页对孕产妇的影响1.胎盘早剥2.凝血功能障碍3.心力衰竭4.肝、肾功能衰竭5.产后出血6.HELLP综合征对母儿的影响第22页/共139页对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。第23页/共139页治疗轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。第24页/共139页一般治疗1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。2.饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。3.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激。第25页/共139页药物治疗1解痉药物硫酸镁子痫前期首选的解痉药物。作用机制用药方案毒性反应首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。第26页/共139页硫酸镁用药前及用药过程中注意事项定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。第27页/共139页2镇静药物安定苯巴比妥冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg第28页/共139页3降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。第29页/共139页肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。第30页/共139页扩容治疗原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。第31页/共139页利尿药物一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。速尿利尿作用快而强，用于危重患者。甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。第32页/共139页子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。适时终止妊娠第33页/共139页终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时 第45页/共139页妊娠剧吐的常规处理妊娠剧吐的常规处理3.3.3.3.重度呕吐重度呕吐 尿酮体（尿酮体（+），必需立即住院治疗），必需立即住院治疗（1 1 1 1）禁食，少量饮水）禁食，少量饮水（2 2 2 2）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉注射氨基酸、脂肪乳等营养液注射氨基酸、脂肪乳等营养液（3 3 3 3）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液（4 4 4 4）检查眼底）检查眼底（5 5 5 5）B B B B超除外葡萄胎超除外葡萄胎第46页/共139页妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 是由于维生素是由于维生素B B B B1 1 1 1（硫胺素）缺乏引起的中枢神（硫胺素）缺乏引起的中枢神经系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、经系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清死；但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。楚。慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是WernickeWernickeWernickeWernicke脑病的常见原因。脑病的常见原因。第47页/共139页妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病关于维生素B B1 1 1 1 维生素维生素B B B B1 1 1 1在体内基本不合成，靠外界多种动、植在体内基本不合成，靠外界多种动、植物供给。体内储藏量为物供给。体内储藏量为2525252530mg30mg30mg30mg，成人每日需要量为，成人每日需要量为1 1 1 11.5mg1.5mg1.5mg1.5mg。维生素维生素B1B1B1B1是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮酸及乳酸蓄积。酸及乳酸蓄积。维生素维生素B B B B1 1 1 1是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导致神经细胞变形坏死。致神经细胞变形坏死。第48页/共139页妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病处理原则处理原则1.1.妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等对症治疗。对症治疗。2.2.并发并发Wernicke脑病患者，在未补给足量维脑病患者，在未补给足量维生素生素B B1 1前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷甚至死亡。甚至死亡。第49页/共139页妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病关于处理原则关于处理原则3.3.对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素B B1 1补充的重要性。补充的重要性。4.4.凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大剂凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大剂量维生素量维生素B B1 1500500mg静脉滴注或肌肉注射，以后静脉滴注或肌肉注射，以后5050100100mg/天，直至能进足够食物。直至能进足够食物。5.为防止致死性并发症，应及时终止妊娠。为防止致死性并发症，应及时终止妊娠。6.出院后继续补充维生素特别是出院后继续补充维生素特别是B1。第50页/共139页第三节第三节 前前置胎盘置胎盘 Placenta Previa第51页/共139页教学目的掌握前置胎盘的定义、分类和典型症状熟悉前置胎盘的病因、对母儿的影响掌握前置胎盘的诊断和处理原则教学重点前置胎盘的定义、症状、诊断和处理教学难点前置胎盘的处理原则第52页/共139页孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。定义第53页/共139页子宫内膜病变胎盘异常：胎盘面积过大副胎盘受精卵滋养层发育迟缓病 因第54页/共139页完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）或称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）部分性前置胎盘（partialplacentalprevia）边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia）分类第55页/共139页完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口宫颈内口完全被胎完全被胎盘覆盖盘覆盖第56页/共139页部分性前置胎盘宫颈内口宫颈内口部分被胎部分被胎盘覆盖盘覆盖第57页/共139页边缘性前置胎盘胎盘下缘附着于胎盘下缘附着于子宫下段，未超子宫下段，未超越宫颈内口。越宫颈内口。第58页/共139页前置胎盘临床分类前置胎盘临床分类第59页/共139页无痛性阴道流血贫血休克胎先露高浮及胎位异常临床表现第60页/共139页1.病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘2.体征贫血貌，急性大量出血，可发生休克腹部体征诊断第61页/共139页3.辅助检查方法1）B型超声检查2）磁共振检查（MRI）3）产后检查胎盘及胎膜第62页/共139页胎盘早剥帆状胎盘前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等鉴别诊断第63页/共139页产后出血产后感染植入性胎盘羊水栓塞早产儿及围生儿病率、死亡率高对母儿的影响 第64页/共139页原则原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1）期待疗法期待疗法 目的目的 是在保证孕妇安全的前提下保胎是在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息绝对卧床休息 抑制宫缩抑制宫缩 纠正贫血纠正贫血 预防感染预防感染处理第65页/共139页2）终止妊娠（1）剖宫产术：剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段段 终止妊娠时间的选择终止妊娠时间的选择 术前准备术前准备 剖宫产切口的选择剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩术后注意加强子宫收缩 第66页/共139页（2 2）阴道分娩：）阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多；边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分估计在短时间内可结束分娩娩 者。者。（3 3）紧急情况转送时的处理：）紧急情况转送时的处理：不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。正贫血及预防感染。第67页/共139页搞好计划生育，采取有效的避孕措施搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血出血预防第68页/共139页病例29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。诊断？处理？可能的病因？第69页/共139页复习思考题复习思考题1.1.简述前置胎盘的病因。简述前置胎盘的病因。2.2.前置胎盘的分类及诊断。前置胎盘的分类及诊断。3.3.前置胎盘期待疗法包括哪些内容？前置胎盘期待疗法包括哪些内容？第70页/共139页第四节第四节胎盘早剥胎盘早剥Placental Abruption第71页/共139页教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理第72页/共139页妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥宫壁剥离，称为胎盘早剥 定义第73页/共139页1.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引(3)宫腔内压力骤减3.子宫静脉压突然升高4.其他病 因第74页/共139页病理及类型第75页/共139页显性剥离 Revealed Abruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第76页/共139页隐性剥离 Concealed Abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第77页/共139页混合出血 Mixed Hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出第78页/共139页胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）,又称Couvelaire子宫。子宫胎盘卒中第79页/共139页第80页/共139页 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第81页/共139页胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。第82页/共139页度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。临床表现及分类第83页/共139页1 1.B B型超声检查型超声检查辅助检查第84页/共139页2.实验室检查 (1)了解贫血程度及凝血功能 (2)若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3)重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 第85页/共139页病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断诊断第86页/共139页DIC与凝血功能障碍产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内并发症第87页/共139页1.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1)经阴道分娩 (2)剖宫产处理第88页/共139页（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者第89页/共139页（2 2）剖宫产：）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。破膜引产后，产程无进展者。第90页/共139页3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输血小板（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用5.预防肾功能衰竭第91页/共139页病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性.入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊诊断断？2.2.如何如何处处理？理？3.3.病因？病因？第92页/共139页复习思考题复习思考题1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。2.简述胎盘早剥的高危因素。第93页/共139页第五节羊水过多Polyhydramnios第94页/共139页定义凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。发病率0.5%1%第95页/共139页病因胎儿畸形18%40%羊水过多合并畸形神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。其次为消化道闭锁。第96页/共139页病因多胎妊娠胎盘脐带病变如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着妊娠合并症及部分胎儿疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度贫血急性肝炎等特发性第97页/共139页诊断临床表现1.急性羊水过多多发于2024周，症状及体征明显。2.慢性羊水过多常发于2832周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音遥远。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。第98页/共139页诊断辅助检查1.B超：AFV7cm/8cm，AFI18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎儿造影3.羊水及母血AFP检测第99页/共139页处理1.合并畸形及时终止妊娠2.合并正常胎儿第100页/共139页处理2.合并正常胎儿（1）穿刺放羊水500ml/小时，总量1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，减少羊（3）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠（4）继续妊娠、治疗、观察第101页/共139页第六节羊水过少Oligohydramnios第102页/共139页定义妊娠晚期羊水量少于300ml者发病率0.4%4%围产儿预后受影响第103页/共139页病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全2.胎盘功能不良3.羊膜病变4.胎膜早破5.其它孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少6.原因不明第104页/共139页诊 断临床表现胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率第105页/共139页诊 断B超诊断AFV2cm羊水过少AFV1cm严重羊水过少AFI8cm羊水偏少AFI5cm羊水过少羊水直接测量胎儿电子监护仪检查第106页/共139页处理1.羊膜腔输液37、0.9%NS100700ml2.补液口服补液静脉补液（15002000ml）3.终止妊娠第107页/共139页第七节 多胎妊娠第108页/共139页 双胎妊娠Twin pregnancy/gestation第109页/共139页教学目的了解双胎妊娠的定义及发生率熟悉双胎妊娠的分类掌握双胎妊娠的并发症教学重点双胎妊娠的主要并发症教学难点双胎妊娠分类妊娠期、分娩期主要并发症第110页/共139页Incidenceandmorbidity（双胎发生率及死亡率）Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。双胎妊娠的发生率仅1左右，但其围产期死亡率为10。第111页/共139页双胎发生的有关因素（Factorsoftwinpregnancyincidence）Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遗传因素)Inductionofovulation(促排卵药物)Assistedreproductivetechnique,ART（辅助生育技术）Test-tubebaby（俗称试管婴儿）第112页/共139页 Classification of twin pregnancy 双胎妊娠的类型及特点 第113页/共139页 dizygotic twins/fraternal twins 双卵双胎第114页/共139页 Monozygotic twins/identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同：dichorionic,/diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎）monochorionic/diamniotic（双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）第115页/共139页第116页/共139页 conjoined twins 第117页/共139页Diagnosis&Differential diagnosis诊断及鉴别诊断1.病史及临床表现2.产科检查3.B型超声检查双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别第118页/共139页Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症）第119页/共139页Maternalcomplications（母亲并发症）anemia(贫血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症)Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。第120页/共139页Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经352周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。实验室检查：血清胆酸升高肝功能测定，血清转氨酶轻度升高第121页/共139页fetalcomplications(胎儿并发症)pretermlabor(早产)Fetalgrowthretardation，FGR(胎儿生长受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（双胎输血综合征）Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。第122页/共139页Treatment 处理妊娠期：定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。第123页/共139页Treatment 处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。第124页/共139页病案分析产妇，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。查体：BP140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁级早。请给出入院诊断第125页/共139页思考题联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？简述双胎妊娠的母儿并发症。第126页/共139页第八节过期妊娠postternpregnancy第127页/共139页定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称过期妊娠。第128页/共139页原因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。第129页/共139页病理胎盘其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略有增加。第130页/共139页病理羊水妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的23倍。第131页/共139页病理胎儿有两种生长类型：其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可4000g。其二为成熟障碍，1020%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。临床可分为3期：期：为过度成熟，表现为胎脂明显减少，皮下脂肪层薄，皮肤干燥松驰有皱褶，头发和指甲很长，身材瘦长，形似“小老人”。期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及死亡率最高。期：胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，此期胎儿已渡过期危险阶段，其预后反较期好。第132页/共139页诊断1.正确核实EDC详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、胎动情况、出现时间、B超孕囊大小、BPD、FL等、子宫大小。第133页/共139页诊断2.判断胎盘功能（1）胎动记数30次/12小时正常；10次/12小时异常（2）尿E/C15正常10异常（3）胎监护 NST 每周2次（4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动（5）羊膜镜检查3.了解宫颈成熟度第134页/共139页处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。第135页/共139页产前处理（1）终止妊娠的时机：宫颈成熟胎儿W4000g或胎儿生长受限胎动10次或NST无反应型OCT阳性或可疑尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫第136页/共139页产前处理（2）终止妊娠的方式：引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫第137页/共139页产时处理剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症做好新生儿急救准备第138页/共139页感谢您的观看！第139页/共139页