镇痛镇静病例分享.pptx

病 例患者，男，65岁主诉：上腹持续胀痛1天第1页/共28页病 史 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院 第2页/共28页病 史 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻 既往史：患者有消化道溃疡病史。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史第3页/共28页 查体：T 39，P 165次/分，R 26 次/分，BP 98/69 mmHg。神志淡漠，烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿体 检 第4页/共28页辅 检 腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂肪肝；3.胆囊壁稍厚第5页/共28页辅 检 血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71%Hb 120g/L 血生化：AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L PCT 32.050 ng/mL 第6页/共28页辅 检 凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10%APTT 37.70 sec 血 气：PH 7.45 PO2 52 mmHg PCO2 27mmHg BE-3.4 mmol/L Lac 3.30 mmol/L心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL NT-proBNP 2456 pg/mL第7页/共28页辅 检 心电图：窦性心动过速心脏彩超:EF=54%胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液第8页/共28页诊 断 重症急性胰腺炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克 消化道溃疡MODS（心、肝、肾、肺、血液）重度脂肪肝胰源性腹膜炎 胆囊炎APACHE评分20分第9页/共28页治 疗 液体复苏呼吸机辅助呼吸CVVH抑酶、抗炎、抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持第10页/共28页烦躁疼痛焦虑失眠四 座 大 山 第11页/共28页 以病人为中心医护协作谵妄疼痛 动态评估 NRS/BPS/CPOT 镇痛为先 个体化给药 注意呼吸循环睡眠障碍焦虑 祛除病因 动态评估 RASS/SAS 目标导向的镇静策略 注意呼吸循环 动态评估 RCSQ 声光控制 集中操作 减少刺激 人文关怀 早期运动 预防为主 动态评估 CAM-ICU/ICDSC四 位 一 体 中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南 iPAD第12页/共28页评 估 疼痛 NRS 焦虑 RASS谵妄 CAM-ICU睡眠障碍 RCSQ第13页/共28页0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 NRS 评分 第14页/共28页RASS 评分 第15页/共28页CAM-ICU评分 第16页/共28页RCSQ评分 1.昨晚我的睡眠是:深睡眠浅睡眠2.昨晚，我最开始入睡时，我：几乎立刻入睡 无法入睡 3.昨晚我是:很少醒过来整夜醒着 4.昨晚，当我醒来或者被唤醒时，我：能立即入睡 无法再次入睡 5.我描述我昨晚的睡眠是：很好很差该量表由Richards等研制，由5个条目组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0100mm视觉模拟评分法1 mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分，其中O25分代表睡眠质量差，76100分代表睡眠质量好第17页/共28页设 计非药物治疗改善睡眠 实施声光控制策略 集中进行医护操作 减少夜间刺激预防谵妄 早期活动 人文关怀第18页/共28页设 计镇痛代表药物作用机制特点舒芬太尼激活受体脊髓上镇痛 镇痛强度高呼吸抑制 对循环影响小血流动力学稳定 地佐辛激活受体 部分拮抗受体 脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制第19页/共28页设 计 代表药物作用机制特点 咪达唑仑 作用于下丘脑激动氨基丁酸受体 顺行性遗忘 非自然睡眠 右美托咪定 作用于脑干蓝斑核 激动2受体 自然非动眼睡眠 唤醒功能 依然存在 兼有镇痛作用 减少谵妄 丙泊酚 作用于下丘脑激动氨基丁酸受体 非自然睡眠镇静第20页/共28页 药物治疗镇痛 舒芬太尼 地佐辛 镇静 咪达唑仑 右美托咪定改善睡眠 右美托咪定 设 计第21页/共28页设 计第22页/共28页 设 计day1休克期day3拔管前day8转科舒咪右地右day4拔管后地右地 NRS 23 23 23 23 舒：舒芬太尼 RASS -1-2 白01 夜-1-2 夜-1-2 夜-1-2 地：地佐辛 CAM-ICU -咪：咪达唑仑 RCSQ 80 80 80 80 右：右美托咪定第23页/共28页效 果 无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常第24页/共28页疼痛 焦虑 谵妄 失眠效 果 第25页/共28页以病人为中心医护协作四位一体镇痛镇静小 结 第26页/共28页第27页/共28页感谢您的观看！感谢您的观看！第28页/共28页