章新生儿及患病新生儿护理.pptx
第四节 新生儿重症监护（NICU）第1页/共97页qq一大房内设数个监护床一大房内设数个监护床qq每张床都有一整套常用的监护和治疗设备：暖箱、监护每张床都有一整套常用的监护和治疗设备：暖箱、监护仪、吸氧吸痰装置、急救药品等仪、吸氧吸痰装置、急救药品等qq患儿与护士之比为患儿与护士之比为1:11:1，医护人员应具有较高的专业素质，医护人员应具有较高的专业素质，且经过专门培训；且经过专门培训；24h24h均有医护人员值班。均有医护人员值班。设置和管理设置和管理第2页/共97页qq需要进行辅助呼吸的新生儿需要进行辅助呼吸的新生儿qq糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴有缺氧者糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴有缺氧者qq出生体重出生体重 60/min）鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转第29页/共97页 辅助检查X X线检查有特征性表现线检查有特征性表现早期两肺野普遍透明度降低早期两肺野普遍透明度降低以后出现支气管充气征以后出现支气管充气征重者可整个肺野不充气呈重者可整个肺野不充气呈“白白肺肺”第30页/共97页 治疗要点纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧 根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧、正压吸氧、气管插管、气管插管、机械呼吸机械呼吸替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗 表面活性物质制剂的使用，注意使用途径：表面活性物质制剂的使用，注意使用途径：气管滴入气管滴入维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持酸碱平衡维持酸碱平衡呼吸性酸中毒以改善通气为主呼吸性酸中毒以改善通气为主代谢性酸中毒用代谢性酸中毒用 5 5 碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 保证液体和营养供给保证液体和营养供给保证液体和营养供给保证液体和营养供给第31页/共97页 护理问题 气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与肺泡缺乏与肺泡缺乏PSPS、肺泡萎陷及肺透、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关明膜形成有关清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与气道分泌物增多，无力排与气道分泌物增多，无力排出有关出有关有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险：与早产，机械通气有关：与早产，机械通气有关营养失调：营养失调：营养失调：营养失调：与摄入不足有关与摄入不足有关有体温改变的危险有体温改变的危险有体温改变的危险有体温改变的危险：中枢发育不完善、缺氧等：中枢发育不完善、缺氧等有关有关第32页/共97页 护理措施呼吸道的管理呼吸道的管理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时可给予雾化吸入后吸痰泌物，必要时可给予雾化吸入后吸痰供氧供氧PaOPaO2 2维持在维持在6 60 08 80mm Hg0mm Hg（6.676.679.3 9.3 kPakPa）SaOSaO2 2维持在维持在87%87%95%95%之间，注意避免氧之间，注意避免氧中毒中毒正确使用正确使用PSPS制剂：通过插管从制剂：通过插管从4 4个不同体位滴个不同体位滴入气道，滴入后加压呼吸入气道，滴入后加压呼吸1-21-2分钟分钟第33页/共97页保暖保暖 环境温度：环境温度：22222424，肤温：，肤温：36363 377，相对，相对湿度：湿度：55556565，减少水分损耗，减少水分损耗喂养喂养保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养或静脉补充营养预防感染预防感染健康教育健康教育第34页/共97页第七节 新生儿肺炎 吸入性：羊水、胎粪、乳汁吸入性：羊水、胎粪、乳汁感染性：细菌、病毒，以感染性：细菌、病毒，以大肠杆菌和金大肠杆菌和金葡菌葡菌多见多见 是新生儿常见疾病，是新生儿死亡的重要原因之一。是新生儿常见疾病，是新生儿死亡的重要原因之一。根据病因分为根据病因分为吸入性和感染性肺炎吸入性和感染性肺炎。病因病因第35页/共97页临床表现出生前感染者：出生前感染者：出生时有窒息史，出生时有窒息史，症状出现较早，多在症状出现较早，多在12124848小时之小时之内出现内出现产后感染性者：产后感染性者：生后生后3 3天或以上发病天或以上发病第36页/共97页临床表现临床表现症状一般症状一般不典型不典型主要表现：主要表现：反应差、哭声弱、拒奶、反应差、哭声弱、拒奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重者不规则、体温不稳定，病情严重者出现点头样呼吸或呼吸暂停出现点头样呼吸或呼吸暂停第37页/共97页治疗治疗要点要点控制感染，针对病原菌选择合适的抗生素：控制感染，针对病原菌选择合适的抗生素：细菌细菌-青霉素类、头孢类青霉素类、头孢类病毒病毒-利巴韦林利巴韦林衣原体或支原体衣原体或支原体-红霉素红霉素保持呼吸道通畅，注意保暖、合理喂养和氧疗保持呼吸道通畅，注意保暖、合理喂养和氧疗第38页/共97页护理措施护理措施保持呼吸道通畅，合理用氧，改善呼吸功能保持呼吸道通畅，合理用氧，改善呼吸功能遵医嘱合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素维持体温正常维持体温正常供给足够的能量及水分供给足够的能量及水分密切观察病情，做好急救准备密切观察病情，做好急救准备第39页/共97页第八节 新生儿黄疸 一、概念：新生儿黄疸是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤、粘膜、巩膜等部位黄染的现象。第40页/共97页新生儿胆红素的代谢特点 一、胆红素生成相对过多：一、胆红素生成相对过多：红细胞多且寿命短红细胞多且寿命短二、肝功能不完善：受体蛋白二、肝功能不完善：受体蛋白缺乏，肝细胞摄入未结合缺乏，肝细胞摄入未结合胆红素减少；葡萄糖醛酸胆红素减少；葡萄糖醛酸转移酶活力低，影响胆红转移酶活力低，影响胆红素的转换素的转换三、胆红素的肝肠循环增加：三、胆红素的肝肠循环增加：正常菌群未建立，结合胆正常菌群未建立，结合胆红素不能被还原；红素不能被还原；B-B-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶活性高，结合胆醛酸苷酶活性高，结合胆红素水解增多。红素水解增多。第41页/共97页新生儿黄疸生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸分类第42页/共97页生理性黄疸 是由于新生儿胆红素的代谢特点，约是由于新生儿胆红素的代谢特点，约50%-75%50%-75%的足月儿和的足月儿和80%80%的早产儿会出现生理性黄疸。的早产儿会出现生理性黄疸。其其特点特点为：为：1.1.一般情况良好；一般情况良好；2.2.足月儿生后足月儿生后2-32-3天出现黄疸，天出现黄疸，4-54-5天达高峰，天达高峰，7-147-14天消退。（早产儿生后天消退。（早产儿生后3-53-5天出现，天出现，5-75-7天达高峰，天达高峰，3-43-4周消退。）周消退。）3.3.每日血清胆红素升高小于每日血清胆红素升高小于85mol/L85mol/L。4.4.足月儿足月儿205mol/L205mol/L205mol/L（12mg/dl12mg/dl）、）、早产儿早产儿255mol/L255mol/L（15mg/dl)15mg/dl)，或每日上升，或每日上升85mol/L85mol/L（5mg/dl)5mg/dl)3.3.黄疸持续时间足月儿黄疸持续时间足月儿22周，早产儿周，早产儿44周周 4.4.黄疸退而复现黄疸退而复现 5.5.血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L34mol/L（2mg/dl)2mg/dl)。若具备上述任何一项均可诊断为病理性黄疸。若具备上述任何一项均可诊断为病理性黄疸。第44页/共97页新生儿黄疸一、胆红素生成过多 因过多的红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：红细胞增多症、血管外溶血、感染、肠肝循环增加、红细胞酶缺陷、等。病理性黄疸的原因第45页/共97页新生儿黄疸二、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：缺氧和感染、药物性黄疸等。病理性黄疸的原因第46页/共97页新生儿黄疸三、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素的升高。常见的病因有：新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病、胆管阻塞。病理性黄疸的原因第47页/共97页新生儿溶血病1.ABO血型不合多见 母亲O,胎儿A或B最容易发生，且第一胎的发生率为40-50%。2.Rh血型少见母婴血型不合第48页/共97页新生儿黄疸1.黄疸：生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，重者黄疸同样先头后足可遍及全身。黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。2.贫血。3.肝脾肿大4.重者引起胆红素脑病。临床表现第49页/共97页胆红素脑病当患儿血清胆红素342mol/L时，游离的间接胆红素可透过血脑屏障，造成基底核等处的神经细胞损害，出现中枢神经系统症状，引起胆红素脑病（核黄疸）。严重者病死率高，存活者多留有神经系统后遗症。第50页/共97页【诊断检查】1.检查母婴血型2.三项试验：患儿红细胞直接抗人球蛋白阳性；患儿红细胞抗体释放试验阳性；患儿血清游离抗体测定试验阳性。第51页/共97页【治疗】1.治疗原发病2.蓝光疗法3.输入白蛋白或血浆4.对症支持第52页/共97页【护理问题】1.潜在并发症:胆红素脑病2.有体液不足的危险3.有感染的危险4.知识缺乏第53页/共97页【护理措施】（一）光照疗法：是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。将新生儿卧于光疗箱中，双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露。用单面光或双面光照射（灯管距离：33-50cm），持续24-48小时（一般不超过4天），胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗。第54页/共97页【护理措施】（二）减少胆红素产生，促进胆红素代谢：1.遵医嘱给予白蛋白治疗，防止胆红素脑病的发生。2.合理安排补液计划，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。第55页/共97页【护理措施】（三）严密观察病情变化 1.1.观察皮肤颜色，根据皮肤黄染的部位、观察皮肤颜色，根据皮肤黄染的部位、范围和深度范围和深度，估计血清胆红素增高的程度。，估计血清胆红素增高的程度。2.2.观察体温观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向。、脉搏、呼吸及有无出血倾向。尤其在蓝光照射时，加强监测次数尤其在蓝光照射时，加强监测次数 （常规常规1 1次次/6h,T37/6h,T37o oc c以上，以上，1 1次次/1h/1h），注意保暖，确保，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。3.3.神经系统神经系统 主要观察患儿哭声、吸吮力主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力，从而判断有无核黄疸发生和肌张力，从而判断有无核黄疸发生。第56页/共97页【护理措施】（四）换血疗法：换血能有效地降低胆红素，换出已致敏的红换血能有效地降低胆红素，换出已致敏的红细胞和减轻贫血。但换血需要一定的条件，亦可细胞和减轻贫血。但换血需要一定的条件，亦可产生一些不良反应，故应严格掌握指征。产生一些不良反应，故应严格掌握指征。换血指征：换血指征：1.1.产前诊断明确，出生时已有严重症状，宜生产前诊断明确，出生时已有严重症状，宜生后即换血后即换血 。2.2.经相应治疗而总胆红素继续上升至经相应治疗而总胆红素继续上升至20mg/dl20mg/dl。3.3.出现早期核黄疸症状者。出现早期核黄疸症状者。第57页/共97页第九节 新生儿硬肿症 新生儿硬肿症，亦称新生儿寒冷损伤综合征，简称新生儿冷伤，是由于受寒及其他多种原因（早产、感染、窒息）引起，主要表现为低体温、皮肤发硬和水肿，严重者可发生多器官功能损害。第58页/共97页寒冷早产缺氧感染病 因新生儿硬肿症第59页/共97页l l体温调节中枢不完善l l皮肤体表面积相对较大，皮下脂肪层薄l l棕色脂肪含量少l l缺乏寒战产热方式l l摄入能量少产热少，散热多，易发生低体温发病机制新生儿硬肿症第60页/共97页重症感染、心力衰竭、休克等使能源物质消耗增加、能量摄入不足，致能量代谢紊乱，出现低体温。发病机制新生儿硬肿症第61页/共97页l l新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸多，其熔点高，体温低时易凝固出现皮肤硬肿。l l低体温及皮肤硬肿，使局部血液循环障碍，血流缓慢，引起缺氧和代谢性酸中毒，致毛细血管壁通透性增加，出现水肿，严重时可发生多器官功能损害。发病机制新生儿硬肿症第62页/共97页临床表现 1.低体温 体温常低于30 2.皮肤硬肿 小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身 3.发病初期表现低体温、反应低下、食欲差或拒乳、哭声低弱、心音低钝、心率减慢、尿少等。4.多器官功能损害第63页/共97页皮肤硬肿，伴有拒乳、不哭、体温不升即可确诊。诊断后应明确病情的程度:诊断 分度 肛温肛-腋温差硬肿范围 全身情况轻350C正20%无明显改变中 350C 0或负值25-50%功能下降明显重50%休克、DIC等第64页/共97页(五)治疗要点l复温l供给能量和液体l合理用药第65页/共97页【护理问题】1体温过低 营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症:多器官功能损害第66页/共97页【护理措施】1复温积极复温是护理的关键措施，应根据患儿的体温情况采取相应的复温方法。（1）中度低体温（300C）,将患儿放于30-320C的环境中自产热复温，复温时间6-12h （2）重度低体温（300C）,外加热方式复温，将患儿放于比体温高1-20C的暖箱内，每小时提高0.5-10C(不超过340C)，复温时间12-24h （3）复温过程中，监测肛温1次/2h,T正常6h后改为每4h一次。第67页/共97页【护理措施】合理喂养根据患儿的吸吮、吞咽、消化能力，选择适宜的营养供给方式，保证能量和水分的供给。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液量及输液速度。供给的能量和液体需加温至35左右。第68页/共97页【护理措施】预防感染 实行保护性隔离。做好病室、暖箱内的清洁消毒。加强皮肤护理；经常更换体位；尽量避免肌内注射。严格遵守无菌操作，避免医源性感染。第69页/共97页【护理措施】(4)预防多器官功能损害遵医嘱正确用药，并观察疗效与毒副作用。注意观察生命体征、硬肿范围、尿量，有无DIC、肺出血等，详细记录，并备好抢救药品和设备。第70页/共97页【护理措施】(5)健康指导 介绍寒冷损伤综合征的疾病知识，指导家长对患儿加强护理，并耐心解答家长提出的问题；提供新生儿保暖、喂养、预防感染等知识，从而避免本病的发生。返回返回第71页/共97页第十节 新生儿败血症概念：新生儿败血症是指病原菌侵入血循环并生长繁殖，产生毒素而造成的全身感染性疾病。以葡萄球菌为主，其次为大肠杆菌及绿脓杆菌。第72页/共97页新生儿败血症1.自身因素免疫系统功能不完善，屏障功能差，白细胞在应激状态下杀菌能力下降，细菌一旦入侵容易导致全身感染。病 因第73页/共97页新生儿败血症2.致病菌以葡萄球菌多见，其次为大肠埃希菌，近年来随着新生儿重症监护室（NICU）的发展，静脉留置针和气管插管技术的广泛应用，表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等条件致病菌的感染有增加趋势。病 因第74页/共97页3.感染途径病 因（1）宫内感染（产前感染）：母亲孕期有感染时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。经胎盘感染第75页/共97页3.感染途径病 因（2）产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。第76页/共97页产时感染病 因产钳产钳损伤皮肤黏摸损伤皮肤黏摸抽羊水抽羊水气管插管气管插管第77页/共97页3.感染途径病 因（3）产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易入侵的门户。第78页/共97页产后感染病 因脐带感染脐带感染皮肤感染皮肤感染呼吸道感染呼吸道感染消化道感染消化道感染医务人员的手医务人员的手第79页/共97页早期症状不典型，主要表现为”五不”不吃 不哭 体重不增 反应差，嗜睡（不动）发热或体温不升【临床表现】第80页/共97页 除上列症状外，下列表现高度怀疑有败血除上列症状外，下列表现高度怀疑有败血症可能：症可能：黄疸：黄疸：有时是唯一表现有时是唯一表现 肝脾肿大：肝脾肿大：出现较晚出现较晚 出血倾向：出血倾向：皮肤黏膜的瘀血、瘀斑，穿刺皮肤黏膜的瘀血、瘀斑，穿刺处流血不止处流血不止 休克：休克：面色苍灰、血压下降、尿少面色苍灰、血压下降、尿少 其他：其他：呼吸暂停、呼吸窘迫、呕血、便血、呼吸暂停、呼吸窘迫、呕血、便血、中毒性肠麻痹等。中毒性肠麻痹等。合并症：合并症：肺炎、脑膜炎、骨髓炎等。肺炎、脑膜炎、骨髓炎等。【临床表现】第81页/共97页 【临床表现】第82页/共97页（1 1）外周血象外周血象 白细胞计数白细胞计数 20 2010109 9/L/L 或或 510 5109 9/L/L（2 2）血培养阳性：血培养阳性：可确立病因诊断可确立病因诊断，疑有，疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养，并应严格遵守无菌操作，防围血做培养，并应严格遵守无菌操作，防止污染。止污染。【辅助检查】第83页/共97页【治疗与预防】1.抗生素治疗用药原则：早期、足量静脉给药合理、联合用药疗程足（10-14天）第84页/共97页【治疗与预防】2.对症、支持（1）休克：输入血浆或全血（2）纠正酸中毒及低氧血症第85页/共97页【治疗与预防】（3）保暖、供给足够热量、液体维持血糖和水电解质的平衡（4）清除局部感染灶及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶第86页/共97页【治疗与预防】（5）免疫球蛋白治疗：静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体，因此可用于败血症的辅助治疗。第87页/共97页 1体温调节无效皮肤完整性受损 营养失调:低于机体需要量 潜在并发症:化脓性脑膜炎、肺炎等【护理问题】第88页/共97页【护理措施】1维持体温正常体温过高时：l调节环境适宜的温、湿度l松解包被l多喂水l温水浴l降温处理后30分钟复测体温，并记录第89页/共97页【护理措施】体温低时：l l预热后的柔软棉被包裹l l母怀抱l l热水袋l l必要时应用暖箱或远红外辐射床 第90页/共97页【护理措施】清除局部感染灶 及时处理局部病灶，如脐炎、脓疱疮、皮肤黏膜破损等，促进病灶早日愈合，防止感染蔓延扩散。遵医嘱保证抗生素有效进入体内，杀灭病原菌，控制感染，抗生素需现配现用，另可遵医嘱输入免疫球蛋白。第91页/共97页【护理措施】保证营养供给 有吸吮及吞咽能力的患儿，继续母乳喂养，但主张少量多次，耐心喂哺。吸吮及吞咽能力差者，可管饲喂乳；病情危重者，遵医嘱静脉补充能量。每天测量体重1次。第92页/共97页【护理措施】4.密切观察病情，预防化脓性脑膜炎（1）积极控制感染，遵医嘱正确使用抗生素。（2）应注意保护静脉，有计划地更换穿刺部位。（3）密切观察病情，如面色青灰、突然尖叫、频繁呕吐、前囟饱满、两眼凝视等化脓性脑膜炎的征象，应及时报告医生进行处理。第93页/共97页题一、新生儿窒息复苏题一、新生儿窒息复苏ABCDEABCDE方案中的方案中的B B指的是：指的是：A.A.评价评价 B.B.用药用药C.C.维持循环维持循环D.D.建立呼吸建立呼吸题二、一新生儿出生时经题二、一新生儿出生时经ApgarApgar评分后确认有轻度窒息，他的评分最可能是评分后确认有轻度窒息，他的评分最可能是:A.3A.3分分 B.5B.5分分C.8C.8分分 D.9D.9分分第94页/共97页题三、诱发新生儿呼吸窘迫综合征得主要因素是：题三、诱发新生儿呼吸窘迫综合征得主要因素是：A.A.急产急产 B.B.早产早产C.C.窒息窒息 D.D.低血钙低血钙题四、题四、3434周早产儿，出生时周早产儿，出生时ApgarApgar评分评分9 9分，生后分，生后4 4小时出现呼吸困难，进行小时出现呼吸困难，进行性加重，呼气时呻吟，时而发生呼吸暂停，两肺呼吸音低，未闻及湿罗音，性加重，呼气时呻吟，时而发生呼吸暂停，两肺呼吸音低，未闻及湿罗音，考虑诊断为（考虑诊断为（），最紧急的抢救措施是（），最紧急的抢救措施是（）。）。第95页/共97页第96页/共97页感谢您的观看！第97页/共97页
