医学专题一失血性休克的处理流程.ppt

有效循环血量：是指单位时间内通过心血管有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。系统进行循环的血量。依赖于：依赖于：充足充足(chngz)的血容量的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 完善的周围血管张力完善的周围血管张力第一页，共三十八页。当其中任何一因素的改变，超出了人体当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官的急剧下降，造成全身组织、器官(qgun)氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克克第二页，共三十八页。分类分类(fn li)低血容量低血容量(rngling)休克休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克第三页，共三十八页。低血容量休克基本机制为循环血容量丢失低血容量休克基本机制为循环血容量丢失外源性外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水呕吐、腹泻、不恰当脱水(tu shu)导致水电解质丢失。导致水电解质丢失。内源性内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。性增高，导致循环容量向血管外渗引起。第四页，共三十八页。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。病因：病因：创伤失血创伤失血 上消化道大出血上消化道大出血 大咯血大咯血 妇产科疾病所致大出血妇产科疾病所致大出血 手术手术(shush)损伤损伤 血液系统疾病所致大出血血液系统疾病所致大出血第五页，共三十八页。临床表现临床表现急性出血征象急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道阴道(yndo)流血。流血。第六页，共三十八页。临床表现临床表现急性贫血征象急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度改变，高度(god)警惕。警惕。第七页，共三十八页。临床表现原发病表现：原发病表现：据原发病不同据原发病不同(b tn)临床表现不一，注意临床表现不一，注意既往史询问。既往史询问。第八页，共三十八页。休克休克(xik)临床表现临床表现休克早期（代偿期）休克早期（代偿期）血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏促，心率加快，但脉搏(mib)有力；收缩压正常、有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊第九页，共三十八页。休克中期（失代偿期）休克中期（失代偿期）表情淡漠、反应迟钝，重者意识表情淡漠、反应迟钝，重者意识(y sh)模糊、昏迷，模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压血压明显降低，收缩压8060mmHg，脉压减，脉压减少少20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。第十页，共三十八页。休克晚期（不可逆期）休克晚期（不可逆期）昏迷，血压昏迷，血压(xuy)极低或测不出，对升压药反应极极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。现。很难逆转，死亡率极高很难逆转，死亡率极高第十一页，共三十八页。失血(shxu)量估计第十二页，共三十八页。辅助辅助(fzh)检查检查 血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血型、输血(sh xu)前检查、合血、尿常规；胸腹前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；腔穿刺术；心电图、彩超、心电图、彩超、X线等影像学检查；线等影像学检查；第十三页，共三十八页。血流动力学检测(jin c)CVP（中心静脉压）（中心静脉压）5-12cmH2O 正常正常(zhngchng)15cmH2O 心功能不全心功能不全 20cmH2O 充血性心衰充血性心衰 第十四页，共三十八页。平均动脉平均动脉(dngmi)血压血压MAP（平均动脉血压）（平均动脉血压）MAP=舒张压舒张压+1/3脉压脉压(mi y)正常：正常：905mmHg60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不提示重要器官及冠状动脉灌注不足。足。第十五页，共三十八页。常规常规(chnggu)监测监测血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。早期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗治疗(zhlio)后血压仍低，但脉搏下降、有力，提后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。示休克趋于好转。第十六页，共三十八页。意识意识(y sh)：反应脑组织灌流情况。：反应脑组织灌流情况。尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于程度简单、有效；低于25ml每小时提每小时提示早期休克，稳定在示早期休克，稳定在30ml以上提示休以上提示休克缓解或得到纠正。克缓解或得到纠正。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。常规常规(chnggu)监测监测第十七页，共三十八页。抢救抢救(qingji)与治疗措施与治疗措施原则：原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护尽力维持机体正常代谢，保护(boh)重要脏器功能。重要脏器功能。有效止血和迅速扩容是根本措施有效止血和迅速扩容是根本措施第十八页，共三十八页。休克不重的情况下抢救治疗重点是止血休克不重的情况下抢救治疗重点是止血(zh xu)的同的同时抗休克。时抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。第十九页，共三十八页。一般性处理一般性处理(chl)一、体位：平卧位或下肢抬高一、体位：平卧位或下肢抬高15-20体位。体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖三、温度：注意保暖(bo nun)，但切勿体表加温，但切勿体表加温第二十页，共三十八页。四、建立通畅四、建立通畅(tngchng)输液通道：输液通道：大口径静脉穿刺针（可大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液）条通道同时输液）中心静脉置管中心静脉置管 静脉切开插管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用保证液体有效输入、抢救药品使用第二十一页，共三十八页。止血止血(zh xu)药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗辅助止血治疗(zhlio)。常用：维生素常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。等。第二十二页，共三十八页。止血止血(zh xu)手术止血：手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早(jn zo)实施实施手术彻底止血。手术彻底止血。第二十三页，共三十八页。补充补充(bchng)血容量血容量补充血容量补充血容量(rngling)是抗休克的关键和首要措施是抗休克的关键和首要措施原则上补血、液量超过预计失血量原则上补血、液量超过预计失血量第二十四页，共三十八页。液体选择液体选择晶体液晶体液：林格液林格液 生理盐水（初始剂量生理盐水（初始剂量1000-2000ml快快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液(shy)、血。血。输注晶体液后会出现血管内外再分布输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，血管内，75%血管外血管外第二十五页，共三十八页。胶体胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶糖酐、明胶肾功不全慎用肾功不全慎用葡萄糖液葡萄糖液不适合不适合(shh)扩容抗休克扩容抗休克第二十六页，共三十八页。晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容晶体、胶体、血液扩容(ku rn)比例：比例：3：1：（0.5-1）严重大失血严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）第二十七页，共三十八页。输血输血(sh xu)需多少、补多少需多少、补多少红细胞悬液红细胞悬液 Hb90/40mmHg）4、脉压增大（、脉压增大（30mmHg）5、脉搏变慢有力（、脉搏变慢有力（30ml以上。以上。第三十页，共三十八页。积极处理积极处理(chl)原发病原发病病因治疗病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。处理方式。对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时休克同时(tngsh)捕捉手术时机。捕捉手术时机。第三十一页，共三十八页。未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克(xik)复苏复苏 见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤脏器损伤(snshng)、长骨和骨盆骨折、胸部、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。产科出血。第三十二页，共三十八页。积极复苏积极复苏稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍再出血再出血血液过度稀释血液过度稀释血红蛋白降低血红蛋白降低(jingd)(jingd)减少减少组织氧供组织氧供第三十三页，共三十八页。控制性液体复苏（延迟复苏）控制性液体复苏（延迟复苏）在活动性出血在活动性出血(ch xi)控制前应控制前应小容量液体复小容量液体复苏苏，短期允许的低血压范围（，短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）第三十四页，共三十八页。其他其他(qt)问题问题缩血管药物缩血管药物 足够液体复苏足够液体复苏(f s)后仍存在低血压、输液还未开后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人始的严重低血压病人 短时间使用，血压回升短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。引起急性器官衰竭。第三十五页，共三十八页。正性肌力药正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意意(zh y)心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）第三十六页，共三十八页。利尿剂利尿剂休克休克(xik)时尿少、无尿，不应使用快速利尿时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克剂，应抗休克(xik)为主。为主。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。低血容量休克基本机制为循环血容量丢失。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿。晶体液：林格液 生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续(jx)快速输液、血。25%血管内，75%血管外。需多少、补多少。原则是需要多少，补充多少。积极复苏稀释性凝血功能障碍再出血。血液过度稀释血红蛋白降低减少组织氧供。利尿剂第三十八页，共三十八页。