肝脏疾病常用检查.ppt

教学目的、要求教学目的、要求 1 1 掌握肝功能实验正常值、临床意义；掌握肝功能实验正常值、临床意义；2 2 了解肝功能检查的原理；了解肝功能检查的原理；3 3 熟悉肝功能实验检查项目的选择与应熟悉肝功能实验检查项目的选择与应用。用。一、肝脏的功能n1)1)蛋白质、脂肪的同化、储存、异蛋白质、脂肪的同化、储存、异化等化等n2)2)核酸代谢、维生素的活化和储藏核酸代谢、维生素的活化和储藏3)3)胆红素、胆酸的生成分泌、排泄胆红素、胆酸的生成分泌、排泄功能功能 如对胆红素的排泄如对胆红素的排泄 对各种物质的氧化还原；对各种物质的氧化还原；水解、结合等的解毒功能；水解、结合等的解毒功能；胆汁的分泌排泄胆汁的分泌排泄1、代谢作用、代谢作用2 2、生物转化功能、生物转化功能3 3、分泌排泄作用、分泌排泄作用二、肝功能检测的各项指标二、肝功能检测的各项指标1 1、蛋白质代谢检查、蛋白质代谢检查2 2、血脂及、血脂及凝血功能凝血功能测定测定3 3、胆红素代谢检查、胆红素代谢检查4 4、胆汁酸代谢检查、胆汁酸代谢检查 5 5、各种酶学检查、各种酶学检查6 6、AFPAFP测定测定二、肝脏病常用的实验室检查二、肝脏病常用的实验室检查（一）蛋白质代谢功能检查（一）蛋白质代谢功能检查 1 1、血清总蛋白、血清总蛋白、A/GA/G比值测定比值测定原原理理：蛋蛋白白质质是是一一类类亲亲水水胶胶体体性性质质的的高高分分子子化化合合物物，90%90%以以上上的的血血清清总总蛋蛋白白（serum serum toyal toyal proteinprotein，STPSTP）和和全全部部的的血血清清清清蛋蛋白白（albumin albumin A A）由由肝肝脏脏合合成成，因因此此血血清清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标方法：方法：盐析法：白蛋白、球蛋白盐析法：白蛋白、球蛋白 电泳法：白蛋白电泳法：白蛋白 球蛋白球蛋白 1 1、2 2 肝内合成。肝内合成。来自淋巴细胞、浆细胞来自淋巴细胞、浆细胞 1 1、血清总蛋白、血清总蛋白、A/GA/G比值测定比值测定参考值：参考值：T:60-80g/LT:60-80g/LA:40-55g/LA:40-55g/LG:20-30g/LG:20-30g/LA/G:1.5-2.5:1A/G:1.5-2.5:11、血清总蛋白、A/G比值测定临床意义：、血浆胶渗压的75%由白蛋白维持。、检测血清蛋白可反应出慢性肝损害，肝实质细胞储备功能、当TP60g/L时，称为低蛋白血症；A342umol/L 重度黄疸 3、胆红素测定临床意义、判断黄疸类型：溶血性：一般85.5umol/L肝细胞性：17.01-120umol/L SDB/STB 40-60%阻塞性：（完全性）342-513umol/L （不完全性）171-269umol/L SDB/STB正常人 溶血性黄疸 0.54、尿胆红素原理：肝细胞病变或胆道阻塞时SDB升高肾阈（34mol）尿胆红素阳性。胆红素氧化成胆绿素（绿色）。方法：浓硝酸法：尿液+硝酸液 变成绿色碘液法：碘液+尿液 变成紫红色正常为阴性。阳性提示血中结合胆红素增加 5、尿胆原原理：尿胆原+二氨基苯甲醛 酸性溶液作用 变成樱桃红色化合物。方法：尿液+二氨基苯甲醛（2-3滴）呈樱桃红色正常：呈阴性或弱阳性反应。增多：肝细胞受损；减少：胆道梗阻 健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表 溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆胆红红素素代代谢谢试试验验血浆总胆红素血浆总胆红素342umol/L未结合胆红素未结合胆红素高度增加高度增加增加增加增加增加结合胆红素结合胆红素正常正常增加增加高度增加高度增加尿胆红素定性尿胆红素定性阴性阴性阳性阳性强阳性强阳性尿中胆素原尿中胆素原增多增多不定或升高不定或升高减少或消失减少或消失粪中胆素原粪中胆素原增多增多减少减少减少或消失减少或消失血清血清蛋白蛋白电泳谱电泳谱正常正常Alb减减少少，-球球蛋蛋白升高白升高球蛋白明显升高球蛋白明显升高脂蛋白脂蛋白X阴性阴性一般阴性一般阴性明显增高明显增高血血清清酶酶类类谷丙转氨酶谷丙转氨酶正常，稍高正常，稍高肝炎急性期增高肝炎急性期增高正常或增高正常或增高碱性磷酸酶碱性磷酸酶正常正常正常或轻度增高正常或轻度增高明显增高明显增高-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶正常正常可增高可增高明显增高明显增高其其他他凝血酶原时间凝血酶原时间正常正常延延长长，不不易易被被维维生生素素K纠正纠正延长，能被维生素延长，能被维生素K纠正纠正胆固醇胆固醇正常正常降降低低，胆胆固固醇醇酯酯明明显显降低降低增高增高RBC脆性脆性降低降低正常正常正常正常RBC寿命寿命降低降低正常正常正常正常网织网织RBC增多增多正常正常正常正常 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别（四）胆汁酸（BA）代谢检查n胆汁酸测定n原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是胆汁的主要成分，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取。因此，胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。n因此，在肝胆疾病诊断中是众多生化指标中，胆汁酸唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。n参考值 总胆汁酸 0-10umol/L临床意义：n1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝n 炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA n 显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高n 于其他指标。n2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学n 指标（五）血清酶及同工酶检查、反应肝实质损害的酶：ALT AST LDH、反应胆汁淤滞的酶：ALP-GT、反应肝实质纤维化的酶：MAO、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶、协助诊断肝癌的酶：AFP-GT（五）血清酶及同工酶检查 1、转氨酶：天冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基转移酶（LT、GPT）原理：-氨基酸在转氨酶的作用下变成-酮酸，在蛋白质代谢过程中，是促使氨基酸转换的重要物质。参考值：ALT:10-40u/L AST:10-40u/L ALT/AST 1n2)GPTGPT经经WHOWHO命名为丙氨酸氨基转移酶（命名为丙氨酸氨基转移酶（ALTALT），），n 存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血 n 清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死，即n 可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏 n 感的肝功能检测指标之一。n GOTGOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（现名天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）。此）。此n 酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害n 时，其漏出量也较时，其漏出量也较ALTALT低。低。（五）血清酶及同工酶检查（1）、ALT升高临床意义：A：急性肝炎，活动性肝损害,高峰时可过正常的数十倍，如持续升高或反复波动，表明病变活动或慢性倾向。B：慢性病毒性肝炎C:非病毒性肝炎(酒精性,药物性等)D:肝硬化E:肝内、外胆汁淤积F:急性心肌梗塞G:其他:骨骼肌疾病,胰腺炎（2）、ALT/AST比值正常人 1（五）血清酶及同工酶检查（3）:胆-酶分离表现为胆红素进行性升高，而ALT则为先升后降。为肝炎后肝细胞坏死表现，见于重型肝炎。2、碱性磷酸酶（ALP）血清中的ALP是一组同功酶，主要来源于肝、骨、肠、胎盘等，由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。参考值：成人 40-110u/L（金-阿氏法）。儿童 250u/L（五）血清酶及同工酶检查临床意义：nA）ALP分布 肝、骨、肠等，主要在肝nB）ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微n 绒毛上，经胆汁排入小肠，当胆汁排出不畅，n 毛细胆管压力增加时，可诱发产生大量ALP，n 故胆汁淤滞时，ALP升高。nC）骨骼疾病时，骨瘤、骨折恢复期ALP也可升高 D)：生长中儿童，妊娠中晚期（五）血清酶及同工酶检查3、-谷氨酸转移酶（-GT）体内分布广泛，主要来自于肝、胰、肾。在肝脏主要存在于肝细胞浆和毛细胆管内皮中,部分经胆汁排出。参考值：正常350u/L原因：胆汁淤积，诱发正常肝细胞产生-GT，肝癌细胞亦可产生。B：阻塞性黄疸时升高与阻塞程度呈正比，但无助于肝内外阻塞的鉴别。C：肝炎、肝硬化活动期非活动期；失代偿期代偿期。D：酒精性肝病大于正常的1.5-3倍，阳性率高于转氨酶和 ALP （六）甲种胎儿球蛋白测定n原理 n甲种胎儿球蛋白是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时，有关基因重新被激活，使原来已经丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，血中的AFP含量明显增高。n、方法：定性：、琼脂扩散法（低限1-10/ml）、对流免疫法（低限250-500ng/L）两者特异性高、假阳性少，但灵敏度低。（六）甲种胎儿球蛋白测定、临床意义：1）原发性肝癌增高，300g/L，约有10%的原发性肝癌患者AFP为阴性。2）生殖腺胚胎癌、胃癌、胰腺癌时，血AFP可增高。3）病毒性肝炎、肝硬化时AFP可有不同程度增高（20-200g/L）4）妊娠。300g/L （七）肝功能实验检查项目的选择与应用（七）肝功能实验检查项目的选择与应用 n检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能试验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能试验种类繁多，不下数百种，但是一种试验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种试验能全面反映肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种试验，必要时要反复复查。同时对肝功能试验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能试验是重要的。肝功能实验总结 n一、探查肝细胞有无受损 n1.谷丙转氨酶和谷草转氨酶，迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。n二、检测排泄分泌功能障碍 n1、胆红素检测n2、胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及-GT应用较多n 三、鉴别黄疸 n1、胆红素代谢试验 n2、酶试验 AKP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。n3、血脂和脂蛋白 肝功能实验总结n四、判断预后 n1、蛋白质代谢试验 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白，血氨的测定。n2、.凝血酶原时间（PT）测定 选择原则n1、健康体查时：ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值测定n2、无黄疸性肝炎：急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A/G、血清蛋白电泳。n3、黄疸：查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、-GT、LP-X、胆汁酸n4、原发性肝癌：一般肝功能加AFP,-GT、ALP及同工酶n5、肝纤维化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、MAO等n6、疗效判断及病情随访：急性：ALT、AST、STB、CB、尿双胆；慢性观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳。病毒性肝炎标志物检测病毒性肝炎标志物检测n（一）甲型肝炎病毒标志物检查1.抗-HAV IgM 于HAV感染1周后产生，血中持续36个月，是早期诊断甲肝的特异性抗早期诊断甲肝的特异性抗体体。2.抗-HAV IgG 代表着抗-HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已有升高，23个月达高峰，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。（二）乙型肝炎病毒标志物检测两对半检查n1.HBsAg及抗-HBs测定：HbsAg1）具有抗原性，不具有传染性具有抗原性，不具有传染性。2）阳性的意义阳性的意义感染感染HBV的标志，见于的标志，见于HBV携带者或乙肝患者携带者或乙肝患者。抗抗-HBsn3）是一种保护性抗体，发病后）是一种保护性抗体，发病后36个月出现。个月出现。4）阳性的意义）阳性的意义注射过乙肝疫苗或曾感染过注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前，目前HBV已被清除者，对已被清除者，对HBV已有了免疫已有了免疫力。力。n2.HBeAg及抗-HBe测定 HbeAg阳性表示有阳性表示有HBV复制，传染性强复制，传染性强。抗-Hbe1）多见于HBeAg转阴的病人。意味着HBV大部分已被清除或抑制，是传染性降低的一种表现是传染性降低的一种表现。2）抗-HBe并非保护性抗体，不能抑制并非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖的增殖。n3.抗-HBc测定核心抗体（抗（抗-HBc）不是中和抗体）不是中和抗体，而是反映肝细胞肝细胞受到受到HBV侵害的可靠指标侵害的可靠指标，主要有IgM和IgG两型。n抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。阳性高滴度，表明患有乙型肝炎且乙型肝炎且HBV正在复制正在复制；抗-HBc IgG阳性低滴度，则是HBV既往感染的指标，可在体内长期存在，有流行病学意义。抗-HBc IgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体，滴度较高，但持续时间较短，病愈后618个月即可消失。抗抗-HBc IgM阳性阳性，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，并提示有强传染性。并提示有强传染性。乙肝病毒检测项目及意义乙肝病毒检测项目及意义 n检测项目 意义1.HBsAg-乙肝 阳性表示感染HBV，见于HBV病毒表面抗原 携带者或乙肝患者无传染性无传染性。2.抗HBs-乙肝病毒 阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感n表面抗体 染过HBV，目前HBV已被清除者。3.HBeAg-乙肝病毒e抗原 阳性表示有HBV复制，传染性强传染性强4.抗HBe-乙肝病毒e抗体 阳性表示HBV大部分被 清除或抑制，传染性降低。5.抗HBc-乙肝 阳性表示曾经或正在感染HBV，病毒核心抗体 是诊断急性乙肝和 判断病毒复制的重要指标。n大三阳（135）小三阳（145）1.HbsAg（表面抗原）1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV正在大量复制，阳性HBV复制减少，有较强的传染性。传染性降低3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗体）5.抗-HBc（核心抗体）5.抗-HBc（核心抗体）n卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体与乙肝抗体的本质区别！n（三）丙型肝炎病毒标志物检测1.丙型肝炎抗体抗抗-HCV IgM阳性阳性见于急性丙型肝炎患者，发病后4周即可阳性，持续14周，6个月内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎；n抗-HCV IgG阳性表明已有HCV感染。输输血后肝炎有血后肝炎有80%90%的患者抗的患者抗-HCV IgG阳阳性性。2.HCV-RNA的检测HCV感染后12周即可从血中检出HCVRNA，HCVRNA阳阳性提示性提示HCV复制活跃，传染性强复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。例题：1 对诊断骨质疏松最有意义的是A.淀粉酶 B.血清转氨酶 C.-谷氨酰基转肽酶 D.血清碱性磷酸 E.肌酸磷酸激酶2 作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是A.HBsAg（+）B.抗-HBs（+）C.HBeAg（+）D.抗-HBc（+）E.抗-HBe（+）3 HBV感染进入后期与传染减低的指标是A.HBsAg（+）B.抗-HBs（+）C.HBeAg（+）D.抗-HBc（+）E.抗-HBe（+）正确答案 D B E