h7n9诊疗方案.ppt
SKLRespirDis人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案SKLRespirDis概概述述人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感:由由H7N9H7N9亚型禽流感病亚型禽流感病毒引起的毒引起的急性急性呼吸道呼吸道传染病传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。关键。SKLRespirDis病病原原学学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径8080120nm120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNARNA。依据其外膜血凝素（依据其外膜血凝素（H H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N N）蛋白）蛋白抗原性不同，目前可分为抗原性不同，目前可分为1616个个H H亚型（亚型（H1H1H16H16）和和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9）。）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。马、水貂和海洋哺乳动物。SKLRespirDis病病原原学学可感染人的禽流感病毒亚型为可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3，此次为，此次为H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，该病毒为新型重配病毒，编码编码HAHA的基因来源于的基因来源于H7N3H7N3，编码，编码NANA的基因来源于的基因来源于H7N9H7N9，其，其6 6个内部基个内部基因来自于因来自于H9N2H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，6565加热加热3030分钟或煮沸（分钟或煮沸（100100）2 2分钟以上可分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活灭活。病毒在较低温下可存活1 1周，在周，在4 4水中水中或有甘油存在的情况下可保持活力或有甘油存在的情况下可保持活力1 1年以上。年以上。SKLRespirDis流行病学流行病学传染源传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到场环境标本中检测和分离到H7N9H7N9禽流感病毒，与禽流感病毒，与人感染人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带传染源可能为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。现象，但尚无持续人际间传播的证据。SKLRespirDis流行病学流行病学传播途径传播途径 :具体途径可经呼吸道传播或密切接触感具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。不排除有限的非持续的人传人。SKLRespirDis流行病学流行病学高危人群高危人群 ：在发病前在发病前1 1周内接触过禽类或者到周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。过活禽市场者，特别是老年人。SKLRespirDis发病机制发病机制H7N9H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3-2,3型型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6-2,6型受型受体（人流感病毒受体），体（人流感病毒受体），较较H5N1H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸（唾液酸-2,6-2,6型受体为主）结合，型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸道上皮细胞（唾液酸-2,3-2,3型受体为主）。型受体为主）。SKLRespirDis病病理理H7N9H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDSARDS、休克及多脏器功能衰竭、休克及多脏器功能衰竭(MODS)(MODS)。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的程的3 3周以上。周以上。SKLRespirDis临床表现临床表现潜伏期潜伏期:根据流感的潜伏期及现有人感染根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7 7天天以以内。内。流感样症状，患者一般表现为流感样症状，流感样症状，患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。痛、腹泻等全身症状。SKLRespirDis临床表现临床表现重症重症:重症患者病情发展迅速，多在发病重症患者病情发展迅速，多在发病3 37 7天出现重症肺炎，体温大多持续在天出现重症肺炎，体温大多持续在3939以上，以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。可出现胸腔积液等表现。SKLRespirDis实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC WBC一般不高或一般不高或,重症患者多有重症患者多有:WBC:WBC LYMLYM PLatPLat。生化检查生化检查:CK CK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，CRPCRP，肌红蛋，肌红蛋白白SKLRespirDis实验室检查实验室检查病原学检测病原学检测:抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。指定机构检测。SKLRespirDis病原学检测病原学检测核酸检测：核酸检测：对可疑患者呼吸道标本采用对可疑患者呼吸道标本采用realrealtimetimePCRPCR（或普通（或普通RT-PCRRT-PCR）检测）检测H7N9H7N9禽流感病毒核酸，禽流感病毒核酸，在人感染在人感染H7N9H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETAETA）。）。SKLRespirDis病原学检测病原学检测甲型流感病毒抗原检测：甲型流感病毒抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。验。病毒分离：从患者呼吸道标本中分离病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒。毒。动态检测急性期和恢复期双份血清动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。SKLRespirDis胸部影像学检查胸部影像学检查 H7N9H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。积液。发生发生ARDSARDS时，上述病变分布广泛。时，上述病变分布广泛。SKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDis预预后后重症患者预后差，病死率重症患者预后差，病死率60%60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关础疾病、合并症等有关 SKLRespirDis诊诊断断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染查结果，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。在流禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9H7N9禽流感禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9H7N9禽禽流感病毒特异性抗体水平呈流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高，可倍或以上升高，可作出人感染作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。SKLRespirDis诊诊断断流行病学史：流行病学史：发病前发病前1 1周内接触禽类及其分泌物、周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9H7N9禽流感病例有流行病学联系。禽流感病例有流行病学联系。SKLRespirDis诊诊断断诊断标准诊断标准 u疑似病例：疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。病毒抗原阳性，或有流行病学史。u确诊病例：符合上述临床表现，或有流行确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出离出H7N9H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9H7N9禽流感病毒核禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9H7N9禽流禽流感病毒特异性抗体水平呈感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。SKLRespirDis重重症症病病例例符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X1.X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%；2.2.呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；3.3.严重低氧血症，吸氧流量在严重低氧血症，吸氧流量在3 35 5升升/分条件下，分条件下，患者患者SpO292%SpO292%；4.4.出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综（多器官功能障碍综合征）。合征）。SKLRespirDis易发展为重症的危险因素易发展为重症的危险因素1.1.年龄年龄6060岁；岁；2.2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；制状态、孕妇等；3.3.发病后持续高热（发病后持续高热（T T3939）3 3天及天及3 3天以上；天以上；4.4.淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。例或出现死亡，应当高度重视。SKLRespirDis鉴鉴别别诊诊断断 应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节禽流感、季节性流感（含甲型性流感（含甲型H1N1H1N1流感）、细菌性肺炎、传染流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（性非典型肺炎（SARSSARS）、新型冠状病毒肺炎、腺）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断主要依靠病原学检查。SKLRespirDis治治疗疗原原则则对临床诊断和确诊患者对临床诊断和确诊患者:隔离治疗隔离治疗对症治疗对症治疗:可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。SKLRespirDis抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则在使用抗病毒药物之前应留取呼吸在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。道标本。抗病毒药尽量在发病抗病毒药尽量在发病4848小时内使用。小时内使用。对于临床认为需要用抗病毒药物的对于临床认为需要用抗病毒药物的病例，发病超过病例，发病超过4848小时亦可使用。小时亦可使用。SKLRespirDis抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则抗病毒药物重点在以下人群中使用：抗病毒药物重点在以下人群中使用：人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例。流感样病例。SKLRespirDis抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；出现流感样症状；B.B.聚集性流感样病例；聚集性流感样病例；C.1C.1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；D.D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；感样病例；F.F.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。SKLRespirDis抗流感病毒药物抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）成人剂量成人剂量75mg75mg每日每日2 2次，重症者剂量可加倍，次，重症者剂量可加倍，疗程疗程5-75-7天。天。1 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足重给药：体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次；体次；体重重15-23Kg15-23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；体重不足次；体重不足23-23-40Kg40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；体重大于次；体重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。选用奥司他韦混悬液。SKLRespirDis神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）成人及成人及7 7岁以上青少年用法：每日岁以上青少年用法：每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir）重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为射液，成人用量为300-600mg300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程1-51-5天。天。目前临床应用数据有限，应严目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。SKLRespirDis离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂目前实验室资料提示目前实验室资料提示 金刚烷胺（金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙）和金刚乙胺（胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建议单独使）耐药，不建议单独使用。用。SKLRespirDis中医药治疗中医药治疗发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒犯肺，肺失宣降证清热解毒，宣肺止咳清热解毒，宣肺止咳 。1 1、参考方剂：银翘散合白虎汤。、参考方剂：银翘散合白虎汤。2 2、中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶、中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。咳功效的药物。3 3、中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。参麦注射液。SKLRespirDis中医药治疗中医药治疗高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证疫毒壅肺，内闭外脱证 解毒泻肺，益气固脱。解毒泻肺，益气固脱。1 1、参考方剂：宣白承气汤合参萸汤。、参考方剂：宣白承气汤合参萸汤。2 2、中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜、中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。炎平注射液、热毒宁注射液。以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。用。SKLRespirDis其其他他治治疗疗加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。应积极采取相应治疗。SKLRespirDis呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1 1）机械通气：可参照）机械通气：可参照ARDSARDS机械通气的原机械通气的原则进行。则进行。u无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。u有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用伤，应采用ARDSARDS保护性通气策略。保护性通气策略。SKLRespirDis（2 2）体外膜氧合）体外膜氧合(ECMO)(ECMO)：传统机械通气无法维持：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用用ECMOECMOSKLRespirDisECMO治疗重症肺炎治疗重症肺炎SKLRespirDisECMO用于院内转运SKLRespirDis传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)SKLRespirDis俯卧位通气SKLRespirDis俯卧位通气俯卧位通气+ECMOSKLRespirDis重症病例的治疗重症病例的治疗循环支持：加强循环评估，及时发现休循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。监测并指导治疗。其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。症尤其是医院获得性感染。SKLRespirDis发热（流感样症状）发热（流感样症状）血常规下呼吸道感染表现奥司他韦奥司他韦（75mg qid）排除或确诊排除或确诊(-)临床观察(+)继续治疗隔离观察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）（）（）WBC正常或降低正常或降低有疫情地区早检早治流程图有疫情地区早检早治流程图WBC增高增高病原学检测
