医学专题一心脏、血管手术的配合.pptx

心脏、血管手术的配合心脏、血管手术的配合(pih)(pih)云南省第一人民医院麻醉手术科云南省第一人民医院麻醉手术科 李佳李佳第一页，共四十三页。第二页，共四十三页。人体正常人体正常(zhngchng)(zhngchng)的血液循环的血液循环第三页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的分类手术的分类先天性心脏病先天性心脏病后天性心脏病后天性心脏病第四页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论概念：概念：任任何何影影响响心心脏脏发发育育的的因因素素导导致致(dozh)(dozh)心心脏脏某某一一部分出现发育停滞和异常称为先天性心脏病。部分出现发育停滞和异常称为先天性心脏病。分型分型:非发绀型、发绀型、无发绀型非发绀型、发绀型、无发绀型 第五页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论非发绀型：血液由左向右分流，肺血流量多。非发绀型：血液由左向右分流，肺血流量多。病理特点：由于病理特点：由于(yuy)(yuy)心内畸形存在，造成血心内畸形存在，造成血液左向右分流，引起肺循环血量增加。液左向右分流，引起肺循环血量增加。临床表现：易患呼吸道感染，如感冒、肺炎，临床表现：易患呼吸道感染，如感冒、肺炎，且肺炎不易治愈。且肺炎不易治愈。常见病种：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉常见病种：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、心内垫缺损等。导管未闭、心内垫缺损等。第六页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论第七页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论第八页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论发绀型：血液由右向左分流，肺血流量少。发绀型：血液由右向左分流，肺血流量少。病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造成肺循环血量减少，动脉血氧含量低。右造成肺循环血量减少，动脉血氧含量低。右向左分流或左、右心腔血液混合。向左分流或左、右心腔血液混合。临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）。常见病种：法络四联症、法络三联症、三尖常见病种：法络四联症、法络三联症、三尖瓣闭锁瓣闭锁(b su)(b su)、大血管错位、艾森曼格综合征等。、大血管错位、艾森曼格综合征等。第九页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论第十页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论无发绀型：血液无分流无发绀型：血液无分流病理特点：在心脏病理特点：在心脏(xnzng)(xnzng)畸形中，体、肺两循畸形中，体、肺两循环之间无异常通道，无左右分流引起肺充血环之间无异常通道，无左右分流引起肺充血，无右向左分流引起中央发绀。，无右向左分流引起中央发绀。常见病种：肺动脉口狭窄，主动脉狭窄、主常见病种：肺动脉口狭窄，主动脉狭窄、主动脉缩窄、原发性肺动脉扩张、原发性肺动动脉缩窄、原发性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压或右位心。脉高压或右位心。第十一页，共四十三页。先天性心脏病的基本先天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论第十二页，共四十三页。后天性心脏病的基本后天性心脏病的基本(jbn)(jbn)理论理论概念：出生后由于各种原因导致概念：出生后由于各种原因导致(dozh)(dozh)的心脏的心脏疾病。疾病。常见病种：心脏瓣膜病、冠心病、缩窄性心常见病种：心脏瓣膜病、冠心病、缩窄性心包炎、胸主动脉瘤、心脏肿瘤包炎、胸主动脉瘤、心脏肿瘤第十三页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合手术切口：胸骨正中切口。手术切口：胸骨正中切口。麻醉方式麻醉方式(fngsh)(fngsh)：全麻插管。：全麻插管。手术体位：仰卧位。手术体位：仰卧位。特殊用物：各种动静脉插管。特殊用物：各种动静脉插管。第十四页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合体外循环：是心脏手术体外循环：是心脏手术(shush)(shush)必不可少的必不可少的概念：是一种特殊装置，暂时代替人的心脏概念：是一种特殊装置，暂时代替人的心脏和肺脏工作和肺脏工作,应用人工管道将人体大血管与应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程。系统的全过程。这一装置分称为人工心和这一装置分称为人工心和人工肺，或统称人工心肺、体外循环装置。人工肺，或统称人工心肺、体外循环装置。第十五页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合 体外循环装置体外循环装置(zhungzh)(zhungzh)第十六页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合体外循环装置体外循环装置(zhungzh)(zhungzh)：体外循环机、膜肺、变：体外循环机、膜肺、变温水箱、储血罐和超滤器五部分。温水箱、储血罐和超滤器五部分。适应症：心内直视手术、大血管手术及冠状适应症：心内直视手术、大血管手术及冠状动脉搭桥手术。动脉搭桥手术。第十七页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合体外循环的建立体外循环的建立(jinl)(jinl)第十八页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合体外循环的建立体外循环的建立(jinl)(jinl)第十九页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合 房缺修补房缺修补术术1.1.斜形切开右心房斜形切开右心房2.2.递心房拉钩，显露三尖瓣及房间隔。递心房拉钩，显露三尖瓣及房间隔。3.3.直接缝合法直接缝合法(hf)(hf)，闭合房缺，最后一针，血，闭合房缺，最后一针，血管钳撑开缺损，请麻醉医师做充气，排出管钳撑开缺损，请麻醉医师做充气，排出右心房内气体，然后结扎。右心房内气体，然后结扎。4.4.补片修补法：单纯房间隔缺损补片（顺时补片修补法：单纯房间隔缺损补片（顺时针或逆时针连续缝合）、房缺合并右肺静针或逆时针连续缝合）、房缺合并右肺静脉异位引流者（带垫片滑线于肺静脉开口脉异位引流者（带垫片滑线于肺静脉开口右方间断褥式缝合）。右方间断褥式缝合）。第二十页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合房间隔、室间隔缺损修补术房间隔、室间隔缺损修补术第二十一页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合室缺修补术室缺修补术1.1.1111号刀片斜形、横形或纵形切开右心室流号刀片斜形、横形或纵形切开右心室流出道心肌全层，组织剪扩大切口。出道心肌全层，组织剪扩大切口。2.2.用牵引线和心室拉钩牵开，显露嵴上型、用牵引线和心室拉钩牵开，显露嵴上型、嵴下型或干下型室缺。嵴下型或干下型室缺。3.3.直接缝合法，闭合直接缝合法，闭合(b h)(b h)室缺。室缺。4.4.补片修补法（中、大口径缺损补片修补），补片修补法（中、大口径缺损补片修补），递心脏拉钩将三尖瓣叶向右侧牵拉充分显递心脏拉钩将三尖瓣叶向右侧牵拉充分显露三尖瓣口，适当涤纶补片经三尖瓣口做露三尖瓣口，适当涤纶补片经三尖瓣口做间断褥式或连续缝合。间断褥式或连续缝合。第二十二页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合 瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)置换手术置换手术第二十三页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合二尖瓣膜置换二尖瓣膜置换术术1.1.切开右房，纵向切开房间隔，进入左房。切开右房，纵向切开房间隔，进入左房。2.2.如左房及左心耳内有血栓，应先予以清理。如左房及左心耳内有血栓，应先予以清理。（用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理（用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理盐水冲洗左房，用血栓镊夹出残留小血栓）盐水冲洗左房，用血栓镊夹出残留小血栓）3.3.递持瓣钳夹持瓣叶递持瓣钳夹持瓣叶1111号刀切开，瓣膜剪沿号刀切开，瓣膜剪沿瓣环剪除瓣膜。瓣环剪除瓣膜。4.4.缝合缝合(fngh)(fngh)上瓣法：上瓣法：间断上瓣法：测定瓣环大小，于瓣环上间断上瓣法：测定瓣环大小，于瓣环上3 3、第二十四页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合二尖瓣膜置换二尖瓣膜置换术术 6 6、9 9、1212点处依次缝合点处依次缝合4 4针，递所需人工瓣针，递所需人工瓣膜，将上述膜，将上述4 4点缝线按点缝线按4 4等份缝在人工瓣膜缝等份缝在人工瓣膜缝合环上，缝完后就位、固定、打结，递试瓣合环上，缝完后就位、固定、打结，递试瓣器检查瓣膜开发情况。器检查瓣膜开发情况。连续缝合上瓣法：顺时针用连续缝合上瓣法：顺时针用2-02-0聚丙烯线连聚丙烯线连续缝合，中途用线钩收紧续缝合，中途用线钩收紧(shu jn)(shu jn)缝线，缝完缝线，缝完后打结，递试瓣器检查瓣膜开发情况。后打结，递试瓣器检查瓣膜开发情况。5.5.关闭房间隔切口，关闭右房切口。关闭房间隔切口，关闭右房切口。第二十五页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合主动脉瓣膜置换主动脉瓣膜置换术术1.1.于升主动脉前壁右冠状动脉入口上方于升主动脉前壁右冠状动脉入口上方(shn fn)(shn fn)，左，左侧至主动脉与肺总动脉间沟，右侧向下至无冠侧至主动脉与肺总动脉间沟，右侧向下至无冠窦的中点，切开主动脉。窦的中点，切开主动脉。2.2.显露主动脉瓣，用瓣膜剪从左、右冠状瓣交界显露主动脉瓣，用瓣膜剪从左、右冠状瓣交界处开始，剪除瓣膜。处开始，剪除瓣膜。3.3.间断缝合上瓣法：测量瓣环，选择适当型号的间断缝合上瓣法：测量瓣环，选择适当型号的人工瓣膜，按瓣环的人工瓣膜，按瓣环的3 3个弧形，逐针缝合并依个弧形，逐针缝合并依次排列固定、安装瓣膜，打结，递测瓣器检查次排列固定、安装瓣膜，打结，递测瓣器检查瓣膜开放情况。瓣膜开放情况。4.4.关闭主动脉切口。关闭主动脉切口。第二十六页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合冠脉搭桥术冠脉搭桥术1.1.常规消毒、铺巾，消毒包括胸、腹部、会常规消毒、铺巾，消毒包括胸、腹部、会阴部和双下肢。阴部和双下肢。2.2.取大隐静脉，由内踝处切开至所需血管长取大隐静脉，由内踝处切开至所需血管长度，剥取一段大隐静脉，用含肝素盐水的度，剥取一段大隐静脉，用含肝素盐水的20ml20ml注射器加压自远端注入大隐静脉扩张注射器加压自远端注入大隐静脉扩张静脉，修整大隐静脉断端，以备吻合。静脉，修整大隐静脉断端，以备吻合。3.3.胸骨胸骨(xingg)(xingg)正中切口，显露心脏。正中切口，显露心脏。4.4.切开胸内筋膜，游离左乳内动脉。切开胸内筋膜，游离左乳内动脉。第二十七页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合冠脉搭桥术冠脉搭桥术5.5.阻断、切取左乳内动脉，阻断、切取左乳内动脉，6.6.局部喷洒抗痉挛药，以防动脉痉挛。局部喷洒抗痉挛药，以防动脉痉挛。7.7.修整左乳内动脉断端，以备吻合。修整左乳内动脉断端，以备吻合。8.8.切开心包，建立体外循环，常规做主动脉、腔切开心包，建立体外循环，常规做主动脉、腔房、灌注针插管。房、灌注针插管。9.9.在并行循环下主动脉阻断前，选定冠脉吻合部在并行循环下主动脉阻断前，选定冠脉吻合部位。位。10.10.递冠脉尖刀划开选定血管，递冠脉探条探查递冠脉尖刀划开选定血管，递冠脉探条探查(tn(tn ch)ch)搭桥部位冠脉远端是否通畅。搭桥部位冠脉远端是否通畅。第二十八页，共四十三页。心脏手术心脏手术(shush)(shush)的配合的配合 冠脉搭桥冠脉搭桥(d qio)(d qio)手术手术第二十九页，共四十三页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术的配合手术的配合冠脉搭桥术冠脉搭桥术11.11.动静脉桥远端与冠脉端侧吻合，用动静脉桥远端与冠脉端侧吻合，用7-07-0聚丙聚丙烯缝线。烯缝线。12.12.心脏复跳后，血管侧壁钳钳夹升主动脉前心脏复跳后，血管侧壁钳钳夹升主动脉前方方(qinfng)(qinfng)，升主动脉壁打孔。，升主动脉壁打孔。13.13.动静脉桥近端与升主动脉端侧吻合。动静脉桥近端与升主动脉端侧吻合。14.14.关胸关胸第三十页，共四十三页。主动脉瘤概述主动脉瘤概述(i sh)(i sh)提出相对论、物质不灭提出相对论、物质不灭定律、能量守恒定律、定律、能量守恒定律、光电效应、宇宙常数。光电效应、宇宙常数。19551955年年4 4月月1818日，人类历日，人类历史上最伟大的科学家之史上最伟大的科学家之一，阿尔伯特一，阿尔伯特爱因斯爱因斯坦因主动脉瘤破裂坦因主动脉瘤破裂(pli)(pli)逝逝世于美国普林斯顿。世于美国普林斯顿。第三十一页，共四十三页。胸主动脉瘤病变胸主动脉瘤病变(bngbin)(bngbin)原理原理主动脉瘤是由于主动脉中层主动脉瘤是由于主动脉中层弹性纤维变性、断裂或坏死，弹性纤维变性、断裂或坏死，致局部管壁脆弱，经主动脉致局部管壁脆弱，经主动脉内高压血流冲击，动脉局部内高压血流冲击，动脉局部向外膨胀、扩大，形成动脉向外膨胀、扩大，形成动脉瘤瘤。胸胸主主动动脉脉瘤瘤病病因因(bngyn)(bngyn)以以高高血血压压、动动脉脉粥粥样样硬硬化化和和马马方方综综合合征征最最常常见见，少少数数病病例例是是因因先先天天发发育育不不良良、感感染染及及外外伤伤所所致致。本本病病自自然然预预后极差，一旦确诊，应积极治疗。后极差，一旦确诊，应积极治疗。第三十二页，共四十三页。胸主动脉瘤病理胸主动脉瘤病理(bngl)(bngl)分型分型第三十三页，共四十三页。胸主动脉瘤病理胸主动脉瘤病理(bngl)(bngl)分型分型主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)的的DeBakeyDeBakey分型分型型：内膜破口位于升型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓离至主动脉弓 和降主动和降主动脉，甚至达髂动脉脉，甚至达髂动脉 型：内膜破口位于升型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部升主动脉和部分弓部 第三十四页，共四十三页。胸主动脉瘤病理胸主动脉瘤病理(bngl)(bngl)分型分型型：内膜破口位于主型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开动脉之左锁骨下动脉开口远端口远端 aa型：内膜剥离限于型：内膜剥离限于(xiny)(xiny)胸胸降主动脉，止于膈肌上降主动脉，止于膈肌上 bb型：内膜剥离越过膈型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉。肌达腹主动脉。第三十五页，共四十三页。胸主动脉瘤分型胸主动脉瘤分型Stanford Stanford 分型：分型：A A型：夹层累及升主动脉，型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。无论远端范围如何。B B型：夹层累及左锁骨型：夹层累及左锁骨(sug)(sug)下动下动脉开口以远的降主动脉。脉开口以远的降主动脉。第三十六页，共四十三页。胸主动脉瘤分型及术式胸主动脉瘤分型及术式对于对于Stanford A Stanford A 型主动脉夹层：型主动脉夹层：根据主动脉根部病变情况：根据主动脉根部病变情况：A1A1：主动脉窦部正常，窦：主动脉窦部正常，窦 管交界和其近端正常，或管交界和其近端正常，或 仅有一个主动脉瓣交界撕仅有一个主动脉瓣交界撕 脱，无明显脱，无明显(mngxin)(mngxin)主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 不全。不全。保留主动脉窦部的保留主动脉窦部的 升主动脉替换。升主动脉替换。第三十七页，共四十三页。胸主动脉瘤分型及术式胸主动脉瘤分型及术式 A2A2：主动脉窦部轻度：主动脉窦部轻度(qn d)(qn d)受累，窦部直径小于受累，窦部直径小于 3.5cm 3.5cm，主动脉瓣轻中，主动脉瓣轻中 度返流。度返流。DavidDavid手术。手术。A3A3：主动脉窦部重度受：主动脉窦部重度受 累，窦部直径大于累，窦部直径大于5cm5cm 或有严重的主动脉瓣关或有严重的主动脉瓣关 闭不全。闭不全。BentallBentall手术。手术。第三十八页，共四十三页。胸主动脉瘤病理胸主动脉瘤病理(bngl)(bngl)分型分型根据主动脉弓部病变情况：根据主动脉弓部病变情况：C C型：复杂型，累及弓部或型：复杂型，累及弓部或者病因为马凡综合症。行者病因为马凡综合症。行主动脉弓部替换主动脉弓部替换(t hun)(t hun)+象鼻支架。象鼻支架。S S型：单纯型。行部分弓部型：单纯型。行部分弓部替换。替换。u杂交全弓置换术主要治疗主动脉杂交全弓置换术主要治疗主动脉A A型夹层型夹层第三十九页，共四十三页。胸主动脉瘤分型及术式胸主动脉瘤分型及术式对于对于Stanford B Stanford B 型主动脉夹层型主动脉夹层 B1:B1:降降主主动动脉脉无无扩扩张张(kuzhng)(kuzhng)或或仅仅有有近近端端扩扩张张(kuzhng)(kuzhng)。支架手支架手 术术 B2:B2:全部胸降主动脉扩张全部胸降主动脉扩张 胸降主动脉替换胸降主动脉替换 B3B3：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张。：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张。第四十页，共四十三页。胸主动脉瘤分型及术式胸主动脉瘤分型及术式胸腹主动脉胸腹主动脉(dngmi)(dngmi)替换根据左锁骨下动脉替换根据左锁骨下动脉(dngmi)(dngmi)和远端主动脉和远端主动脉(dngmi)(dngmi)弓是否受累及分为弓是否受累及分为2 2型：型：C C型：累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓。型：累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓。深低温停循环手术。深低温停循环手术。S S型：支架手术。型：支架手术。第四十一页，共四十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结心脏、血管手术的配合云南省第一人民医院麻醉手术科 李佳。任何影响心脏发育的因素导致心脏某一部分出现发育停滞和异常称为先天性心脏病。右向左分流或左、右心腔血液混合。手术切口：胸骨正中切口。补片修补法：单纯房间隔缺损补片（顺时针或逆时针连续缝合）、房缺合并右肺静脉异位引流者（带垫片滑线于肺静脉开口右方间断褥式缝合）。递持瓣钳夹持瓣叶11号刀切开，瓣膜(bnm)剪沿瓣环剪除瓣膜(bnm)。关闭房间隔切口，关闭右房切口。谢谢第四十三页，共四十三页。