医学专题一心脏植入器械国际专家共识.ppt
心脏(xnzng)(xnzng)植入器械国际专家共识华华 伟伟 国家国家(guji)心血管病中心心血管病中心 阜外医院阜外医院第一页，共六十四页。起搏治疗起搏治疗(zhlio)指南的发展历程指南的发展历程1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE20082008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD第二页，共六十四页。LQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗心脏器械治疗(zhlio)适应适应证证第三页，共六十四页。（一）心脏(xnzng)(xnzng)起搏第四页，共六十四页。-Dr.S.Furman(1960,NY)V V I第五页，共六十四页。病态(bngti)窦房结综合证房室(fn sh)传导阻滞第六页，共六十四页。药物药物(yow)治治疗疗心动心动(xn dn)过缓过缓起搏是否起搏是否(sh fu)必需！必需！第七页，共六十四页。国际(guj)(guj)指南应当植入起搏器应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指南指南(zhnn)从未从未改变，都是改变，都是I类建议类建议第八页，共六十四页。CLASS IuPermanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)uPermanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,20082008 AHA/ACC/HRS第九页，共六十四页。（二）心脏(xnzng)(xnzng)再同步治疗第十页，共六十四页。充血性心力衰竭患者心脏非同步(tngb)(tngb)表现Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 第十一页，共六十四页。心心脏脏再再同同步步治治疗疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)充充血血性性心心力力衰竭衰竭近年来，心脏(xnzng)起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径第十二页，共六十四页。CRT治疗治疗(zhlio)(zhlio)随机临床试验随机临床试验 实际(shj)(shj)计划计划第十三页，共六十四页。心脏再同步治疗与对照组比较，所有心脏再同步治疗与对照组比较，所有(suyu)(suyu)原因死亡率下降原因死亡率下降36%36%CARE HF二级研究终点二级研究终点(zhngdin)（所有原因死亡率）（所有原因死亡率）第十四页，共六十四页。CRT 疗效(lioxio)InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善改善(gishn)心心功能功能降低降低(jingd)死死亡率亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF第十五页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律(jil)(jil)异常装置异常装置治疗指南治疗指南CRT/D适应症：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合(fh)LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）第十六页，共六十四页。心脏再同步治疗(zhlio)(zhlio)适应证共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗(zhlio)可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证第十七页，共六十四页。心脏再同步(tngb)(tngb)治疗CRT 还是CRT-D?第十八页，共六十四页。心衰临床试验中的猝死(c s)(c s)危险 研究研究HF 程程度度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降低总死亡率降低对照组中猝对照组中猝死占总死亡死占总死亡率比例率比例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.第十九页，共六十四页。心脏心脏(xnzng)猝死猝死 42%HF 恶化恶化(hu)36%其他其他(qt)心血管死亡心血管死亡SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的选择的 HFHF临床研究对照组的死亡原因临床研究对照组的死亡原因 *)*)Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet第二十页，共六十四页。心衰的严重程度(chngd)(chngd)死亡模式1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他(qt)猝死猝死(c s)(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化第二十一页，共六十四页。MADIT-II MI 4 周,LVEF 30%Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统(chuntng)组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统(chuntng)组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统(chuntng)组2年死亡率25%第二十二页，共六十四页。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III(缺血或非缺血)，LVEF 35%第二十三页，共六十四页。三腔ICD(CRT-D)第二十四页，共六十四页。二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低(jingd)(jingd)36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059第二十五页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置(zhungzh)(zhungzh)治疗指南治疗指南CRT/CRTD的指南描述如下：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能(gngnng)的CRT（证据水平：A）第二十六页，共六十四页。心脏再同步(tngb)(tngb)治疗适应证共识心力衰竭患者具有(jyu)较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐第二十七页，共六十四页。心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)合并房颤患者CRT治疗治疗（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗(zhlio)中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。第二十八页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律(jil)(jil)异常装置异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能(gngnng)的CRT（证据水平：B）第二十九页，共六十四页。关于已植入起搏器患者(hunzh)CRT治疗第三十页，共六十四页。传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭(xn l shui ji)、心房颤动原因之一 第三十一页，共六十四页。MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖(xnjin)起搏时，心衰住院风险性是右室心尖(xnjin)起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床生理性起搏的临床生理性起搏的临床生理性起搏的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)需求需求需求需求:降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937第三十二页，共六十四页。MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例(bl)每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求(xqi)(xqi)(xqi)(xqi):降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937第三十三页，共六十四页。LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径(zhjng)增加引起二尖瓣反流右室起搏右室起搏 房室结房室结窦房结窦房结右室心尖部起搏导致(dozh)心脏失同步右室起搏的风险(fngxin)导致电学失同步第三十四页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律(jil)(jil)异常装置异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据(zhngj)水平：C）。第三十五页，共六十四页。对于(duy)QRS时限120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？第三十六页，共六十四页。l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械(jxi)收缩不同步的心衰患者中的疗效l方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，36个月随访RethinQ研究研究(ynji)N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 第三十七页，共六十四页。研究结果峰值耗氧量峰值耗氧量在在CRTCRT组与对照组患者间组与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（46%Vs Vs 41%，p=0.63p=0.63）亚组分析亚组分析 QRSQRS时间时间(shjin)(shjin)120 ms120 ms的患者亚组，的患者亚组，CRTCRT治疗后其最大耗氧量显著增加治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02p=0.02）QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究(ynji)(ynji)N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 第三十八页，共六十四页。结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者(hunzh)的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄窄QRSQRS的心的心衰患者衰患者获益RethinQ研究(ynji)(ynji)N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 第三十九页，共六十四页。关于轻度心衰患者再同步轻度心衰患者再同步(tngb)(tngb)治治疗疗(NYHA 分级分级I 或或II 级级)第四十页，共六十四页。REVERSE试验试验(shyn)(shyn)旨在评价旨在评价CRT 能否能否(nn fu)为为NYHA 分级分级I 或或II 级伴有宽级伴有宽QRS 波患者带来益处。波患者带来益处。610 例例心衰心衰II 或或I 级级病人中病人中 QRS120 ms LVEF 40%）.Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.第四十一页，共六十四页。REVERSE 研究研究(ynji)(ynji)REVERSE 研究结果表明研究结果表明CRT 降低心衰住院率降低心衰住院率（危险比率（危险比率0.47,p=0.03）和改善）和改善心室结构和功能。心室结构和功能。在第在第12 个月随访时，与个月随访时，与CRT 关闭相比，关闭相比，CRT 治疗病人治疗病人之心衰发生率明显之心衰发生率明显(mngxin)下降下降 （21%vs 16%，p=0.10)；LV 收缩末期容积指数（收缩末期容积指数（-18.4 29.5 ml/m2 vs-1.3 23.4 ml/m2,p 0.0001）及其他再塑指）及其他再塑指标明显改善。标明显改善。Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.第四十二页，共六十四页。Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防（心脏再同步化治疗预防(yfng)心衰事件）心衰事件）2009，10October 1,2009 vol.361 no.14第四十三页，共六十四页。方法方法(fngf)(fngf)在4.5年的时间(shjin)里入选并随访了1820例射血分数30%、QRS波宽度130ms、NYHA I级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。第四十四页，共六十四页。MADIT-CRT Results Primary Endpoint(1)(1)N=1820p0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0Heart Failure Free Survival Probability01234Years from RandomizationPatients at riskCRT-D ICD-only Kaplan-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival ProbabilityCurves diverge within the 2 first months&continue their separate paths thereafterMoss AJ,Hall WJ,Cannom DS,et al.serial online.NEJM.Sept 2009.In press.第四十五页，共六十四页。结果结果(ji gu)(ji gu)CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件(shjin)，这一结果主要是在针对QRS波宽度150ms患者的亚组分析中得到的。第四十六页，共六十四页。MADIT-CRT 结论结论(jiln)(jiln)：对于临床症状相对(xingdu)较轻（NYHA I-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。第四十七页，共六十四页。ESC 2010 Patients with HF ESC 2010 Patients with HF in NYHAin NYHA Class IIClass II:Recommendations:Recommendationsa Class of recommendation.b Level of evidence.d The guideline indication has been restricted to patients with HF in NYHA function class II with a QRS width 150 ms,a population with a high likelihood of a favorable response.CRT=cardiac resynchronization therapy;CRT-D=CRT with defibrillator function;HF=heart failure;LVEF=left ventricular ejection fraction;NYHA=New York HeartAssociation;SR sinus rhythm.第四十八页，共六十四页。（三）埋藏(micng)(micng)式心律转复除颤器（ICD）第四十九页，共六十四页。PrimaryPrimaryVFVF8%8%心源性猝死(c s)(c s)分类Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.TorsadesTorsadesde Pointesde Pointes13%13%Bradycardia17%VTVT 62%62%第五十页，共六十四页。ICD治疗(zhlio)(zhlio)第五十一页，共六十四页。心脏性猝死(c s)(c s)的预防二级预防是指在发生心脏(xnzng)骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。第五十二页，共六十四页。(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验(shyn)(shyn)结果n n总死亡率减少总死亡率减少(ji(ji nshnsh o)o)31%31%。第五十三页，共六十四页。SCD-HeFT第五十四页，共六十四页。ACC/AHA/HRS 2008年年心脏节律异常器械治疗心脏节律异常器械治疗(zhlio)(zhlio)指南指南I类类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏(xnzng)骤停（证据水平：A）。2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。第五十五页，共六十四页。ACC/AHA/HRS 2008年年心脏节律异常心脏节律异常(ychng)(ychng)器械治疗指南器械治疗指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。5NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。6心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。7心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理(shngl)检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。第五十六页，共六十四页。美国美国(mi u)(mi u)ICD注册数据资料注册数据资料从2006.1-2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障(gzhng)(gzhng)更换ICD。数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数。第五十七页，共六十四页。美国ICD在猝死(c s)(c s)一级预防的应用78的患者植入ICD作为(zuwi)一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28，82的患者为NYHA分级II-III级 第五十八页，共六十四页。5959 n国内 ICD应用(yngyng)(yngyng)情况中国中国(zhn u)2005二级预防二级预防(yfng)(89.4%)一级预防一级预防 (10.6%)第五十九页，共六十四页。2007年年来源来源(liyun):Eucomed,Industry第六十页，共六十四页。19952000200220052007电生理检查*3.84.86.5?永久起搏器*600835850946950ICD*80185250536596CRT (D or P)*254Pop263 m285 m 290 m 295 m302m*每百万每百万(bi wn)人口人口来自美国的数据来自美国的数据第六十一页，共六十四页。永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092欧洲683,47287,74761,0102007年心脏植入性电子设备应用年心脏植入性电子设备应用(yngyng)情况情况Heart Rhythm,June 2008第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结心脏(xnzng)植入器械国际专家共识。ACC/AHA/HRS。2008 AHA/ACC/HRS。最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，。对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。HR97.5%Cl P-Value。NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者。NYHA I级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，。谢谢第六十四页，共六十四页。
