医学专题一急性上消化道出血的诊治流程.ppt
第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 上消化道出血(ch xi)（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage）吉大一院胃肠内科吉大一院胃肠内科(nik)刘健刘健 第一页，共三十三页。目的(md)和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急(jnj)处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法第二页，共三十三页。主要(zhyo)内容定义病因(bngyn)临床表现诊断治疗第三页，共三十三页。定 义 上消化道出血(ch xi)Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。第四页，共三十三页。病 因上消化道疾病(jbng)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病第五页，共三十三页。食管(shgun)疾病：食管(shgun)炎、食管(shgun)癌、食管(shgun)溃疡、食管(shgun)损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见）Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病(jbng)无呕吐无呕吐(u t)(u t)，则无撕裂！，则无撕裂！第六页，共三十三页。胃窦溃疡(kuyng)并活动性出血第七页，共三十三页。胃溃疡并血痂附着(fzhu)第八页，共三十三页。胃溃疡并血痂附着(fzhu)第九页，共三十三页。胆道出血胰腺疾病(jbng)累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官(qgun)或组织的疾病第十页，共三十三页。血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性(jxng)感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤建立建立(jinl)(jinl)和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！全身性疾病(jbng)第十一页，共三十三页。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象(xuxing)变化发热氮质血症第十二页，共三十三页。诊断(zhndun)思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否(sh fu)停止的判断4.出血的病因诊断5.鉴别诊断6.预后估计消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，而消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是不是(b shi)(b shi)寻找病因！寻找病因！第十三页，共三十三页。1.上消化道大量出血诊断(zhndun)的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验(shyn)阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降病史采集对于寻找病因、正确诊断病史采集对于寻找病因、正确诊断(zhndun)(zhndun)和合理治疗和合理治疗至关重要！至关重要！第十四页，共三十三页。每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环(xnhun)衰竭表现2.出血严重程度(chngd)的估计和周围循环状态的判断第十五页，共三十三页。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭(shuiji)经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否(sh fu)停止的判断第十六页，共三十三页。临床与实验室检查(jinch)提供的线索胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；提倡急诊胃镜：出血后2448h内进行，必要时可行内镜下治疗X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血4.出血(ch xi)的病因诊断第十七页，共三十三页。（1）排除消化道以外的出血因素(yn s)呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血 5.注意(zh y)鉴别诊断：第十八页，共三十三页。呕血(u xu)与咯血的鉴别n 咯咯 血血 呕呕 血血n病因病因 肺结核、支扩等呼吸道疾病肺结核、支扩等呼吸道疾病 消化性溃疡等消化道疾病消化性溃疡等消化道疾病n出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部上腹部(f b)不适、恶心、呕吐不适、恶心、呕吐n出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状n血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红n血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液n反应反应 碱性碱性 酸性酸性n黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便有，可为柏油样便n出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰第十九页，共三十三页。6.预后不良(bling)危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外(ywi)等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第二十页，共三十三页。治 疗1.一般急救措施(cush)2.积极补充血容量3.止血措施第二十一页，共三十三页。卧床(w chun)休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.一般(ybn)急救措施第二十二页，共三十三页。2.紧急(jnj)输血体征估计失血量全身血容量的15改变体位(t wi)出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容 6 ,是促是促n进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。Sung JJSung JJ，Chan FKChan FK，Chen MChen M，et a1et a1AsiaPacific WorkingAsiaPacific Working Group consensus on non-Group consensus on non-variceal upper gastrointestinalvariceal upper gastrointestinal bleedingbleedingGutGut.20112011.60 1117060 11170-11771177第二十六页，共三十三页。静脉注射(jn mi zh sh)PPIs剂量的选择n大剂量PPIs治疗(808方案):如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小时(xiosh)，适用于大量出血患者；n常规剂量PPIs治疗:如奥美拉唑 40mg 日2次静点，实用性强，适用于基层医院开展。Barkun ANBarkun AN，Bardou MBardou M，Kuipers EJKuipers EJ，et a1et a1InternationalInternational consensus recommendations consensus recommendations on the management of patientson the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingwith nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Ann InternIntern MedMed20102010152152:1101-113 1101-113第二十七页，共三十三页。急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉(jngmi)PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72 h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。3.3 溃疡出血(ch xi)患者的处置袁耀宗，杨云生，吴开春袁耀宗，杨云生，吴开春.2012.2012年溃疡出血患者处理指南的解读与质子泵抑制年溃疡出血患者处理指南的解读与质子泵抑制剂的临床应用剂的临床应用 J J 中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)消化杂志消化杂志,2012,32(7):487-489.,2012,32(7):487-489.但是目前但是目前PPIPPI大大剂剂量使用的循量使用的循证证证证据主要据主要为为国国外人群，是否适用于外人群，是否适用于国内国内患者，患者，还还需要需要临临床床进进一步一步证实证实。第二十八页，共三十三页。3.4 AMI PCI术后 nPCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。nPCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。n治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成的风险。n大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的代谢(dixi)清除，诱发出血。n而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。Angiolillo DJAngiolillo DJ，Gibson CMGibson CM，Cheng SCheng S，et a1et a1DifferentialDifferential effects of omeprazole and pantoprazole on theeffects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel inin healthy subjectshealthy subjects：randomizedrandomized，placebo-controlledplacebo-controlled，crossovercrossover comparisoncomparison studiesstudiesCIin Pharmacol TherCIin Pharmacol Ther，20ll20ll，8989：55745574第二十九页，共三十三页。3.5 溃疡再出血的长期(chngq)预防nHp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。n有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用 NSAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。n对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病(jbng)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l3 d内，最长不超过7 d。同时应给予长期的每日PPI治疗。上消化道出血国际共识会议上消化道出血国际共识会议(huy)(huy)组组非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血处理处理共识意见共识意见胃肠病学胃肠病学，20120100，1515（66）：348-352348-352第三十页，共三十三页。中中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识修订稿修订稿中国中国(zhn u)(zhn u)急救医学，急救医学，20112011，3131：ll一一88.第三十一页，共三十三页。复习(fx)思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急(jnj)处理原则和主要处理措施有哪些？第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结第四篇 消化系统疾病。无呕吐，则无撕裂。血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%。Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用(shyng)NSAID。对于必须再次使用(shyng)NSAID者，建议使用(shyng)最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。2.如何判断上消化道大出血是否停止。3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些第三十三页，共三十三页。
