医学专题一急性早幼粒细胞白血病详解.ppt

急性急性(jxng)(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病 广州医学院第二(d r)(d r)附属医院血液科第一页，共二十八页。黎某，男，黎某，男，4 5岁岁 因因“牙龈出血牙龈出血(ch xi)(ch xi)伴乏力、发热伴乏力、发热1月余月余”入院入院 第二页，共二十八页。病史病史(bn(bn sh sh)摘要摘要 患者患者患者患者1 1月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发热。当地医院予热。当地医院予热。当地医院予热。当地医院予“罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素”治疗无效，且牙龈出血治疗无效，且牙龈出血治疗无效，且牙龈出血治疗无效，且牙龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，逐渐加重，并伴头昏乏力，逐渐加重，并伴头昏乏力，逐渐加重，并伴头昏乏力，3 3日前查血提示贫血日前查血提示贫血日前查血提示贫血日前查血提示贫血H b 6 H b 6 9 g9 gL L，WBC 4.4 X10WBC 4.4 X109/L,PLt 211 X10/L,PLt 211 X109/L。2日前日前夜间发热夜间发热(体温不详体温不详)，伴胸闷，无胸痛，后自行，伴胸闷，无胸痛，后自行退热退热(tu r)(tu r)。今门诊查血常规为全血细胞减少。今门诊查血常规为全血细胞减少H b6 3 g/L，WBC 3.7X 109 9L L，Plt 3 5 X 1 0Plt 3 5 X 1 09L L。病程。病程。病程。病程中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血等。既往体健，无肝炎等病史。等。既往体健，无肝炎等病史。等。既往体健，无肝炎等病史。等。既往体健，无肝炎等病史。第三页，共二十八页。体格检查 T 3 71，P 8 6次分，次分，R 2 1次分，次分，Bp 1 1 07 5mmHg。神清，贫血貌，发育正常，自主体位。神清，贫血貌，发育正常，自主体位。牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。胸骨胸骨(xingg)(xingg)无压痛，心肺听诊未及异常。腹无压痛，心肺听诊未及异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、软，无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、关节畸形。关节畸形。第四页，共二十八页。病史病史(bn(bn sh sh)分析分析(1)在出血病史的采集中要强调出血的诱在出血病史的采集中要强调出血的诱因、部位、出血量、有无相应的后果，以因、部位、出血量、有无相应的后果，以了解病情的性质和严重程度。具体为是否了解病情的性质和严重程度。具体为是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位为皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫位为皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血血(pnxu)(pnxu)、失血性休克，肾脏出血有无肾损、失血性休克，肾脏出血有无肾损表现，颅内出血有无意识障碍等。表现，颅内出血有无意识障碍等。第五页，共二十八页。病史病史(bn(bn sh sh)分析分析(2)在发热的病史采集中要强调发热规律、在发热的病史采集中要强调发热规律、热型，有无热型，有无(yu w)(yu w)诱因，有无诱因，有无(yu w)(yu w)其他伴随其他伴随症状，以确定发热是否有感染因素；在贫症状，以确定发热是否有感染因素；在贫血病史采集中要强调有无血病史采集中要强调有无(yu w)(yu w)失血、溶血失血、溶血等诱因，有无等诱因，有无(yu w)(yu w)严重的缺血缺氧表现，严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质和严重程度。还要了解以了解病情的性质和严重程度。还要了解有无有无(yu w)(yu w)结缔组织病、肝硬化脾亢等可能结缔组织病、肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相关病史。引起全血减少症状的相关病史。第六页，共二十八页。病史病史(bn(bn sh sh)分析分析(3)本病例的病史特点为：本病例的病史特点为：年轻男性，年轻男性，既往体健，无特殊病史；既往体健，无特殊病史；无明显诱因出无明显诱因出现牙龈出血，进行性加重现牙龈出血，进行性加重(jizhng)(jizhng)，伴头昏乏，伴头昏乏力，并有发热，呈贫血、发热、出血三大力，并有发热，呈贫血、发热、出血三大主症；主症；无鼻出血、头痛、视物模糊、无无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血等；血尿、黑便、大便带血等内脏出血等；门诊查血常规呈全血细胞减少特征。门诊查血常规呈全血细胞减少特征。第七页，共二十八页。体检体检(t(tji jin)n)分析分析 (1)(1)对于对于对于对于(duy)(duy)病史贫血、发热、出血三大主症，血常病史贫血、发热、出血三大主症，血常病史贫血、发热、出血三大主症，血常病史贫血、发热、出血三大主症，血常规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等体征。体征。体征。体征。(2)(2)本病例体检特点：本病例体检特点：本病例体检特点：本病例体检特点：出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血点；出血点；出血点；出血点；贫血貌；贫血貌；贫血貌；贫血貌；无黄疸、皮疹、浅表淋巴结无黄疸、皮疹、浅表淋巴结无黄疸、皮疹、浅表淋巴结无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮肿、关节畸形。肿、关节畸形。肿、关节畸形。肿、关节畸形。第八页，共二十八页。辅助辅助(f(fzh)zh)检查检查(1)实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：Hb 5 3 gL，WBC 21 X 109 9L L，PLt 1 0X10PLt 1 0X109L L；尿常规正常；尿常规正常；尿常规正常；尿常规正常(zhngchng)(zhngchng)；大便隐血；大便隐血；大便隐血；大便隐血(一一一一)；肝肾功能均在正常；肝肾功能均在正常；肝肾功能均在正常；肝肾功能均在正常(zhngchng)(zhngchng)范围。范围。范围。范围。(2)(2)骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，POX(+)POX(+)，PAS(+)PAS(+)，非特异性酯酶，非特异性酯酶，非特异性酯酶，非特异性酯酶(+)(+)、NaFNaF轻抑制，见轻抑制，见轻抑制，见轻抑制，见AuerAuer小小小小体。结论：急性早幼粒细胞白血病体。结论：急性早幼粒细胞白血病体。结论：急性早幼粒细胞白血病体。结论：急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)，异常早幼粒，异常早幼粒，异常早幼粒，异常早幼粒细胞占细胞占细胞占细胞占8 58 5。(3)RT-PCR(3)RT-PCR和荧光原位杂交和荧光原位杂交和荧光原位杂交和荧光原位杂交(FISH)(FISH)：PML-RARa(+)PML-RARa(+)。(4)(4)染色体分析：染色体分析：染色体分析：染色体分析：4 64 6，XYXY，t(1 5t(1 5；1 7)(q2 21 7)(q2 2；q2 1)q2 1)。第九页，共二十八页。第十页，共二十八页。辅助检查辅助检查(ji(jinch)nch)分析分析 血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒细胞白血病；非特异性酯酶细胞白血病；非特异性酯酶(+)、NaF轻轻抑制，抑制，t(1 5；1 7)和融合基因和融合基因PMDRARa阳性阳性(yngxng)(yngxng)进一步证实急性髓细胞白血病为进一步证实急性髓细胞白血病为M3而非而非M5型。型。第十一页，共二十八页。诊断诊断 急性急性(jxng)(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病 第十二页，共二十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据依据 贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症状不明显，但血常规呈三系明显减少状不明显，但血常规呈三系明显减少(jinsho)(jinsho)、骨髓常规及融合基因骨髓常规及融合基因PML-RARa阳性、阳性、t(1 5；1 7)染色体异常确定为急性早幼粒细胞染色体异常确定为急性早幼粒细胞白血病。白血病。第十三页，共二十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 (1)(1)再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚(yuzh)(yuzh)细胞异常增生。细胞异常增生。细胞异常增生。细胞异常增生。(2)(2)骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)：此综合征共分五型，：此综合征共分五型，：此综合征共分五型，：此综合征共分五型，主要需与主要需与主要需与主要需与RAEBRAEB、RAEB-TRAEB-T鉴别，二者可具备白血病鉴别，二者可具备白血病鉴别，二者可具备白血病鉴别，二者可具备白血病的症状及体征，外周血和的症状及体征，外周血和的症状及体征，外周血和的症状及体征，外周血和(或或或或)骨髓中可出现原始幼稚骨髓中可出现原始幼稚骨髓中可出现原始幼稚骨髓中可出现原始幼稚细胞，但原始细胞细胞，但原始细胞细胞，但原始细胞细胞，但原始细胞+幼稚细胞比例小于幼稚细胞比例小于幼稚细胞比例小于幼稚细胞比例小于3030(WHO(WHO分型分型分型分型建议取消建议取消建议取消建议取消RAEB-TRAEB-T，即原始细胞，即原始细胞，即原始细胞，即原始细胞2020诊断为急性白血诊断为急性白血诊断为急性白血诊断为急性白血病病病病)。第十四页，共二十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断(3)急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒染史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无白血病无特殊改变，染色体核型正常，无白血病细胞浸润症状，随访细胞浸润症状，随访(su fn)(su fn)观察，定期复查观察，定期复查骨髓，最终可排除白血病。骨髓，最终可排除白血病。(4)结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引起全血减少，但有相应病史、体征，骨引起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓检查正常。髓检查正常。第十五页，共二十八页。治疗治疗 1治疗原则治疗原则 强烈化疗和积极支持治疗，强烈化疗和积极支持治疗，白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。阶段。APL的诱导缓解治疗：包括单用的诱导缓解治疗：包括单用ATRA、单用砷剂、单用化疗以及上述三、单用砷剂、单用化疗以及上述三种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。单用化疗加重单用化疗加重(jizhng)(jizhng)DIC、出血加重、出血加重(jizhng)(jizhng)，目前不主张采用。目前不主张采用。第十六页，共二十八页。治疗治疗 2 2治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案 (1)(1)支持治疗：支持治疗：支持治疗：支持治疗：医患沟通；医患沟通；医患沟通；医患沟通；深静脉置管；深静脉置管；深静脉置管；深静脉置管；感染的防治，强调病感染的防治，强调病感染的防治，强调病感染的防治，强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，在致病菌查视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，在致病菌查视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，在致病菌查视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱明之前，应立即给予联合广谱明之前，应立即给予联合广谱明之前，应立即给予联合广谱(un p)(un p)抗生素治疗。抗生素治疗。抗生素治疗。抗生素治疗。出血的防治：输出血的防治：输出血的防治：输出血的防治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于(1 0(1 020)X 1 020)X 1 09 9L L，进一，进一，进一，进一步检查步检查步检查步检查DICDIC指标，如存在指标，如存在指标，如存在指标，如存在DICDIC，则按，则按，则按，则按DICDIC处理，血小板应维持在处理，血小板应维持在处理，血小板应维持在处理，血小板应维持在50 X1050 X109 9L L以上；纤维蛋白原以上；纤维蛋白原以上；纤维蛋白原以上；纤维蛋白原2 g2 gL L以上；以上；以上；以上；贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白60g60gL L。第十七页，共二十八页。治疗治疗(2)(2)急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：砷剂：亚砷剂：亚砷剂：亚砷剂：亚砷酸砷酸砷酸砷酸(As(As2 0 03 3)的用法为的用法为的用法为的用法为5 mg5 mg或或或或1 0mg1 0mg，加，加，加，加5 5葡萄糖水葡萄糖水葡萄糖水葡萄糖水5 5 00ml00ml静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注3 34h4h，第，第，第，第1 12 82 8日，间歇日，间歇日，间歇日，间歇1 12 2周，再重周，再重周，再重周，再重复复复复1 1疗程，连用疗程，连用疗程，连用疗程，连用2 2疗程未缓解为无效疗程未缓解为无效疗程未缓解为无效疗程未缓解为无效(wxio)(wxio)；全反式维全反式维全反式维全反式维A A酸酸酸酸(ATRA)(ATRA)：初治：初治：初治：初治APLAPL患者诱导缓解时常规剂量患者诱导缓解时常规剂量患者诱导缓解时常规剂量患者诱导缓解时常规剂量4 5 mg4 5 mg(m(m2 2d)d)，一般，一般，一般，一般20mg tid20mg tid，口服，口服，口服，口服，303060 60 日，或直至日，或直至日，或直至日，或直至CRCR；AT-RAAT-RA联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗(蒽环类蒽环类蒽环类蒽环类)。第十八页，共二十八页。治疗治疗(3)急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗：急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗：蒽环类药物蒽环类药物(yow)(yow)(柔红霉素或去甲氧柔红柔红霉素或去甲氧柔红霉素霉素)至少至少2个疗程巩固治疗；个疗程巩固治疗；ATRA每每3个月个月15天标准剂量维持治疗加或不加小剂天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化疗量化疗6-巯嘌呤巯嘌呤9 0mg(m2d)+甲氨蝶甲氨蝶呤呤2 5 mg(m2 qw)。第十九页，共二十八页。治疗治疗(4)髓外白血病的防治：鞘内注射，每次髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲氨蝶呤甲氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷阿糖胞苷5 0mg+地塞米地塞米松松(d si m sn)(d si m sn)5 mg，预防为每，预防为每46周周1次。次。第二十页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)分析分析化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时患者体内的白血病细胞高达患者体内的白血病细胞高达101 2101 3，经诱导达经诱导达CR时体内仍可有时体内仍可有108109的白血的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈存期，甚至治愈(zh y)(zh y)患者，必须实施缓解患者，必须实施缓解后治疗。后治疗。第二十一页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)分析分析 急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于APLAPL细胞细胞细胞细胞低表达低表达低表达低表达P-gpP-gp等耐药标志，等耐药标志，等耐药标志，等耐药标志，APLAPL患者对蒽环类药物特患者对蒽环类药物特患者对蒽环类药物特患者对蒽环类药物特别敏感别敏感别敏感别敏感(mngn)(mngn)，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞苷相比，苷相比，苷相比，苷相比，CRCR率无差异，但单用化疗加重率无差异，但单用化疗加重率无差异，但单用化疗加重率无差异，但单用化疗加重DICDIC、出血、出血、出血、出血加重，目前不主张采用。加重，目前不主张采用。加重，目前不主张采用。加重，目前不主张采用。第二十二页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)分析分析 ATRAATRA诱导具有诱导具有诱导具有诱导具有t(1 5t(1 5；1 7)1 7)或或或或PML-RARaPML-RARa阳性早幼粒白血病细阳性早幼粒白血病细阳性早幼粒白血病细阳性早幼粒白血病细胞分化，但对少见的胞分化，但对少见的胞分化，但对少见的胞分化，但对少见的t(1 1t(1 1；1 7)1 7)或或或或t(5t(5；1 7)APL1 7)APL无效，副作无效，副作无效，副作无效，副作用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甘油三酯增高等，可能危及生命的有维A A酸综合征酸综合征酸综合征酸综合征(RAS)(RAS)，常，常，常，常与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，ATRAATRA减量或停用，给予地塞米松减量或停用，给予地塞米松减量或停用，给予地塞米松减量或停用，给予地塞米松20mg20mgd d，分，分，分，分2 2次静脉滴注，次静脉滴注，次静脉滴注，次静脉滴注，连续连续连续连续3 3日，同时正规化疗；日，同时正规化疗；日，同时正规化疗；日，同时正规化疗；ATRAATRA联合化疗是联合化疗是联合化疗是联合化疗是APLAPL的标准诱导的标准诱导的标准诱导的标准诱导治疗方案，尽管单用治疗方案，尽管单用治疗方案，尽管单用治疗方案，尽管单用ATRAATRA疗效显著，但不足之处为会发生疗效显著，但不足之处为会发生疗效显著，但不足之处为会发生疗效显著，但不足之处为会发生致命的致命的致命的致命的RASRAS，以及不能达分子缓解，采用，以及不能达分子缓解，采用，以及不能达分子缓解，采用，以及不能达分子缓解，采用ATRAATRA联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗(目目目目前前前前(mqin)(mqin)主张单用蒽环类药物主张单用蒽环类药物主张单用蒽环类药物主张单用蒽环类药物)双诱导，具有协同作用，但化双诱导，具有协同作用，但化双诱导，具有协同作用，但化双诱导，具有协同作用，但化疗面临加重疗面临加重疗面临加重疗面临加重DICDIC所致的出血的风险，国内有学者提出服用所致的出血的风险，国内有学者提出服用所致的出血的风险，国内有学者提出服用所致的出血的风险，国内有学者提出服用1 51 5日加化疗比较安全，因此时日加化疗比较安全，因此时日加化疗比较安全，因此时日加化疗比较安全，因此时APLAPL细胞大多已分化，不会出现细胞大多已分化，不会出现细胞大多已分化，不会出现细胞大多已分化，不会出现致命的致命的致命的致命的DICDIC，但如，但如，但如，但如WBCWBC大于大于大于大于1 0 X 1 01 0 X 1 09 9L L，起始治疗同时应，起始治疗同时应，起始治疗同时应，起始治疗同时应用用用用ATRAATRA和化疗。和化疗。和化疗。和化疗。第二十三页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)分析分析 在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷(亚砷酸、亚砷酸、亚砷酸、亚砷酸、AsAs2 2 0 03 3，俗称砒霜俗称砒霜俗称砒霜俗称砒霜)、硫化砷、硫化砷、硫化砷、硫化砷(As(As2 2 S S2 2，雄黄，雄黄，雄黄，雄黄)和四硫化四砷和四硫化四砷和四硫化四砷和四硫化四砷(As(As4 4 S S4 4)，以以以以AsAs2 2 0 03 3应用最广泛。主要为诱导应用最广泛。主要为诱导应用最广泛。主要为诱导应用最广泛。主要为诱导APLAPL细胞凋亡兼有诱导分细胞凋亡兼有诱导分细胞凋亡兼有诱导分细胞凋亡兼有诱导分化作用，高浓度化作用，高浓度化作用，高浓度化作用，高浓度AsAs2 2 0 03 3(0.5(0.52 2molmolL)L)诱导诱导诱导诱导APLAPL细胞发细胞发细胞发细胞发生典型的凋亡变化，低浓度生典型的凋亡变化，低浓度生典型的凋亡变化，低浓度生典型的凋亡变化，低浓度AsAs2 2 0 03 3 （0.10.10.50.5zmolzmolL)L)诱导诱导诱导诱导APLAPL细胞分化；细胞分化；细胞分化；细胞分化；As As2 2 0 03 3和和和和ATRAATRA双诱导治疗利用诱导凋亡双诱导治疗利用诱导凋亡双诱导治疗利用诱导凋亡双诱导治疗利用诱导凋亡与诱导分化的协同作用，与诱导分化的协同作用，与诱导分化的协同作用，与诱导分化的协同作用，CRCR率率率率90909 8 9 8 并可较早获得分子生并可较早获得分子生并可较早获得分子生并可较早获得分子生物学缓解；物学缓解；物学缓解；物学缓解；As As2 2 0 03 3联合联合联合联合IDAIDA双诱导治疗，利用双诱导治疗，利用双诱导治疗，利用双诱导治疗，利用AsAs2 2 0 03 3的诱导凋的诱导凋的诱导凋的诱导凋亡机制，化疗加强对亡机制，化疗加强对亡机制，化疗加强对亡机制，化疗加强对APLAPL前体细胞的杀伤，前体细胞的杀伤，前体细胞的杀伤，前体细胞的杀伤，CRCR率率率率9 29 2，并可获快速并可获快速并可获快速并可获快速(kui s)(kui s)持久的分子生物学缓解。持久的分子生物学缓解。持久的分子生物学缓解。持久的分子生物学缓解。第二十四页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)分析分析 复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：ATRAATRA、As2 03在在在在APLAPL治疗中的应用显著改善了患者的预后，长治疗中的应用显著改善了患者的预后，长治疗中的应用显著改善了患者的预后，长治疗中的应用显著改善了患者的预后，长期期期期DFSDFS可达可达可达可达7070以上，但仍有以上，但仍有以上，但仍有以上，但仍有3030左右的患者复发。左右的患者复发。左右的患者复发。左右的患者复发。复发的患者继续使用复发的患者继续使用复发的患者继续使用复发的患者继续使用As2 03 ，或，或，或，或As2 03联合使用联合使用联合使用联合使用蒽环类药物及蒽环类药物及蒽环类药物及蒽环类药物及ATRAATRA，也可使用抗，也可使用抗，也可使用抗，也可使用抗CD33CD33单克隆抗体，单克隆抗体，单克隆抗体，单克隆抗体，如获如获如获如获CR2CR2且且且且PCRPCR检测检测检测检测PML-RARaPML-RARa阴性可进行自体造血阴性可进行自体造血阴性可进行自体造血阴性可进行自体造血干细胞移植干细胞移植干细胞移植干细胞移植(auto-HSCT)(auto-HSCT)或同或同或同或同CRlCRl患者进行缓解患者进行缓解患者进行缓解患者进行缓解(hun ji)(hun ji)后治疗；如后治疗；如后治疗；如后治疗；如CR2CR2但但但但PCRPCR阳性应采用中、大剂量阳性应采用中、大剂量阳性应采用中、大剂量阳性应采用中、大剂量Ara-CAra-C为主的方案或抗为主的方案或抗为主的方案或抗为主的方案或抗CD3 3CD3 3单克隆抗体，如反复阳性则异单克隆抗体，如反复阳性则异单克隆抗体，如反复阳性则异单克隆抗体，如反复阳性则异体造血干细胞移植体造血干细胞移植体造血干细胞移植体造血干细胞移植(allo-HSCT)(allo-HSCT)。对于不能。对于不能。对于不能。对于不能CRCR或多或多或多或多次复发次复发次复发次复发CRCR的患者的患者的患者的患者a110-HSCTa110-HSCT。第二十五页，共二十八页。总结总结 急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病M3M3型，骨髓以型，骨髓以型，骨髓以型，骨髓以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞(NEC)(NEC)中中中中30%30%；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型M3(M3v)M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，如不仔细检查血、骨髓涂片，如不仔细检查血、骨髓涂片，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3vM3v易于易于易于易于M5bM5b相相相相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体t(1 5t(1 5；1 7)1 7)或分或分或分或分子生物学荧光原位杂交子生物学荧光原位杂交子生物学荧光原位杂交子生物学荧光原位杂交(融合基因融合基因融合基因融合基因PML-RARaPML-RARa阳性阳性阳性阳性)检查检查检查检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的AuerAuer小体。小体。小体。小体。临床特征为早期易伴有临床特征为早期易伴有临床特征为早期易伴有临床特征为早期易伴有DICDIC，是早期死亡的重要原因。，是早期死亡的重要原因。，是早期死亡的重要原因。，是早期死亡的重要原因。19861986年王振义教授年王振义教授年王振义教授年王振义教授(jioshu)(jioshu)首先采用首先采用首先采用首先采用ATRAATRA治疗治疗治疗治疗APLAPL前，主前，主前，主前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重DICDIC、出血加重，、出血加重，、出血加重，、出血加重，现代现代现代现代APLAPL的治疗采用的治疗采用的治疗采用的治疗采用ATRAATRA、砷剂、化、砷剂、化、砷剂、化、砷剂、化疗两两组合或三种方法的联合，减少了早期死亡率，延长疗两两组合或三种方法的联合，减少了早期死亡率，延长疗两两组合或三种方法的联合，减少了早期死亡率，延长疗两两组合或三种方法的联合，减少了早期死亡率，延长了无病生存期。了无病生存期。了无病生存期。了无病生存期。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结急性早幼粒细胞白血病。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。单用化疗加重DIC、出血加重，目前不主张采用。对于不能CR或多次复发CR的患者a110-HSCT。临床特征为早期(zoq)易伴有DIC，是早期(zoq)死亡的重要原因。谢谢第二十八页，共二十八页。