医学专题一急性进展性卒中的诊治.ppt

2023/4/241进展性脑卒中的诊断(zhndun)策略第一页，共五十五页。卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二页，共五十五页。卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓(xushun)其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第三页，共五十五页。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房心房(xnfng)纤颤纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类第四页，共五十五页。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞(shuns)心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类第五页，共五十五页。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓(xushun)其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类第六页，共五十五页。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞(shuns)心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类第七页，共五十五页。卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房心房(xnfng)纤颤纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类第八页，共五十五页。临床神经及血管检查第九页，共五十五页。病史采集发病时间(shjin)发病体位诱发因素时间概况颈动脉桡动脉搏动强度(qingd)对称性 异常搏动感双侧血压(xuy)动脉听诊第十页，共五十五页。适当的辅助检查第十一页，共五十五页。卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估第十二页，共五十五页。1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素(yn s)评估卒中辅助检查第十三页，共五十五页。CT第十四页，共五十五页。脑梗死的脑梗死的CT影像影像(yn xin)(yn xin)表现表现第十五页，共五十五页。急性期脑梗死第十六页，共五十五页。“Embolic Pattern”on DWI第十七页，共五十五页。1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因(bngyn)相关检查6.危险因素评估卒中辅助检查第十八页，共五十五页。颈动脉双功能(gngnng)超声（Dupplex）第十九页，共五十五页。颈动脉二维超声成像第二十页，共五十五页。正常(zhngchng)CCA、ICA、ECA 血流图第二十一页，共五十五页。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）：）：MCAMCA第二十二页，共五十五页。CTA第二十三页，共五十五页。CTA第二十四页，共五十五页。MRA第二十五页，共五十五页。DSA第二十六页，共五十五页。DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.第二十七页，共五十五页。1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险(wixin)因素评估卒中辅助检查第二十八页，共五十五页。脑血流量与脑血流阈电衰竭电衰竭阈值阈值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF第二十九页，共五十五页。影像(yn xin)表现、CBF和脑组织改变的关系正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8(ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织第三十页，共五十五页。脑灌注(gunzh)成像第三十一页，共五十五页。CT灌注(gunzh)成像图像后处理第三十二页，共五十五页。CT 灌注(gunzh)成像第三十三页，共五十五页。BT-PFI第三十四页，共五十五页。DWI-PWI Mismatch第三十五页，共五十五页。PET第三十六页，共五十五页。1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素(yn s)评估卒中辅助检查第三十七页，共五十五页。纤维(xinwi)束成像第三十八页，共五十五页。纤维(xinwi)束成像第三十九页，共五十五页。fMRI第四十页，共五十五页。1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险(wixin)因素评估卒中辅助检查第四十一页，共五十五页。1.脑结构学检查(jinch)（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估卒中辅助检查第四十二页，共五十五页。2023/4/2443110110人人人人336336人人人人非进展(jnzhn)组16项相关因素经单因素比较差异有显著性（p0.05），包括：平均动脉压、脉压差、入院时NIHSS评分、48小时体温差、空腹血糖、血中性粒细胞分类、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐各水平高于非进展型，入院时间、白蛋白水平低于非进展组，进展性缺血性脑卒中有糖尿病史、血压骤降、颅内外大动脉狭窄、CT早期低密度影、梗死OCSP分型显示完全前循环(xnhun)梗死亚型者比例显著高于非进展组（p0.05）。进展(jnzhn)组33项指标危险因素评估联大附院神经内科二病区研究结果第四十三页，共五十五页。我科卒中评估模型的建立模型为：Y（进展(jnzhn)）=-34.190+3.802体温升高+3.989低密度脂蛋白胆固醇+0.142肌酐+0.951血糖+5.045动脉狭窄+9.128血压下降+3.931早期CT低密度+3.200OCSP 分型Y（非进展）=-19.812+1.107体温升高+3.267低密度脂蛋白胆固醇+0.119肌酐+0.797血糖+3.826动脉狭窄+5.491血压下降+2.712早期CT低密度+2.290OCSP 分型。2023/4/2444第四十四页，共五十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第四十五页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断2.急性(jxng)卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉(jngmi)系统血栓诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第四十六页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步(chb)诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注(gunzh)的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第四十七页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断2.急性(jxng)卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉(dngmi)粥样硬化中度狭窄、动脉(dngmi)粥样硬化斑块破裂、夹层动脉(dngmi)瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉(dngmi)炎）诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第四十八页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断(zhndun)2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统(chuntng)危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第四十九页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理(bngl)生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成(xngchng)2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第五十页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险(wixin)因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床(ln chun):NIHSS2.影像:部位/大小诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第五十一页，共五十五页。1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估(pn)卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济(jngj)8.价值取向诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第五十二页，共五十五页。完整的诊断(zhndun)是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗出现全身出现全身出现全身出现全身并发症并发症并发症并发症治疗并发症血栓向近血栓向近血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压下降压下降压下降压下降提高灌注压再灌注再灌注再灌注再灌注损伤损伤损伤损伤清除自由基脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿治疗脑水肿第五十三页，共五十五页。Thank You!Thank You!欢迎欢迎(h u n y n g)(h u n y n g)各位指正各位指正第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结2022-02-28。2022-02-28。搏动(bdng)强度 对称性 异常搏动(bdng)感。脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）。脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）。灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）。“Embolic Pattern”on DWI。正常CCA、ICA、ECA 血流图。男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.。脑血流量与脑血流阈。(ml 100mg min)第五十五页，共五十五页。