医学专题一感染性心内膜炎-幻灯.ppt

感染性心内膜炎感染性心内膜炎Infectiveendocarditis潍坊医学院内科学潍坊医学院内科学(kxu)教研室教研室侯善荣侯善荣第一页，共三十页。教学教学(jioxu)目的目的 熟悉熟悉:感染性心内膜炎的病因感染性心内膜炎的病因(bngyn)、发病机理、发病机理临床表现及并发症临床表现及并发症诊断及诊断及治疗治疗第二页，共三十页。感染性心内膜炎感染性心内膜炎定定义义：微微生生物物感感染染心心脏脏(xnzng)内内膜膜面面，伴伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。根根据据病病程程分分为为急急性性和和亚亚急急性性，并并可可分分为为自自体体瓣瓣膜膜、人人工工瓣瓣膜膜和和静静脉脉药药瘾瘾者者的的心心内膜炎。内膜炎。第三页，共三十页。自体瓣膜自体瓣膜(bnm)心内膜炎心内膜炎Nativevalveendocarditis病因病因急性急性(jxng)者主要由金黄色葡萄球菌引起者主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者主要由草绿色链球菌引起亚急性者主要由草绿色链球菌引起第四页，共三十页。发病机制发病机制一、亚急性一、亚急性1、血流动力学因素、血流动力学因素2、非细菌性血栓性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎3、暂时性菌血症、暂时性菌血症4、细菌感染无菌性赘生物、细菌感染无菌性赘生物二、急性二、急性发病机制不清，主要累及正常发病机制不清，主要累及正常(zhngchng)瓣膜。瓣膜。循环中细菌量大，细菌毒力强循环中细菌量大，细菌毒力强第五页，共三十页。病理病理1、心内感染和局部扩散、心内感染和局部扩散(kusn)2、赘生物碎片脱落致栓塞、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散、血源性播散4、免疫系统激活、免疫系统激活脾脾大大肾肾小小球球肾肾炎炎关关节节炎炎、心心包包炎和微血管炎炎和微血管炎第六页，共三十页。感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物(shngw)(shngw)第七页，共三十页。临床表现临床表现(一一)发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性亚急性起病起病(q bn)(q bn)隐匿隐匿 急性急性暴发性败血症过程暴发性败血症过程第八页，共三十页。（二）心脏杂音（二）心脏杂音808085%85%的的患患者者可可闻闻及及心心脏脏杂杂音音，可可由由基基础础心心脏脏病病和和（或或）心心内内膜膜炎炎导导致致瓣瓣膜膜损损害害(snhi)(snhi)所致所致第九页，共三十页。（三）周围体征（三）周围体征（由微血管炎或微血栓造成）（由微血管炎或微血栓造成）包括：包括：瘀点瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血 Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节大的红或紫色痛性结节 Janeway损害损害,为手掌和足底为手掌和足底(z d)(z d)处直径处直径1 14mm4mm出血红斑出血红斑第十页，共三十页。（四）（四）动脉栓塞动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占20204040，尸，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位（五）（五）感染的非特异性症状感染的非特异性症状(zhngzhung)(zhngzhung)1.1.脾大脾大 2.2.贫血贫血第十一页，共三十页。并发症并发症1、心脏、心脏心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急急性性心心肌肌梗梗死死大大多多(ddu)(ddu)由由冠冠状状动动脉脉栓栓塞塞引起引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎第十二页，共三十页。2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者多见于亚急性患者3.3.转移性脓肿转移性脓肿 多见于急性多见于急性(jxng)(jxng)患者患者4.4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑细菌性动脉瘤；脑出脑出血；血；中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓化脓性脑膜炎性脑膜炎第十三页，共三十页。5.肾脏肾脏大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性(jxng)患患者者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见第十四页，共三十页。实验室和其它检查实验室和其它检查一、常规检查一、常规检查1 1、尿液、尿液 2 2、血液、血液二、免疫学检查二、免疫学检查三、血培养三、血培养是是诊诊断断菌菌血血症症和和感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的最最重重要要方方法法。抗抗生生素素治治疗疗(zhlio)(zhlio)前前先先采采血血，间间隔隔1 1小小时时采采血血1 1次次共共3 3次次，每每次次采采血血101020ml20ml作作需需氧氧和和厌厌氧氧培培养养，并并且且作作药药敏敏试试验验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血天后采血第十五页，共三十页。四、四、X线检查线检查 肺部多处小片状浸润肺部多处小片状浸润(jnrn)(jnrn)阴影提示脓毒阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽第十六页，共三十页。五、心电图五、心电图 偶偶见见急急性性心心肌肌梗梗死死或或房房室室、室室内内(sh(sh ni)ni)传传导导阻阻滞滞六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%50%75%75%的赘生物，的赘生物，经食管超声可检出经食管超声可检出5mm1:800。（二）心内膜受累证据（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿瓣周脓肿推荐使用推荐使用TEE；其他患者推荐首选；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准次要标准（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温（二）发热，体温38；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑以及类风湿因子；斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；（六）排除超声心动图的次要标准。（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足确诊：满足2项主要标准，或项主要标准，或1项主要标准项主要标准+3项次要标准，或项次要标准，或5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1项主要标准项主要标准+1项次要标准，或项次要标准，或3项次要标准。项次要标准。第十九页，共三十页。鉴别诊断鉴别诊断亚急性亚急性急性风湿热、系统性红斑狼急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。急性急性金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性革兰氏阴性(ynxng)杆菌败血症鉴别。杆菌败血症鉴别。第二十页，共三十页。治疗治疗一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗治疗原则：治疗原则：1 1、早期应用、早期应用(yngyng)(yngyng)2 2、充分用药、充分用药3 3、静脉用药为主、静脉用药为主4 4、病病原原微微生生物物不不明明时时，急急性性者者选选用用针针对对金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌和和革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌均均有有效效的的广广谱谱抗抗生生素素，亚亚急急性性者者选选用用针针对对大大多多数数链链球球菌菌（包包括括肠肠球球菌菌）的的抗抗生素；生素；5 5、已已分分离离出出病病原原微微生生物物时时，应应根根据据致致病病微微生生物物对对药药物的敏感程度选择抗生素。物的敏感程度选择抗生素。第二十一页，共三十页。治疗治疗(zhlio)一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗（一）经验治疗（一）经验治疗（二）已知致病微生物时的治疗（二）已知致病微生物时的治疗第二十二页，共三十页。二、外科治疗二、外科治疗人工瓣膜置换术的适应症：人工瓣膜置换术的适应症：1 1、严重瓣膜反流致心力衰竭。、严重瓣膜反流致心力衰竭。2 2、真菌性心内膜炎。、真菌性心内膜炎。3 3、虽虽充充分分使使用用抗抗微微生生物物药药物物，血血培培养养持持续续阳阳性性或或反反复复发。复复发。4 4、虽虽充充分分抗抗微微生生物物药药物物治治疗疗，仍仍反反复复发发作作大大动动脉脉栓栓塞塞，超声检查证实有赘生物（超声检查证实有赘生物（10mm10mm）5 5、主主动动脉脉瓣瓣受受累累致致房房室室(fn(fn sh)sh)阻阻滞滞。心心肌肌或或瓣瓣环环脓脓肿肿需手术引流。需手术引流。6 6、手手术术关关闭闭动动脉脉导导管管未未闭闭或或室室间间隔隔缺缺损损为为治治疗疗其其并并发的顽固性心内膜炎的重要措施。发的顽固性心内膜炎的重要措施。第二十三页，共三十页。预后预后未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。亚急周死亡。亚急性者的自然史一般性者的自然史一般(ybn)(ybn)66个月个月治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在在治疗后数月或数年内再次发病治疗后数月或数年内再次发病第二十四页，共三十页。预防预防有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IEIE史，心史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防的手术和器械操作时，应予防IEIE一、口腔一、口腔(kuqing)(kuqing)、上呼吸道手术或操作、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌第二十五页，共三十页。人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)术后术后6060天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球葡萄球菌菌(p to qi jn)(p to qi jn)多见多见)。术后。术后6060天以后者为晚期人工瓣天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣心肌脓肿。最常累及主动脉瓣第二十六页，共三十页。静脉药瘾者心内膜炎（静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜大多累及正常心瓣膜(bnm)(bnm)，三尖瓣受累占，三尖瓣受累占50%50%以上以上第二十七页，共三十页。小结：小结：定义定义(dngy)病因、病理病因、病理临床表现及并发症临床表现及并发症血培养、心脏超声血培养、心脏超声诊断诊断治疗治疗第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。循环中细菌量大，细菌毒力强。Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑。Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。5、已分离(fnl)出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素。谢谢第三十页，共三十页。