医学专题一新型隐球菌脑膜炎.ppt

LOGO新型新型(xnxng)隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎神经内科神经内科3 涂丽涂丽第一页，共三十八页。Company Logo主要(zhyo)内容病原学与流行病学1发病机制2临床表现与实验室检查3诊断与治疗4第二页，共三十八页。新型(xnxng)隐球菌脑膜炎第三页，共三十八页。病原学 新型隐球菌属于隐球菌属，该属种类较多，新型隐球菌属于隐球菌属，该属种类较多，自然界广泛分布，鸽粪中大量存在，也存在于自然界广泛分布，鸽粪中大量存在，也存在于人体的体表、口腔、粪便中人体的体表、口腔、粪便中圆形酵母样细胞，外周有肥厚胶质样荚膜，墨圆形酵母样细胞，外周有肥厚胶质样荚膜，墨汁染色后可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形汁染色后可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形透亮菌体，芽生繁殖透亮菌体，芽生繁殖其荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分其荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分A、B、C、D四个血清型，临床多见四个血清型，临床多见A和和D型型第四页，共三十八页。传播(chunb)途径传播途径感染部位鸽粪水果鸽粪水果土壤等土壤等人体呼吸人体呼吸道皮肤或道皮肤或消化道消化道脑膜脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病第五页，共三十八页。第六页，共三十八页。发病(f bng)机制吸入气溶胶化的新型吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始。染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要毒其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫抑力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵袭全者可引起肺部侵袭病灶，或血行播散至病灶，或血行播散至中枢神经系统中枢神经系统发病机制发病机制正常人脑脊液中缺乏正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色统为病原菌产生黑色素，促进其生长素，促进其生长第七页，共三十八页。临床表现可出现淡漠、可出现淡漠、意识障碍、抽意识障碍、抽搐或偏瘫。病搐或偏瘫。病理反射阳性。理反射阳性。累及听神经可累及听神经可出现视力模糊、出现视力模糊、畏光、眼球后畏光、眼球后疼痛，听力下疼痛，听力下降。垂危患者降。垂危患者可出现脑疝。可出现脑疝。患者患者头痛剧患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性呕吐、烦躁和性格改变，体检可格改变，体检可发现步态蹒跚，发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜颈项强直，脑膜刺激征阳性。在刺激征阳性。在老人可表现为痴老人可表现为痴呆呆起病缓慢，病初起病缓慢，病初症状不明显，常症状不明显，常有头痛，可位于有头痛，可位于前额、双侧颞部、前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低呈间歇性。伴低热或不发热热或不发热起病初期起病初期数周之内数周之内进一步发展进一步发展第八页，共三十八页。实验室检查(jinch)常规常规(chnggu)实验实验室检查室检查脑脊液脑脊液检查检查(jinch)病原学病原学检查检查血清学血清学检查检查血常规大多正血常规大多正常，部分患者常，部分患者可由淋巴细胞可由淋巴细胞比例增高，轻比例增高，轻到中度贫血。到中度贫血。血沉可正常或血沉可正常或轻度增加。轻度增加。脑脊液压力明显增高；脑脊液压力明显增高；外观澄清或稍混浊；外观澄清或稍混浊；细胞数（细胞数（40400）106/L，淋巴，淋巴细胞为主；个别患细胞为主；个别患者大于者大于500。蛋白。蛋白轻到中度升高，轻到中度升高，糖氯化物下降糖氯化物下降脑脊液标本中分脑脊液标本中分离出新型隐球菌离出新型隐球菌为诊断最好方法，为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。可墨汁染色镜检。真菌培养真菌培养23天天可见菌落，连续可见菌落，连续6周没有菌落为周没有菌落为阴性阴性新型隐球菌荚膜新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎液的阳性率几乎达达100，血清为，血清为75，抗原滴，抗原滴度与严重性平行。度与严重性平行。第九页，共三十八页。影像学检查(jinch)12亚急性期：两侧亚急性期：两侧大脑半球深部自大脑半球深部自质、基底节区、质、基底节区、丘脑及中脑等处丘脑及中脑等处形成多灶胶状假形成多灶胶状假囊；囊；3慢性期：颅内单发、慢性期：颅内单发、多发圆形、椭圆形多发圆形、椭圆形及片状等、略高或及片状等、略高或低密度块片状影，低密度块片状影，病灶周嗣有水肿，病灶周嗣有水肿，可有互相融合；增可有互相融合；增强扫描病变旱多发强扫描病变旱多发小结节环型增小结节环型增强。强。急性期：急性期：CT及及MRI主要表现主要表现(bioxin)为脑水为脑水肿，脑实质斑点肿，脑实质斑点状低密度灶及长状低密度灶及长T1，长，长T2信号区；信号区；第十页，共三十八页。诊断(zhndun)实验室实验室检查检查影像学影像学影像学影像学检查检查检查检查流行病流行病学资料学资料临床表现临床表现第十一页，共三十八页。鉴别(jinbi)诊断结核性结核性脑膜炎脑膜炎抗酸染色或培养可发现结核杆菌高颅压不明显视神经不常受累抗痨有效墨汁染色无菌第十二页，共三十八页。治疗(zhlio)2010版新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危险因素分为3组非非HIV感染感染患者、非器患者、非器官移植患者官移植患者器官移器官移植受者植受者HIV患者患者第十三页，共三十八页。关键(gunjin)治疗原则第十四页，共三十八页。Company Logo治疗(zhlio)初始初始(ch sh)治疗：诱导和巩固治疗治疗：诱导和巩固治疗HIV感染患者感染患者AmB去氧胆酸盐联合氟胞嘧去氧胆酸盐联合氟胞嘧啶啶(口服，静脉制剂可用于严重病口服，静脉制剂可用于严重病例例(bngl)，疗程至少，疗程至少2周，序贯周，序贯氟康唑氟康唑(口服口服)至少至少8周。肾功能周。肾功能损害患者，可使用损害患者，可使用AmB含脂制含脂制剂替代剂替代AmBd，（静脉滴注，（静脉滴注)至少至少2周周 维持维持(抑制抑制)治疗和预防治疗治疗和预防治疗氟康唑氟康唑(口服）口服）伊曲康唑（口服，强烈建议监伊曲康唑（口服，强烈建议监测血药浓度测血药浓度)AmBd(每周每周1次，静脉滴注次，静脉滴注)，不，不如吡咯类有效，并且可能会继如吡咯类有效，并且可能会继发静脉导管相关感染，所以仅发静脉导管相关感染，所以仅在吡咯类无效时使用在吡咯类无效时使用AmB 两两性霉素性霉素第十五页，共三十八页。治疗(zhlio)无并发症无并发症非非HIV、非器官移植者、非器官移植者AmBd联合氟胞嘧啶至少诱导治疗联合氟胞嘧啶至少诱导治疗4周。若治疗周。若治疗2周后脑脊液真菌培养周后脑脊液真菌培养阴性，诱导治疗阴性，诱导治疗4周。然后开始氟周。然后开始氟康唑巩固治疗康唑巩固治疗8周周AmBd的不良反应的不良反应大，所以后大，所以后2周的治疗可以由周的治疗可以由LFAmB替代。如果患者治疗失败替代。如果患者治疗失败(shbi)的可能性很小的可能性很小AmBd联合氟联合氟胞嘧啶的诱导治疗可以减少到胞嘧啶的诱导治疗可以减少到2周。周。有并发症有并发症对于有神经系统并发症的对于有神经系统并发症的患者，需延长诱导治疗至患者，需延长诱导治疗至6周，周，其中其中(qzhng)包括包括LF-AmB治疗至少治疗至少4周。然后开始氟康唑巩固治疗周。然后开始氟康唑巩固治疗8周周第十六页，共三十八页。治疗(zhlio)中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统感染系统感染器官移植受者器官移植受者AmB脂质体或脂质体或ABLC联合氟联合氟胞嘧啶诱导治疗至少胞嘧啶诱导治疗至少(zhsho)2周，周，序贯氟康唑口服治疗序贯氟康唑口服治疗8周，然后周，然后氟康唑口服治疗氟康唑口服治疗612个月。如个月。如果诱导治疗未包含氟胞嘧啶，果诱导治疗未包含氟胞嘧啶，LFAmB诱导治疗至少诱导治疗至少46周，高周，高真菌负荷量和复发的患者，可真菌负荷量和复发的患者，可以给予以给予AmB脂质体脂质体ABLC，AmB脂脂质复合体质复合体LFAmB，AmB含脂制剂含脂制剂第十七页，共三十八页。病 史谢登华谢登华 男男,74,74,74,74岁岁岁岁腰痛伴左腰痛伴左下肢下肢(xizh(xizh)疼疼痛痛3 3天天两次脑脊液两次脑脊液培养出新型培养出新型(xnxng)(xnxng)隐球菌隐球菌1 1/9 9 来我院康复来我院康复科，科，19/919/9呼吸呼吸科，科，28/928/9神经神经内科，内科，医生初步诊断为：医生初步诊断为：隐球菌隐球菌(qijn)(qijn)脑脑膜脑炎膜脑炎神清语晰，无面舌瘫，四肢肌力神清语晰，无面舌瘫，四肢肌力5 5级，双侧病理征（级，双侧病理征（+），颈强），颈强4 4指，双侧克氏征（指，双侧克氏征（+）。双肺）。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛，肢体无水肿，双足压痛，肢体无水肿，双足“灰灰指甲指甲”既往史：高血压既往史：高血压 。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT检检查示右基底节区腔隙查示右基底节区腔隙性脑梗塞，脑干可疑性脑梗塞，脑干可疑低密度灶，脑萎缩。低密度灶，脑萎缩。第十八页，共三十八页。辅助(fzh)(fzh)检查右基底节区右基底节区脑梗塞脑梗塞双肺感染(gnrn)ECG：左室肥大伴劳损血沉(xuchn)：64mm/h血红蛋白：110g/lB型钠尿：297pg/ml胸胸CT及及ECG血血头头MR第十九页，共三十八页。脑脊液 24/930/9 30/9 30/930/9未找到新型未找到新型(xnxng)(xnxng)(xnxng)(xnxng)隐球菌隐球菌找到新型找到新型找到新型找到新型(xnxng)(xnxng)隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌HIV+,HIV+,梅毒梅毒梅毒梅毒(mid)(mid)+第二十页，共三十八页。病情(bngqng)进展及转归27/927/9中医科中医科1/9康复科康复科8/98/9呼吸科呼吸科19/919/9神内神内3 3发热发热(f(f r)r)，肺部感，肺部感染染 康复康复康复康复(kngf)(kngf)理疗理疗理疗理疗脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎？膀膀膀膀胱胱胱胱ca ca ca ca?第二十一页，共三十八页。诊 疗 计 划第二十二页，共三十八页。第二十三页，共三十八页。第二十四页，共三十八页。第二十五页，共三十八页。v护理护理(hl)措施：措施：第二十六页，共三十八页。护 理 第二十七页，共三十八页。护 理v根据病情制定护理根据病情制定护理(hl)计划计划v及时准确有计划执行医嘱及时准确有计划执行医嘱v严密观察病情变化严密观察病情变化v准确客观记录准确客观记录第二十八页，共三十八页。第二十九页，共三十八页。护 理 措 施病情病情(bngqng)观察观察心理护理心理护理 特殊监测的护理特殊监测的护理(hl(hl)安全安全 护理护理控制感染控制感染(gnrn)(gnrn)及预防感染时的护理及预防感染时的护理头痛的护理头痛的护理各种管道的护理各种管道的护理第三十页，共三十八页。v护理护理(hl)措施：措施：第三十一页，共三十八页。第三十二页，共三十八页。第三十三页，共三十八页。第三十四页，共三十八页。第三十五页，共三十八页。诊断(zhndun)依据病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学影像学检查(jinch)第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结新型隐球菌脑膜炎。础疾病或免疫功能异常者易感染或发病。可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力(tngl)下降。新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100，血清为75，抗原滴度与严重性平行。亚急性期：两侧大脑半球深部自质、基底节区、丘脑及中脑等处形成多灶胶状假囊。急性期：CT及MRI主要表现为脑水肿，脑实质斑点状低密度灶及长T1，长T2信号区。初始治疗：诱导和巩固治疗第三十八页，共三十八页。