医学专题一新生儿窒息和缺氧缺血性脑病-精选文档.ppt

围生期窒息-缺氧缺血性脑病诊断(zhndun)标准中存在的问题第一页，共七十五页。1国内与国际在诊断标准(biozhn)上的差异 围生期窒息诊断标准的差异 国内 单凭Apgar评分 国际 低Apgar评分，或生后的抑制状态 血气指标(zhbio)其他第二页，共七十五页。2关于关于(guny)Apgar评分和脐血评分和脐血pH几乎(jh)所有的新生儿出生均有Apgar评分Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评第三页，共七十五页。3关于关于(guny)Apgar评分评分1952年由Virginia Apgar发明能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分是家长除体重外最常问的问题 Apgar评分受到的挑战：评分受到的挑战：未考虑早产儿因素（常评分偏低）Apgar评分对长期(chngq)的神经系统预后的评估有争议第四页，共七十五页。4Apgar评分(png fn)半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depression)但不能识别抑制的病因(特异性差)早产畸形(jxng)感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息评分时一些人为的误差单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊第五页，共七十五页。5AAP和ACOG明确指出:Apgar评分与血气结果并不完全一致低Apgar评分不是缺氧(qu yn)酸中毒或窒息的同义词如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用 第六页，共七十五页。6在诊断标准未臻完善和统一(tngy)之前所谓发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性第七页，共七十五页。7出生窒息出生窒息(zhx)的定义的仍存在争的定义的仍存在争议议新生儿符合下列情况才能称为窒息(Nelson,16th 版)脐动脉血气pH7.2属于正常，pH在7.0-7.2属轻度或中度酸中毒严重酸中毒指pH7.0第九页，共七十五页。9脐带动脉血脐带动脉血pH值是否值是否(sh fu)很完美很完美的脑损伤预测方法的脑损伤预测方法?与Apgar评分类似，脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想Ruth等：900例新生儿Apgar,pH和血乳酸(r sun)资料脐血酸中毒者有11%的Apgar7Apgar7者41%有脐血酸中毒低脐血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：21%和8%低Apgar（7）对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：12%和5%第十页，共七十五页。10第十一页，共七十五页。11浙江资料浙江资料(zlio)(2003)Population:46,000,000Birth number:420,000GDP:2430 USD(2.21 times of the national average)Neonatal Mortality:7.4/1000浙江欠发达地区浙江欠发达地区:Population:3,000,000GDP:0.38 of provincial averageNeonatal mortality:10.1/1000Neonatal asphyxia:4.8-6.4%Less developed region第十二页，共七十五页。12浙江大学(zh jin d xu)妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)2004年出生(chshng)数:7174(with high percentage of high-risk delivery)出生窒息:Apgar 3 1min:35/7174=0.49%Apgar 4-7 1min:238/7174=2.83%Total:=3.32%第十三页，共七十五页。13浙江大学(zh jin d xu)妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)128 低 Apgar score 有 脐血 pH 值pH7.00 found in 3 casespH7.10 found in 7 cases所有 pH7.100,胎粪污染羊水(yngshu)只有 2例所有(128 例)1 min Apgar 34周者为主）第三十二页，共七十五页。32肺血管肺血管(xugun)适应不良适应不良(maladaptation)指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构(jigu)正常。常由于围产期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。第三十三页，共七十五页。33窒息后其他窒息后其他(qt)系统的损伤系统的损伤胃肠道系统：轻度的胃肠道损伤需3天愈合，严重者需7天，应禁食骨髓抑制：在生后5-7天血小板减少代谢：低血糖、低血钙、SIADH肾脏(shnzng)：是“脑的窗口”窒息有尿量正常：死亡率和神经系统损伤分别为：5%和10%窒息少尿：死亡率和神经系统损伤分别为：33%和67%第三十四页，共七十五页。34辅助(fzh)检查CT：2-4天示脑水肿；2-4周示白质软化B超：对早产儿颅内出血较好，对脑水肿差EEG：背景活动异常、低电压、等电位（电静息现象）和爆发抑制BAEP：与亚临床HIE的关系？脑血流：阻力增加或降低（1周后无意义）生化：CK-BB（6-10天达峰值，5 IU为增高）烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害(snhi)轻S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加第三十五页，共七十五页。35神经(shnjng)(shnjng)影像学改变头颅超声头颅超声脑实质脑实质(shzh)(shzh)弥漫性回声增加（弥漫性回声增加（Diffuse increased echogenicity of parenchyma）皮层沟消失（皮层沟消失（Effacement of cortical sulci）脑室周回声增加（脑室周回声增加（Increased periventricular echoes）第三十六页，共七十五页。36头颅(tul)CT局灶性或弥漫性低密度（局灶性或弥漫性低密度（局灶性或弥漫性低密度（局灶性或弥漫性低密度（Focal or generalized low Focal or generalized low tissue attenuation tissue attenuation）局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（Focal or generalized Focal or generalized cerebral atrophy cerebral atrophy）多囊脑软化（多囊脑软化（多囊脑软化（多囊脑软化（Multicystic encephalomelacia Multicystic encephalomelacia）*头颅头颅头颅头颅CTCT对早产儿早期对早产儿早期对早产儿早期对早产儿早期(zoq)(zoq)的评估价值有限的评估价值有限的评估价值有限的评估价值有限第三十七页，共七十五页。37磁共振（MRI）能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（specific patterns of injury specific patterns of injury）早期诊断（早期诊断（早期诊断（早期诊断（Early diagnosis Early diagnosis）评估和随访评估和随访评估和随访评估和随访(su fn)(su fn)损伤后的神经发育（损伤后的神经发育（损伤后的神经发育（损伤后的神经发育（Assessment Assessment neurodevelopment after injuryneurodevelopment after injury）*对急性期对急性期HIEHIE价值有限价值有限第三十八页，共七十五页。38第三十九页，共七十五页。39脑梗塞第四十页，共七十五页。40Magnetic Resonance Spectroscopy(MRS)第四十一页，共七十五页。41神经(shnjng)电生理EEG低电压低电压低电压低电压)Voltage suppression)Voltage suppression 爆发抑制爆发抑制爆发抑制爆发抑制(yzh)(yzh)burst suppressionburst suppression电静息电静息电静息电静息isoelectric EEG slow wave,isoelectric EEG slow wave,痫样放电痫样放电痫样放电痫样放电focal lateralized epileptiform ischargefocal lateralized epileptiform ischargeaEEG（振幅脑电图）：可动态检测，评估预后BAEP第四十二页，共七十五页。42Doppler颅内血流监测(jin c)方法第四十三页，共七十五页。43Doppler颅内血流监测(jin c)方法（续）第四十四页，共七十五页。44Doppler颅内血流监测(jin c)方法阻力阻力(zl)指数指数（RI，Pourcelot index)RI=(Vs-Vd)/Vs搏动指数搏动指数（pulsatility index,PI)PI=(Vs-Vd)/VmVsVmVd第四十五页，共七十五页。45严重窒息后脑血流与预后(yhu)的关系Doppler血流显示，严重窒息后脑血流（CBF）增加，灌流(un li)增多(hyperperfusion)CBF紊乱与新生儿预后差相关我们的观察显示，窒息早期CBF减少，后期血流增多：HIE患儿：患儿：24h RI=0.750.08 72h RI=0.54 0.09第四十六页，共七十五页。46HIE的治疗(zhlio)“there are no therapies other than supportive measures for perinatal HIE.”Higgins,J Pediatr,2006:148;170一、一般治疗：保持呼吸道通畅(tngchng)，纠正低氧及高碳酸血症和低低碳酸血症碳酸血症；维持正常血压；制惊及控制脑水肿维持水电解质平衡，维持正常血糖。第四十七页，共七十五页。47治疗(zhlio)控制液量：不显性失水加尿量，但应保证有效的血管内容量维持正常血糖（75-100mg/dl)血糖过高：乳酸增加，细胞完整性破坏，脑水肿增加由应激产生的高血糖在2-3小时(xiosh)后可出现低血糖第四十八页，共七十五页。48治疗(zhlio)制惊：可用苯巴比妥20mg/kg,负和量维持(wich)量：3-5mg/kg/d停药根据：临床表现神经系统检查EEG如上述都正常，可在14天左右停药第四十九页，共七十五页。49治疗(zhlio)脑水肿（SIADH）限制液体（但应维持心血管稳定(wndng)）不显性失水加尿量（常为60ml/kg)脱水剂？激素？第五十页，共七十五页。50血压(xuy)必须维持正常(zhngchng)血压MAP：足月儿：45-50mmHg早产儿：35-40（1000-2000g)30-35（1000g)第五十一页，共七十五页。51脑血流与平均动脉(dngmi)压的关系窒息(zhx)新生儿正常(zhngchng)新生儿脑脑血血流流平均动脉压平均动脉压第五十二页，共七十五页。52神经(shnjng)保护的个步骤预防：胎心监护正常血糖体温低体温神经保护营养因子，内源性再生和干细胞物理治疗，躯体活动，良好的环境敏感性预处理初次和二次损伤修复和再生功能不全，代偿第五十三页，共七十五页。53选择性头部降温(jing wn)（Pediatrics Oct.1998)将冷水通过循环管包裹头部（10oC）将温达72（48-72h)小时，躯干以辐射(fsh)保暖鼻咽温度降低到34.5 oC(比直肠低1.2oC)直肠温度35.7-36.3 oC监测肛温、前囟、鼻咽温度无明显的副作用第五十四页，共七十五页。54第五十五页，共七十五页。55诱导低温诱导低温(dwn)机理机理HIE 神经系统原发性损伤神经系统原发性损伤 能量衰竭，细胞功能紊乱，能量衰竭，细胞功能紊乱，Na/K泵衰竭。泵衰竭。神经元由于支持神经元由于支持(zhch)细胞（内管内皮，细胞（内管内皮，小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤 兴奋性氨基酸，兴奋性氨基酸，NO，自由基等，自由基等 继发性神经元损伤继发性神经元损伤诱导(yudo)低温第五十六页，共七十五页。56Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trialencephalopathy:multicentre randomised trial(Lancet 2005)234例足月儿6 h34-35C72h结果:总体上两组无差异对aEEG变化较小者（中度(zhn d)HIE）,选择性头部低温有效第五十七页，共七十五页。57Whole-Body Hypothermia for Neonateswith HypoxicIschemic Encephalopathy(The New England Journal of Medicine,2005)第五十八页，共七十五页。58第五十九页，共七十五页。59全身(qun shn)低温33.5C72h随访18-22月239例结论(jiln):对中、重度HIE能降低死亡率和致残率第六十页，共七十五页。60体温过高会增加(zngji)脑病机会NRN全身降温实验的对照资料（与正常体温儿比较）(Shankaran 2005)新生儿食道(shdo)温度：36.5-40 C死亡率OR 5.9,CI 1.5-22.7死亡或致残 OR 4.0,CI 1.5-11.2皮肤温度：35.7-39.3死亡率OR 3.2,CI 1.2-8.3死亡或致残 OR 3.6,CI 1.3-10.4第六十一页，共七十五页。61体温过高会增加(zngji)脑病机会上述结果说明(shumng)：对窒息病人应避免体温过高建议保持在36-36.5 C（但仍应作进一步的评估）第六十二页，共七十五页。62HIE时低温(dwn)的副作用 血粘稠度血粘稠度轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒心律失常心律失常氧利用氧利用(lyng)降低降低细胞免疫降低细胞免疫降低凝血、血小板功能降低凝血、血小板功能降低钾进入细胞内钾进入细胞内第六十三页，共七十五页。63苯巴比妥 -与患儿死亡或残疾(cn j)的关系研究(ynji)苯巴比妥对照 RRGoldberg10/179/15 0.96Ruth8/215/17 1.3Hall*3/2010/200.3总结：0.78*23%失访第六十四页，共七十五页。64疗效未确定的药物(yow)或方法甘露醇激素(j s)硫酸镁别嘌呤醇限制液体？第六十五页，共七十五页。65纳洛酮（2005年资料(zlio)）在对大于34周的窒息研究(ynji)中，纳洛酮并不能降低死亡率和并发症的发生率Cochrane database 2007第六十六页，共七十五页。66干细胞移植(yzh)第六十七页，共七十五页。67新生儿HIE预后(yhu)的评估神经系统(shnjngxtng)的随访MRI的价值：第六十八页，共七十五页。68第六十九页，共七十五页。69新生儿窒息新生儿窒息(zhx)与脑瘫的关系与脑瘫的关系脑性瘫痪在150多年前被描述，主要病因包括：产时损伤、窒息和早产。曾设想通过改善产科技术会显著(xinzh)降低脑性瘫痪的发生率，但尽管过去20-30年来产科及新生儿监护技术有了很大的进展，围产期死亡、产伤、产时窒息有显著(xinzh)的下降，脑性瘫痪的发生率仍无显著(xinzh)降低。既往有关窒息在脑性瘫痪发生中的作用被过分夸大了目前的证据显示，产时窒息仅占脑性瘫痪患儿的较小部分窒息后CP的发生率：6-35%第七十页，共七十五页。70窒息与脑性瘫痪(tnhun)的关系(续)目前的资料认为即使产科处理合理，如应用电子胎心监护，也未能显著减少(jinsho)脑性瘫痪的发生。多数脑性瘫痪患儿出生前已有大脑损伤，使出生时更易窒息，成为致脑性瘫痪的原因多数脑性瘫痪病人无窒息病史。窒息与脑性瘫痪的关系的评估困难在于对产时窒息的判别较为困难临床上常错误地将Apgar评分等同于产时窒息，导致窒息的过多诊断第七十一页，共七十五页。71窒息(zhx)与发生脑损伤的预测？产时窒息 HIE脑瘫胎心监护：有关，但假阳性可达99.8%脐血pH：7.0脑瘫机会(j hu)增加，但80%随访正常APGAR：3,仅长期窘迫有价值。APGAR3达20mim中有16%无脑瘫MRI：HIE程度：轻度预后很好，重度（无反应）90%预后差；中度20-30%预后差第七十二页，共七十五页。72窒息(zhx)后脑损伤预测的准确性方法敏感性%特异性%阳性预测%阴性预测%临床HIE1005060100EEG/CFM 89586288CT（3-5d)33574050生化78756480MRI（17d)85-9477-8978-8684-91第七十三页，共七十五页。73谢谢(xi xie)第七十四页，共七十五页。74内容(nirng)总结围生期窒息-缺氧缺血性脑病。早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况。国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性。脑水肿：常在24小时出现，最迟48小时。新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准(2004年11月于长沙修订，2005年中华儿科杂志发表)。RI=(Vs-Vd)/Vs。维持水电解质平衡(pnghng)，维持正常血糖。74第七十五页，共七十五页。