护士-完整病历-模板(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上护理完整病历姓名 学历层次 届次 病人入院评估表科别 床号 住院号 一、 一般资料姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食近期体重变化：无 增加 下降2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年5、活动：自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕）辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他 三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （ 位/范围 ）其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ）4、循环系统心律：规则 不齐 水肿：无 有（部位/程度 ）5、消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ）暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质 ）腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 ）肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失引流管：无 类型 引流液（颜色 性质 量 ml）造瘘口：无 类型 6、生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他： 7、认知/感受型态疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张 3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他 4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）日期/时间 护理诊断/问题预期结果（护理目标）护理措施评价（时间/效果）护理记录单（可续页）日期记 录 内 容签名健康教育计划单日期宣教项目宣教内容实施方式评价签名讲解演示其他能接受能讲述能演示行为改变病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） 护士签名： 带教老师阅批意见（用红笔写）：评价要求：1.一般资料（准确、完整，10分 ） 2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分 ） 3.体格检查（准确、完整、规范，10分）4.心理社会方面（准确、完整、规范，3分）5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15分 ）6.护理目标（可及、准确，7分 ）7.护理措施（可操作、有效，20分 ）8.护理评价（准确，3分）9.护理记录单（准确、完整、规范，10分）10.健康指导（科学、实用、具体，7分 ）11.病人出院指导（科学、完整、具体，7分）12.条理清晰、字迹清楚，无错别字，3分 ）综合评分：批阅老师签名：批阅时间：专心-专注-专业