医学专题一房颤查房.ppt
第一页，共三十六页。房颤护理(hl)查房大内科(nik)宋娅琴第二页，共三十六页。第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。第五页，共三十六页。看不见的杀手(shshu)房颤房颤：是指规则有序的心房活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。房颤已成了致死和致残的重要危险因素。病理生理：心室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓(xushun)形成。ECG表现：正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。心房频率可达到350600次/分。心室率极不规则，通常在150160次/分以下。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。第六页，共三十六页。房颤的分类房颤的分类(fn li)(时间时间)初发（第一次）复发(f f)持续性电药转复永久性窦律自动(zdng)转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤第七页，共三十六页。房颤的机制(jzh)驱动机制：因心房与大血管过渡部位细胞移行(yxn)，电位不一致，形成心电活动不稳定，导致房颤发生。阵发性房颤主要为始动机制造成。维持机制：长时间房颤后，心房发生电重构与解剖重构，形成心房内多子波折返，为持续性房颤的主要机制。终末机制：心房电重构、解剖重构及收缩重构完成，最终形成慢性（永久性）房颤，目前无理想的治疗手段。第八页，共三十六页。房颤的症状(zhngzhung)v一般症状：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、黑矇、多尿v严重症状：晕厥(ynju)v无症状Asymptomatic AFv症状取决于：发作时的心室率、心功能、伴随疾病、房颤持续时间、患者感知症状的敏感性等。第九页，共三十六页。房颤的病因(bngyn)和诱因心源性：1、老龄化（占）2、高血压（占）3、冠心病（占）4、心衰（占）5、风湿性瓣膜病（占）6、心肌病、先心病等。非心源性：急性病症(bngzhng)，神经源性，孤立性房颤。第十页，共三十六页。房颤发生率及危害(wihi)房颤的发生率房颤的发生率Framingham Study Framingham Study（USAUSA，90s90s）0.3-0.4%ATRIA Study(USA,2001ATRIA Study(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常(xnlshchn)第十一页，共三十六页。房颤对病人的危害血栓并发症血栓并发症心力衰竭心力衰竭血液动力学障碍血液动力学障碍心动过速性心肌病心动过速性心肌病生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会死亡率增加治疗困难,医疗(ylio)费用高第十二页，共三十六页。第十三页，共三十六页。房颤的临床观察及治疗第十四页，共三十六页。一、血栓栓塞的观察1、脑栓塞：突然发生的颜面、肢体麻木(mm)或无力（一侧）意识障碍、言语表述或言语理解困难单眼或双眼视力变化行走困难、眩晕、平衡或共济障碍无明确原因的剧烈头痛第十五页，共三十六页。血栓栓塞的观察（2）2、外周动脉栓塞发病突然，局部剧烈(jli)疼痛，远端肢体缺血、缺氧，表面皮肤苍白无汗。3、内脏动脉栓塞：脏器疼痛、相应的症状4、肺栓塞：症状不典型。第十六页，共三十六页。房颤的抗血栓治疗(zhlio)第十七页，共三十六页。血栓栓塞(shuns)的危险分层高危：即往有缺血性中风，TIA，体循环血栓栓塞史：年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病病变(bngbin)；临床有心脏瓣膜病变，心力衰竭或左室功能受损的证据。中危：年龄6575岁，不伴危险因素：年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。低危：年龄65岁，不伴有中危或高危因素。第十八页，共三十六页。抗血栓治疗药物(yow)治疗：抗凝药：华法林普通肝素、低分子肝素抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷手术治疗：左心耳封堵术和闭合术第十九页，共三十六页。药物治疗华法林适应症：高危、中危患者。治疗剂量：INR维持(wich)在2.03.0，目标值2.5。复律治疗：前3周，后4周用药。阿司匹林适应症：对华法林有禁忌症，脑卒中的低危患者。治疗剂量：300325mg/d。肝素或低分子肝素适应症：用于华法林的短期替代疗法或华法林开始前的抗凝治疗。第二十页，共三十六页。房颤节律(jil)的控制第二十一页，共三十六页。复律的适应症v急性房颤(24-48hr)v慢性房颤12月v房颤时症状严重(ynzhng)v从未转复过v心房大小4.5cmv非风湿性房颤第二十二页，共三十六页。一、药物复律,和类抗心律失常(xnlshchn)药物（一）7天及7天以内的房颤药物转复普罗帕酮IA胺碘酮aA奎尼丁bB（二）持续时间超过7天的房颤药物转复胺碘酮aA普罗帕酮bB奎尼丁bB第二十三页，共三十六页。二、非药物(yow)治疗电复律：成功率为6590外科手术：改良迷宫术和左房隔离术。导管消融：左房的线性消融、肺静脉电隔离治疗起搏预防房颤：起搏时房颤发生(fshng)少了房内复律/除颤器。第二十四页，共三十六页。症状的缓解心功能改善运动(yndng)耐量提高预防血栓1、节律、节律(jil)控制控制维持困难维持困难(复发率复发率30-30-60%/60%/年年)AAD副作用：副作用：致心律致心律失常作用，负性肌力失常作用，负性肌力(jl)(jl)，心外脏器毒性，心外脏器毒性优优点点缺缺点点窦性心律窦性心律优点优点第二十五页，共三十六页。Heart rate(bpm)6040200Initial4 days2 months8 monthsAF 75*SR 80SR 80SR 6030294852EF(%)Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.第二十六页，共三十六页。房颤心室(xnsh)率的控制第二十七页，共三十六页。AF时心室率快而不规则 运动耐受能力下降 部分病人休息时心室率“正常”,但运动时心室率增加(zngji)明显,运动耐量下降第二十八页，共三十六页。心室(xnsh)率控制的标准目标：减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病标准：静息时心室率6080次/分，运动时心室率90115次/分。评定(pngdng)方法：24小时动态电电图监测、运动平板试验。第二十九页，共三十六页。控制控制(kngzh)心室率方法心室率方法一、药物(yow)阻断剂钙拮抗剂洋地黄二、非药物His-bundleablation+PM（房室结射频消融造成完全性房室阻滞并安置永久性起搏器）。第三十页，共三十六页。6040200Initial1month4months8monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF(%)Primary Rx:digoxin and propranololGrogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.第三十一页，共三十六页。2、心室、心室(xnsh)率控率控制制.消除急性血流动力学障碍消除急性血流动力学障碍 改善心排血量改善心排血量 提高患者生活提高患者生活(shnghu)(shnghu)质量质量 提高运动耐量提高运动耐量 预防心动过速性心肌病预防心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会减少血栓栓塞的机会优优点点心室律不规则达不到窦性心律的血流动力学效果可致严重的心动(xndn)过缓房颤仍持续存在，仍需抗凝缺缺点点第三十二页，共三十六页。房颤的治疗(zhlio)将房颤转复并维持窦性节律(jil);不能恢复并维持窦性节律时控制心室率;预防血栓栓塞。第三十三页，共三十六页。第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结房颤护理查房。看不见的杀手房颤。终末机制：心房电重构、解剖重构及收缩重构完成，最终形成。4、心衰（占）。普通肝素、低分子肝素。手术治疗：左心耳封堵术和闭合术。肝素或低分子肝素。,和类抗心律失常药物（一）7天及7天以内的房颤药物转复。外科手术：改良迷宫术和左房隔离术。导管消融(xiorng)：左房的线性消融(xiorng)、肺静脉电隔离治疗。起搏预防房颤：起搏时房颤发生少了。预防血栓栓塞第三十六页，共三十六页。
