(6)--15章葡萄胎课件妇产科学.ppt

第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病概述概述妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括：滋养细胞的疾病。包括：l葡萄胎葡萄胎l侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l绒毛膜癌（简称绒癌）绒毛膜癌（简称绒癌）l胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎hydatidiform mole概要l为良性疾病，部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。为良性疾病，部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。l完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。体。l典型临床表现为停经后阴道流血和子宫异常增典型临床表现为停经后阴道流血和子宫异常增大。大。l辅助检查包括超声和辅助检查包括超声和hcg检查，组织学确诊。检查，组织学确诊。l处理原则为及时清宫和定期处理原则为及时清宫和定期hcg检测随访检测随访。定义l葡葡萄萄胎胎是是指指妊妊娠娠后后胎胎盘盘绒绒毛毛滋滋养养细细胞胞增增生生，终终末末绒绒毛毛变变成成水水泡泡，水水泡泡间间相相连连成成串串，形形如如葡葡萄萄得得名名，亦亦称称水泡状胎块水泡状胎块。葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素l葡萄胎是基于胎盘组织水肿、绒毛异常葡萄胎是基于胎盘组织水肿、绒毛异常以及滋养细胞增生的病理学诊断，具有以及滋养细胞增生的病理学诊断，具有独特的遗传学改变，无论是二倍体或三独特的遗传学改变，无论是二倍体或三倍体通常含有来自父系的两套染色体。倍体通常含有来自父系的两套染色体。葡萄胎分类葡萄胎分类根据根据病理：病理：无胚胎成分为完全性葡萄胎无胚胎成分为完全性葡萄胎有胚胎（或胚胎附属）成分为部分性葡有胚胎（或胚胎附属）成分为部分性葡萄胎萄胎现代细胞遗传学角度现代细胞遗传学角度完全性完全性二倍体二倍体部分性部分性三倍体三倍体 葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素完全性葡萄胎：完全性葡萄胎：种族、地域、营养状况、年龄和前次妊娠葡萄胎史。种族、地域、营养状况、年龄和前次妊娠葡萄胎史。细胞遗传学：二倍体，均父系。细胞遗传学：二倍体，均父系。(母系缺失父系相母系缺失父系相对过剩）对过剩）46XX：O+223XX，90%；46XY：O+23XX+23XY，10%。葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素l如果空卵与一条精子结合，形成含有如果空卵与一条精子结合，形成含有23条染色体条染色体的受精卵，自我复制后，染色体数目恢复为的受精卵，自我复制后，染色体数目恢复为46条。条。l如果空卵和两条精子结合，形成含有如果空卵和两条精子结合，形成含有46条染色条染色体的受精卵。体的受精卵。l这样虽然染色体数目正常，但都来源于精子，而这样虽然染色体数目正常，但都来源于精子，而不是像正常受精卵一样，染色体分别来自精子和不是像正常受精卵一样，染色体分别来自精子和卵子卵子。继续发育则表现出完全性葡萄胎的表型继续发育则表现出完全性葡萄胎的表型葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素年龄因素年龄因素Parazzinil35岁岁2倍倍l40岁岁7.5倍倍Bagshawel25-29最低最低l50100倍倍葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素饮食习惯饮食习惯l胡萝卜素和动物脂肪缺乏胡萝卜素和动物脂肪缺乏l维生素维生素A缺乏缺乏种族与地区因素种族与地区因素l黑人、欧美黑人、欧美地区地区较较低低l犹太人、东南亚地区犹太人、东南亚地区较高较高葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素l异常妊娠史异常妊娠史l1次自然流产史次自然流产史3倍倍l2次自然流产史次自然流产史32倍倍l1次葡萄胎史次葡萄胎史1%的风险的风险l2次葡萄胎史次葡萄胎史15%-20%的风险的风险葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素部分性葡萄胎：近年认为发病率接近完全部分性葡萄胎：近年认为发病率接近完全性性细胞遗传学：细胞遗传学：90%以上是三倍体，且多余以上是三倍体，且多余染色体多来自父方。（母系正常，父系染色体多来自父方。（母系正常，父系绝对过剩）绝对过剩）69XXY：23X（卵）卵）+23X+23Y；69XXX，69XYY：23X或或23Y+46XY（未分裂）。未分裂）。葡萄胎相关因素葡萄胎相关因素l参与受精的卵子含有参与受精的卵子含有23条染色体。条染色体。l正常卵子和一条二倍体精子（即有正常卵子和一条二倍体精子（即有46条染色体条染色体的异常精子）受精或是和两条精子受精，形成的异常精子）受精或是和两条精子受精，形成含有含有69条染色体的受精卵，继续发育，会表现条染色体的受精卵，继续发育，会表现出不完全性葡萄胎的表型。出不完全性葡萄胎的表型。葡萄胎相关因素l无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是滋养细胞过度增生的主的要原因。病理病理组织学特点组织学特点：l滋养细胞不同程度增生滋养细胞不同程度增生l绒毛间质水肿绒毛间质水肿l间质内胎源性血管消失间质内胎源性血管消失病理病理黄素化囊肿黄素化囊肿Luteinizing cystLuteinizing cystl由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（膜促性腺激素（HCGHCG），刺激卵巢颗粒），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿成黄素囊肿临床表现临床表现 完全性葡萄胎：完全性葡萄胎：1 1）停经后阴道流血：）停经后阴道流血：812812w w。（几乎所有的葡萄（几乎所有的葡萄胎都有流血）胎都有流血）2 2）子宫异常增大、软：子宫异常增大、软：50%50%。3 3）腹痛：子宫过度扩张；黄素囊肿扭转或破裂。）腹痛：子宫过度扩张；黄素囊肿扭转或破裂。临床表现临床表现 4 4）妊娠剧吐：水电解质紊乱。）妊娠剧吐：水电解质紊乱。5 5）妊娠期高血压疾病：可）妊娠期高血压疾病：可2020w w。6 6）卵巢黄素化囊肿：产生、大小、剖视、）卵巢黄素化囊肿：产生、大小、剖视、症状、诊断。多症状、诊断。多2424月自行消失。月自行消失。7 7）甲亢：约）甲亢：约7%7%。临床表现临床表现l部分性葡萄胎：以上症状较轻，子宫月部分性葡萄胎：以上症状较轻，子宫月份相符，一般无子痫前期、黄素化囊肿份相符，一般无子痫前期、黄素化囊肿等，妊娠呕吐较轻。等，妊娠呕吐较轻。相关概念相关概念 残余葡萄胎残余葡萄胎：葡萄胎排出不净导致葡萄胎排出不净导致 （1 1）子宫持续少量出血）子宫持续少量出血 （2 2）子宫复旧欠佳）子宫复旧欠佳 （3 3）血或尿内）血或尿内HCGHCG阳性阳性 （4 4）再次刮宫后症状、体征消失。）再次刮宫后症状、体征消失。注意：易发生宫内感染注意：易发生宫内感染 相关概念相关概念再次葡萄胎再次葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称胎并不少见，称“重复性葡萄胎重复性葡萄胎”。2-4%。转移及并发症转移及并发症 并发症：并发症：（1 1）难以控制的大出血）难以控制的大出血（2 2）严重感染引起的腹膜炎或败血症）严重感染引起的腹膜炎或败血症（3 3）子宫穿孔，合并出血、感染和内膜损伤）子宫穿孔，合并出血、感染和内膜损伤（4 4）急性肺栓塞）急性肺栓塞（5 5）急性肺源性右心衰竭）急性肺源性右心衰竭 转移及并发症转移及并发症l前三项导致死亡者少见，偶见急性肺栓前三项导致死亡者少见，偶见急性肺栓塞、急性肺源性心脏衰竭导致死。原因塞、急性肺源性心脏衰竭导致死。原因l（1）子宫颈口未开用催产素或引产）子宫颈口未开用催产素或引产l（2）小葡萄珠进入子宫壁血窦中，引流）小葡萄珠进入子宫壁血窦中，引流至肺。至肺。自然转归自然转归l葡萄胎排空后血葡萄胎排空后血hcg逐渐下降，首次降至逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约正常的平均时间大约9周，最长不超过周，最长不超过14周。周。高危因素（完全性葡萄胎）高危因素（完全性葡萄胎）l-HCG100，000IU/Ll子宫明显大于相应妊娠月份，巨大子宫明显大于相应妊娠月份，巨大黄素化囊肿（直径黄素化囊肿（直径6cm）l年龄年龄40岁岁高危因素（部分性）高危因素（部分性）l部分性葡萄胎发生局部转移几率部分性葡萄胎发生局部转移几率4%，缺，缺乏明显的临床及病理高危因素乏明显的临床及病理高危因素诊断诊断 病史、症状、体征病史、症状、体征l停经后阴道不规则出血停经后阴道不规则出血l子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软l如子宫已达如子宫已达5 5个月妊娠大小尚摸不到胎体，个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎l若排出物内见有水泡状组织，则可确诊若排出物内见有水泡状组织，则可确诊诊断诊断 辅助检查辅助检查l超声检查超声检查 落雪状图象落雪状图象“或蜂窝状或蜂窝状”超声多普勒探测胎心超声多普勒探测胎心 血流丰富（肌层无血流）血流丰富（肌层无血流）子宫大于孕周子宫大于孕周 卵巢囊肿（一侧或双侧）卵巢囊肿（一侧或双侧）诊断诊断 辅助检查辅助检查l绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）测定）测定 正常妊娠时正常妊娠时10-1210-12周达高峰。持续周达高峰。持续1-21-2周后周后逐渐下降。葡萄胎时血逐渐下降。葡萄胎时血-HCG 8-10-HCG 8-10周后持续周后持续上升，超过上升，超过100100万万U/LU/L，常高达，常高达240240万万U/LU/L，且持，且持续不降。续不降。少数部分性葡萄胎少数部分性葡萄胎hcghcg升高不明显。升高不明显。正常妊娠为规则正常妊娠为规则hCGhCG，GTDGTD时产生更多时产生更多hCGhCG结构结构变异体变异体诊断诊断 辅助检查辅助检查lDNA倍体分析：区别完全性与部分性葡倍体分析：区别完全性与部分性葡萄胎。萄胎。l母源表达印迹基因检测：区别完全性与母源表达印迹基因检测：区别完全性与部分性葡萄胎。部分性葡萄胎。l其他：胸片等其他：胸片等鉴别诊断鉴别诊断l流产：子宫大小、流产：子宫大小、HCG、B超超l双胎妊娠：无阴道流血，双胎妊娠：无阴道流血，B超超l羊水过多：无阴道流血，羊水过多：无阴道流血，B超超治疗治疗l诊断成立后，及时清宫。诊断成立后，及时清宫。多用吸宫术多用吸宫术 清清宫宫前前注注意意休休克克、子子痫痫、甲甲功功异异常常等等并并发发症。症。高年医师高年医师 治疗治疗术前输液、备血术前输液、备血 用催产素前须扩宫用催产素前须扩宫 刮出物送病理刮出物送病理(取靠宫壁的新鲜组织送检）取靠宫壁的新鲜组织送检）子子宫宫大大于于妊妊娠娠1212周周者者，应应吸吸宫宫2 2次次（一一周后）周后）卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理l一般无须处理。一般无须处理。l如如发发生生扭扭转转，在在B B超超或或腹腹腔腔镜镜下下穿穿刺刺吸液后多可自然复位。吸液后多可自然复位。l若若扭扭转转时时间间长长，血血运运恢恢复复不不良良，则则剖剖腹腹探探查查，切切除除患患侧侧附附件件，保保留留健健侧。侧。l葡葡萄萄胎胎恶恶变变率率为为10%-25%10%-25%，为为防防止止葡葡萄萄胎胎恶恶变变，应应对对高高危危患患者者进进行行预预防防性化疗性化疗l一一般般选选用用5-5-氟氟尿尿嘧嘧啶啶或或更更生生霉霉素素单单药化疗药化疗1-21-2个疗程。用最低限度剂量。个疗程。用最低限度剂量。预防性化疗预防性化疗l年龄大于年龄大于40岁者；岁者；l葡萄胎排出前血葡萄胎排出前血-HCG值异常升高值异常升高10万万U/L；lHCG下降至一定水平即持续不再下降或始终处下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高值；于高值；l子宫明显大于停经月份；子宫明显大于停经月份；l黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm；l随访困难的完全性葡萄胎。随访困难的完全性葡萄胎。预防性化疗指征（不常规推荐预防性化疗指征（不常规推荐预防性化疗预防性化疗l化疗时机：完全性葡萄胎排出时或排空化疗时机：完全性葡萄胎排出时或排空前。前。l单药化疗。单药化疗。l部分性葡萄胎不预防性化疗。部分性葡萄胎不预防性化疗。l多疗程化疗至多疗程化疗至HCG转阴。转阴。预防性化疗预防性化疗方案方案单药如：单药如：5-5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 28 28mg/kg/dmg/kg/d，d1-d8,d1-d8,iv dripiv drip。l更生霉素更生霉素 500 500ug/dug/d，d1-d5d1-d5，iv drip iv dripl甲胺喋呤甲胺喋呤 1.0 1.0mg-1.5mg/kgmg-1.5mg/kg，IMIM，d1,d3,d5,d7d1,d3,d5,d7 四氢叶酸四氢叶酸 0.1 0.1mg-0.15mg/kgmg-0.15mg/kg，IMIM，d2,d4,d6,d8d2,d4,d6,d8 l不不属属于于常常规规处处理理。单单纯纯的的子子宫宫切切除除也不能预防子宫外转移。也不能预防子宫外转移。l切切除除子子宫宫的的指指征征：近近绝绝经经、无无生生育育要求、卵巢保留、子宫小于要求、卵巢保留、子宫小于1414周。周。手术后仍要随访。手术后仍要随访。子宫切除术子宫切除术随访随访l目的：葡萄胎清宫后必须定期随访，尽目的：葡萄胎清宫后必须定期随访，尽早发现滋养细胞肿瘤。早发现滋养细胞肿瘤。随访随访HCG测定周期：测定周期：l1）1次次/周至正常；（正常周至正常；（正常3次）次）l2）1次次/1月月6月；月；l3）1次次/2月月6月。月。l第一次阴性后共第一次阴性后共1年。年。随访内容随访内容l监测监测HCGHCGl注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状其他转移灶症状l妇科检查妇科检查l盆腔盆腔B B超超lX X线胸片检查线胸片检查随访随访l避孕避孕1 1年（最好是采取工具避孕，不用避年（最好是采取工具避孕，不用避孕药和放环，以免出血难以鉴别孕药和放环，以免出血难以鉴别lHcg对数下降的可转阴后半年妊娠。对数下降的可转阴后半年妊娠。l妊娠后及时明确是否正常妊娠，产后随妊娠后及时明确是否正常妊娠，产后随访至正常。访至正常。