医学专题一方长太---重症感染心肌损伤.ppt

重症感染心肌(x(x njnj)损伤：受体阻滞剂的评价安庆市立医院(yyun)重症医学科方长太第一页，共四十一页。主要(zh(zhyo)yo)内容一、基本概念；二、SIC流行病学；三、SIC的临床表现；四、SIC的发病(f bng)机制；五、受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价；六、小结第二页，共四十一页。一、基本(j(j b b n)n)慨念脓毒症：感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症：脓毒症+组织低灌注(gunzh)/脏器功能不全脓毒症休克：脓毒症+容量复苏不能纠正的休克脓毒性心肌病 Sepsis-induced cardiomyopathy(SIC)：脓毒症+心肌损伤伴或不伴有心输出量减少第三页，共四十一页。主要(zh(zhyo)yo)内容一、基本概念；二、SIC流行病学；三、SIC的临床表现；四、SIC的发病(f bng)机制；五、受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价；六、小结第四页，共四十一页。二、SICSIC流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)The heart is one of the most frequently affected organs in sepsis.Approximately 50%of the patients who are diagnosed with sepsis exhibit signs of myocardial dysfunction.Several reports have suggested that patients with sepsis who develop myocardial dysfunction are more likely to die compared with those without evidence of myocardial dysfunction.心脏是脓毒血症患者最常受累的器官之一，大约有50%的脓毒症患者有心功能障碍，且患有心功能障碍(zhng i)的患者其病死率明显高于无心功能障碍(zhng i)的患者。Charpentier J,Luyt CE,Fulla Y,:Brain natriuretic peptide:a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis.Crit Care Med32(3):660Y665,2004.Blanco J:Incidence,organ dysfunction and mortality in severe sepsis:a Spanish multicentre study.Crit Care12(6):R158,2008第五页，共四十一页。主要(zh(zhyo)yo)内容一、基本概念；二、SIC流行病学；三、SIC的临床表现；四、SIC的发病机制；五、受体阻滞剂在SIC运用中的效果(xiogu)评价；六、小结第六页，共四十一页。三、SICSIC的临床表现1.急性(jxng)发生的可逆性心肌抑制 Bouhemad*等指出，左心射血分数（LVEF）可以在几天内恢复正常；2.左心收缩、舒张功能的障碍 左心室顺应性下降引起左心收缩功能降低18-60%，舒张功能降低约20%；3.右室射血分数减少 当合并ARDS时引起的肺动脉阻力增加，导致了右心室后负荷增加，进一步造成右室射血分数减少。*Bouhemad B,Nicolas-Robin A,Arbelot C,et al.Acute left ventricular dilatation and shock-induced myocardial dysfunction.Crit Care Med,2009,37:441-447.第七页，共四十一页。三、SICSIC的临床表现脓毒血症伴有cTnl增高和射血分数(fnsh)50 ms from the preceding NN interval;LF,low-frequency power domain;HF,high-frequency domain;VLF,very low frequency domain;LF/HF=LFdivided by HF.Not only HRV but also baroreflex sensitivity(BRS)and chemoreflex sensitivity(CRS)are significantly compromised.这些指标，在一定程度上，反应(fnyng)了脓毒症患者心率变异性降低，自率性紊乱。-Data from Schmidt et al.2005第十一页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-自律性紊乱Prospective observational study in 89 patients with MODS,defined as an APACHE-II scoreC20.前瞻性，观察性研究；研究对象(duxing)：89名诊断为MODS患者，且APACHE-II评分20分。第十二页，共四十一页。四、SICSIC的发病(f(f bng)bng)机制-免疫炎症失调 脓毒血症激活单核、白细胞释放各种炎性因子脓毒血症激活单核、白细胞释放各种炎性因子（包括（包括IL-1,IL-6,TNF,IL-12,IL-15 and IL-18,）和后期调节介质和后期调节介质(jizh)，如巨噬细胞移动抑制因子等，如巨噬细胞移动抑制因子等Activated mononuclear cells release a broad variety of proinflammatory cytokines,including IL-1,IL-6,TNF,IL-12,IL-15 and IL-18,as well as the so-called late mediators,high mobility groupbox 1 and macrophage migration inhibitory factor第十三页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-免疫炎症失调单核细胞在心脏不同(b tn)部位分布频率（Fig 2）；心脏坏死带在不同部位的分布（Fig 1）。Shock2013 Apr;39(4):329-35 第十四页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-免疫炎症失调 同同时时，脓脓毒血症毒血症诱导诱导内皮系内皮系统统 （如（如ICAM,E-selectin,von willebrand factor,VCAM-1等）等）活化，增加如活化，增加如IL,TNF等炎性等炎性细细胞因子的表达。胞因子的表达。在在脓脓毒性犬毒性犬实验实验中，中，TNF-能能使左心射血分数降低，而使用使左心射血分数降低，而使用(shyng)TNF-阻滞阻滞剂时剂时，能明，能明显显提高提高脓脓毒性休克患者的毒性休克患者的LV功功能。能。-Am J Physio1992,l263(3 Pt 2):H668-H675.-Ches1992,t101(3):810-815.第十五页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制-免疫(mi(miny)ny)炎症失调C3、IL-6、TNF-、多巴胺、多巴酚丁胺与心脏(xnzng)循环系统（MAPCISVRILVSWI/PAOP）密切相关。Immunol Invest2010;39(8):849-62第十六页，共四十一页。其次，免疫效应细胞引起的促炎性信号和抗炎的信号之间失平衡。过度的全身炎症反应可能有利于器官衰竭，过量抗炎介质的发展(fzhn)，也会危及各脏器功能。*Pinsky MR:Dysregulation of the immune response in severe sepsis.Am J Med Sci 2004,328:220-229.四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-免疫炎症失调第十七页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-循环代谢系统 Sepsis-induced cardiac dysfunction.Cardiac performance during sepsis is impaired due to changes in the macro-and microcirculation,autonomic dysfunction,and inflammation-induced intrinsic myocardial depression.The mechanisms of myocardial depression include down-regulation of adrenergic pathways,disturbed intracellular calcium(Ca 2)trafficking,2)trafficking,and impaired electromechanical coupling at the myofibrillar level.Mitochondrial dysfunction seems to plays a central role in this sepsis-induced organ dysfunction.大、微循环改变，自主神经功能紊乱，炎性介导的内源性心肌抑制共同(gngtng)作用诱导肾上腺素下调，干扰Ca输送，肌原纤维受损。线粒体功能障碍起到核心作用，其抑制ATP的产生，引起心肌细胞凋亡。-Crit Care Med 2007 Vol.35,No.6第十八页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-循环代谢系统-Effects of esmolol on systemic and pulmonary hemodynamics and on oxygenation in pigs with hypodynamic endotoxin shock.第十九页，共四十一页。四、SICSIC的发病(f(f bng)bng)机制-儿茶酚胺系统Short-term-adrenergic stimulation with catecholamines increases cardiac contractility and heart rate.However,prolonged and excess stimulation can lead to myocardial damage by calcium overload and consequent cell necrosis。短期的肾上腺素能刺激儿茶酚胺增加心肌收缩力和心脏速率(sl)。然而，长期和过量的刺激可通过钙超载和随之而来的细胞坏死引起心肌损伤。-Opie LH:Receptors and signal transduction.In:Heart Physiology:From Cell to Circulation.Fourth Edition.Opie LH(Ed).London,Lippincott Williams&Wilkins,2004,pp 186 220第二十页，共四十一页。四、SICSIC的发病(f(f bng)bng)机制-儿茶酚胺系统 -AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:458465.第二十一页，共四十一页。四、SICSIC的发病机制(j(j zh)zh)-儿茶酚胺系统 在皮下注射20mmol/kg儿茶酚胺类药药物后，心肌凋亡（浅灰色）和坏死(hui s)（深灰色）矩形图（左）；运用异丙肾上腺素不同剂量后，心肌心肌凋亡（浅灰色）和坏死（深灰色）矩形图（右）。-J Intensive Care Med2009 Sep-Oct;24(5):293-316第二十二页，共四十一页。主要(zh(zhyo)yo)内容一、基本概念；二、SIC流行病学；三、SIC的临床表现；四、SIC的发病机制；五、受体阻滞剂在SIC运用中的效果(xiogu)评价；六、小结第二十三页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价随机、双盲性小鼠试验；通过不同试验方法(fngf)检测脓毒性小鼠的存活率，血流动力学，细胞因子，炎性介质等。-Crit Care Med 2010 Vol.38,No.2A.注射LPS(30mg/kg)前48小时开始(kish)腹腔内注射美托洛尔（100mg/kg）或阿替洛尔(6mg/kg),能明显提高存活率（P0.01/P=0.03）.B.在注射LPS后6小时注射美托洛尔或阿替洛尔不能提高存活率（P=0.28）.C.美托洛尔不能提高注射CLP小鼠的存活率（P=0.56）.第二十四页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价第二十五页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用中的效果(xiogu(xiogu)评价在脓毒性小鼠侧脑室内注射美托洛尔，其心率和短期内心(nixn)率变异性有意义*P0.05，但对于MAP下降50%，存活率、TNF、IL-6无统计学意义。第二十六页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价大鼠试验；静脉注射LPS用或不用兰地洛尔，监测大鼠血清(xuqng)炎性介质和肺HMGB-1(High-mobility group box 1)水平，*P0.05.-SHOCK VOL.31,NO.5第二十七页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价回顾性分析；回顾性分析；89名患者纳入（名患者纳入（29名接受名接受(jishu)受体阻滞剂治疗；受体阻滞剂治疗；54名未接受名未接受(jishu)受体受体阻滞剂治疗）；阻滞剂治疗）；-Med Sci Monit,2009;15(10):CR499-503第二十八页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价the mean initial lactate level on the not exposed to BB group was 3.52vs.2.23(p=0.10)and the next lactate level drawn was 2.60 vs.2.11 respectively(p=0.48);乳酸水平(shupng)：早期：阻-：阻+=3.52:2.23;后期：阻-：阻+=2.60:2.11。第二十九页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用中的效果(xiogu(xiogu)评价The patients discharged to the wards that were exposed to BB vs.those who didnt received BB were 85.19%vs.75.86%respectively;the patients expired without BB exposure vs.expired patients while on BB were 14.81%vs.24.14%respectively(p=0.37)。出院(ch yun)率：阻+：阻-=85.19%：75.86%；死亡率：阻+：阻-=14.81%：24.14%第三十页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价单中心、开放性、随机试验(shyn)；154名患者被纳入试验，其中艾司洛尔组：对照组=77:77 -JAMA.2013;310(16):1683-1691.第三十一页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价 艾司洛尔组去甲肾艾司洛尔组去甲肾上腺素使用量、心上腺素使用量、心率明显有所下降率明显有所下降(xijing)，血压、每，血压、每搏输出量明显上升；搏输出量明显上升；其心脏指数较对照其心脏指数较对照组有所下降组有所下降(xijing)第三十二页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价 右房压力右房压力(yl)肺动脉契压肺动脉契压平均平均(pngjn)动动脉压脉压全身血管阻全身血管阻力指数力指数肺血管阻力肺血管阻力指数指数心室搏功指心室搏功指数数液体输入液体输入量量第三十三页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用(ynyng)(ynyng)中的效果评价 艾司洛尔组起肾小 球滤过(l u)率较对照组高。第三十四页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用中的效果(xiogu(xiogu)评价 无论是单因素或调整(tiozhng)后，艾司洛尔组死亡风险 小于对照组。第三十五页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用中的效果(xiogu(xiogu)评价回顾性多中心研究（05年1月-08年二月）；174名患者被纳入，50名患者在诊断为脓毒血症后48小时内，静脉(jngmi)输入米力农和口服美托洛尔；米力农米力农+美托洛尔美托洛尔可通过降低心率可通过降低心率(xn l)来治疗来治疗感染性休克感染性休克心肌抑制的患者心肌抑制的患者。在在97.5的患者中的患者中，可使目标心率控制可使目标心率控制在在65-95之间；之间；肠内肠内服用服用美托洛尔治疗似乎美托洛尔治疗似乎不会不会对心血管或器官的功能产生不良影响。对心血管或器官的功能产生不良影响。在在减少去甲肾上腺素，精氨酸加压素和减少去甲肾上腺素，精氨酸加压素和米力农的剂量米力农的剂量下，可使下，可使平均动脉压增高，平均动脉压增高，通过减少心肌耗能，减少通过减少心肌耗能，减少心率和心率和提提高高每搏输出量，维持每搏输出量，维持心脏指数心脏指数。第三十六页，共四十一页。五、受体阻滞剂在SICSIC运用中的效果(xiogu(xiogu)评价研究对象:南昌大学第四附属医院(yyun)ICU住院的16例机械通气的重度脓毒症患者;测量心功能1h后，通过中心静脉泵入艾司洛尔（0.5mg/kg/min）.第三十七页，共四十一页。主要(zh(zhyo)yo)内容一、基本概念；二、SIC流行病学；三、SIC的临床表现；四、SIC的发病机制；五、受体阻滞剂在SIC运用中的效果(xiogu)评价；六、小结第三十八页，共四十一页。六、小结(xi(xioji)oji)受体阻滞剂在SIC运用(ynyng)中的效果评价：稳定血流动力学（如生命体征，心脏、机体有效循环等）；增加组织灌注（如ScvO2、DO2、Lac等）;清除炎性介质（IL、TNP、内皮因子等）；减少心肌及机体氧耗；改善肾小球滤过率；减少死亡率，增加出院率等。第三十九页，共四十一页。谢谢(xi xie)聆听！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结重症感染心肌损伤：受体阻滞剂的评价。89名患者(hunzh)纳入（29名接受受体阻滞剂治疗。通过减少心肌耗能，减少心率和提高。测量心功能1h后，通过中心静脉泵入艾司洛尔（0.5mg/kg/min）.。谢谢聆听第四十一页，共四十一页。