(3.8)--少尿与无尿急诊医学急诊医学.ppt

急诊医学急诊医学急诊医学急诊医学第十六章第十六章 少尿与无尿少尿与无尿临床医学概要急诊医学急诊医学学习目标与要求v掌握：少尿无尿的定义、发病机制、临床表现、治疗；急性肾衰竭的定义、发病机制、临床表现、治疗 v熟悉：少尿无尿的病因、体格检查；急性肾衰竭病因、预防 v了解：透析种类、不同透析治疗的优缺点临床医学概要急诊医学急诊医学重点与难点v重点少尿无尿的急诊处理急性肾衰竭的急诊处理急性肾衰竭的临床表现 v难点少尿无尿的病因诊断急性肾衰竭发病机制 急诊医学急诊医学第一节第一节 少尿与无尿少尿与无尿临床医学概要急诊医学急诊医学定 义健康成人昼夜（24小时）尿量为10002000ml 少尿（oliguria）：24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml无尿（anuria）：24小时尿量少于l00ml或12小时完全无尿临床医学概要急诊医学急诊医学病因及发病机制v肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等v肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等v肾后性：尿路梗阻结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等临床医学概要急诊医学急诊医学肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血肾小球滤过率减少少尿或无尿发病机制肾血管收缩、血管内皮肿胀肾小管阻塞肾小囊内压升高临床医学概要急诊医学急诊医学肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾性尿比重尿渗透压（mmol/L）尿钠（mmo/L）滤过钠排泄分数（FENa）肾衰指数尿蛋白质尿沉渣1.0186002011无轻微一般正常1.0183003022+颗粒管型、红白细胞、肾衰管型临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现1.先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状1224小时后即开始出现少尿或无尿2.消化系统 伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等3.呼吸系统 呼吸深而快，常有气促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染，尤以呼吸道感染常见临床医学概要急诊医学急诊医学4.循环系统 血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等5.血液系统 绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色素性贫血，且随着肾功能减退而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成素(EPO)减少，血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、继发感染等有关临床表现临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现6.神经系统 头昏、烦躁不安，严重者可出现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见7.皮肤表现 患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现8.性腺功能障碍 慢性肾功能衰竭的患者肾素-血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多，促甲状腺素、睾丸素、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现9.代谢异常 慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐量常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等临床医学概要急诊医学急诊医学 体格检查v注意有无颜面水肿，心力衰竭体征及浆膜腔积液等体液潴留体征和腹部检查，包括膀胱尿潴留、包块、腹水、肾触诊、叩击痛等检查，必要时可进行直肠检查v系统检查主要是生命体征、循环状态和皮肤黏膜弹性等检查 临床医学概要急诊医学急诊医学治 疗v紧急处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 v在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 v病因治疗：积极治疗原发病，尽快完成相关检查以明确引起少尿或无尿的病因，并采取相应措施，处理原则是标本兼冶，急则治其标，缓则治其本v对症治疗：如有尿潴留，应及时导尿治疗，必要时放置导尿管，及时处理病程中出现的高钾血症临床医学概要急诊医学急诊医学少尿与无尿诊治流程图急诊医学急诊医学第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭临床医学概要急诊医学急诊医学定 义急性肾功能衰竭（Acute renal failure,ARF）是指由多种原因造成的一组临床综合征，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高，并引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型临床医学概要急诊医学急诊医学病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因与分类 临床医学概要急诊医学急诊医学有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭（功能性肾衰）肾前性急性肾功能衰竭临床医学概要急诊医学急诊医学肾小管坏死 肾小球损伤肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭（器质性肾衰）肾实质损害肾性急性肾功能衰竭临床医学概要急诊医学急诊医学发病机制 1.肾血流动力学学说 肾缺血和肾毒素能使肾素-血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA2/PGI2比例增加，以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭，引起少尿临床医学概要急诊医学急诊医学2.肾小管损伤学说，即反漏学说 肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落、肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿，另一方面，肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿发病机制 临床医学概要急诊医学急诊医学临床表现非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现；临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分三期少尿期 尿量明显减少，400ml称为少尿生化及电解质异常代谢性酸中毒尿毒症症状临床医学概要急诊医学急诊医学多尿期 尿量增加400ml/d，即可认为多尿期的开始由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染 恢复期肾小球滤过率逐渐恢复尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常肾功能完全恢复需要半年至1年时间少数病人可遗留不同程度肾功能损害临床表现临床医学概要急诊医学急诊医学诊 断v引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史v全面体格检查v尿液分析v尿、血生化检查v特殊血清学检查v诊断性治疗（输液和利尿）vB超、腹部X线平片、CT、MRI及尿路造影以排除梗阻v肾活检可确定诊断临床医学概要急诊医学急诊医学紧急处置v纠正血容量 v感染与创伤的处理 v避免使用肾毒性药物 v应用呋塞米临床医学概要急诊医学急诊医学少尿期治疗v保持体液平衡：量出为入，宁少勿多 v保持电解质平衡 v纠正代谢性酸中毒v防治感染v高营养疗法v透析疗法 临床医学概要急诊医学急诊医学透析疗法指征血清钾6.5mmol/L血清尿素氮28.6mmol/L或肌酐707.2mol/L体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆严重代谢性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代谢性急性肾小管坏死少尿期治疗临床医学概要急诊医学急诊医学多尿期及恢复期治疗 v多尿期早期不宜立即停止透析 v尿量增至2500ml/d以上时，入液总量应改为尿量的2/3 v其中半量补充生理盐水，半量为510葡萄糖临床医学概要急诊医学急诊医学透析分类v血液透析v腹膜透析临床医学概要急诊医学急诊医学血液透析1.什么是血液透析？把体内的血液输送到一个透析器当中去（人工肾脏），在其中有很多的过滤膜。血液经过过滤膜，把多余的水分及代谢废物清除，是目前比较常用的方式临床医学概要急诊医学急诊医学2.血液透析的基本原理跨膜运动进行物质交换血液透析临床医学概要急诊医学急诊医学动静脉通路的建立（内瘘和外瘘）血液与透析液的物质交换血液透析临床医学概要急诊医学急诊医学腹膜透析1.什么是腹膜透析？病人的血液不需要输送到人工肾脏当中去。体内的废物利用病人的腹膜清除腹膜，本身是很好的半透膜。放一些透析液于腹膜中，代谢的废物就经过腹膜排入透析液内，然后再将混有废物的药水排出体外临床医学概要急诊医学急诊医学腹膜透析临床医学概要急诊医学急诊医学安置一根导管透析液在腹腔内滞留3个小时左右把药水排出体外腹膜透析腹膜透析图临床医学概要急诊医学急诊医学血液透析和腹膜透析的比较 名称名称适应证适应证禁忌证禁忌证操作操作频率频率费用费用肾移植肾移植血液透析急慢性肾衰、体液过多、高钾血症、无尿少尿2d出血倾向心功能不全血管炎专业医护人员操作每周3次每次4小时医院进行较昂贵5872.22/月倾向于移植前由腹膜转向血透腹膜透析心功能差的老年患者、低血压、血透不能耐受者腹膜炎蛋白质流失自身具备一定文化水平，卫生条件每日34次可在家里进行较低廉4375.34/月急性排斥反应率高，移植后腹膜炎临床医学概要急诊医学急诊医学小 结v正常成年人每24小时尿量约为10002000ml，且日尿量多于夜尿量。如24小时尿量少于400ml或者每小时尿量少于17ml称为少尿(oliguria)，如24小时尿量小于100ml或12小时完全无尿称为无尿(anuria)，其分为肾前性、肾性、肾后性临床医学概要急诊医学急诊医学v急性肾功能衰竭（Acute renal failure）是由多种原因造成的一组临床综合征，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水、电质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型小 结临床医学概要急诊医学急诊医学v急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速身高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现，临床常见为少尿型急性肾衰竭。当给予药物保守治疗后患者症状不能改善时，应尽早选择透析治疗小 结临床医学概要急诊医学急诊医学课后思考与练习1.常见少尿无尿病因有哪些？急诊如何处理？2.常见急性肾衰竭病因有哪些？急诊如何处理？急诊医学急诊医学谢谢 谢谢