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急性冠脉综合征患者心脏康复治疗的基本概念与进展The Basic Concepts of and Progress in Cardiac Rehabilitation in Patients with Acute Coronary Syndrome 贵州省人民医院贵州省人民医院 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院 心内科心内科 杨天和杨天和 蒋清安蒋清安1Acute Coronary Syndromes(ACS)Anderson,J.L.et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e1572n n“卫生部门和普通民众都已经开始认识到，目前主要基于心脏介入和药物治疗卫生部门和普通民众都已经开始认识到，目前主要基于心脏介入和药物治疗的办法不是治疗的办法不是治疗ACSACS根本之上策，疗效有限且不能持久。根本之上策，疗效有限且不能持久。”European Journal of Cardiovascular Prevention and RehabilitationEuropean Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2012,17:117 2012,17:117n n “心血管病关键在预防，预防乃上医之策，正如最近心血管病关键在预防，预防乃上医之策，正如最近European Heart Health European Heart Health CharterCharter概要所述概要所述 ：若患了心血管病，其负担也可得以降低，乃通过早诊断、适当的疾病管若患了心血管病，其负担也可得以降低，乃通过早诊断、适当的疾病管理、理、心脏康复（心脏康复（cardiac rehabilitation,CRcardiac rehabilitation,CR）等二级等二级预防手段，其中包括结构化预防手段，其中包括结构化的生活方式咨询。的生活方式咨询。”European Heart Health Charter,article 7European Heart Health Charter,article 7 2012 2012 http:/http:/3n nACSACS等急性事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨等急性事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。n n为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。的生活方式，以防止心脏事件再次发生。=心脏康复（心脏康复（CRCR）n n ESCESC、AHAAHA和和 ACCACC等有关指南已将等有关指南已将CRCR列为列为类适应类适应症。症。4CR的定义的定义n nCRCR是心血管病二级预防的重要内容，是系列措施的总和，是心血管病二级预防的重要内容，是系列措施的总和，旨在旨在确保患者处于最佳的生理、心理、职业和情感状态，使其能够确保患者处于最佳的生理、心理、职业和情感状态，使其能够尽可能的恢复和维持正常的社会生活。尽可能的恢复和维持正常的社会生活。n nCRCR服务是系列全面管理心血管病的长期计划，这涉及医疗评估、运动处服务是系列全面管理心血管病的长期计划，这涉及医疗评估、运动处方、改变心血管危险因素、教育和咨询。这些计划旨在限制心血管病对方、改变心血管危险因素、教育和咨询。这些计划旨在限制心血管病对个体生理和心理方面的影响、降低猝死或再发梗死的风险、控制心脏症个体生理和心理方面的影响、降低猝死或再发梗死的风险、控制心脏症状、稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，并提升患者的自信心和工作状态。状、稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，并提升患者的自信心和工作状态。WHOWHOJ.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20,2007;5n nCR的目标n nCR的人员结构n nCR的核心要素n nCR的时段分配n nCR的实施途径n nCR的问题与挑战针对ACS的CR纲要6针对ACS的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务，旨在对患者：t t解除忧郁和焦虑t t改善健康状况（health status）t t提高生存质量。赋赋赋赋予予予予希望希望希望希望（hope)hope)增增增增强强强强自信心自信心自信心自信心（confidenceconfidence）7CR涉及的人员Who should be involved?Can J Cardiol 2006,22(11):905-11 药剂师（Pharmacist）护士（Nurse）咨询医师（Consultant）全科医师（GP）营养学家（Dietician）运动教练（Exercise instructor）戒烟顾问（Smoking cessation advisor）社会服务（Social Services）心理学家（Psychologist）社区护士（District Nurses）实习护士（Practice nurses）保健随访人员（Health Visitor）二级预防保健（Secondary care）8ACS后CR的核心要素uu患者评估患者评估患者评估患者评估uu体力活动咨询体力活动咨询体力活动咨询体力活动咨询uu运动训练运动训练运动训练运动训练uu饮食饮食饮食饮食/营养咨询营养咨询营养咨询营养咨询uu体重管理体重管理体重管理体重管理uu血脂管理血脂管理血脂管理血脂管理uu血压管理血压管理血压管理血压管理uu戒烟戒烟戒烟戒烟uu心理管理心理管理心理管理心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-17Copyright by European Society of Cardiology9患者评估（Patient assessment）uu病史病史：复习患：复习患ACSACS的临床过程的临床过程 I(A)I(A)uu查体查体：检查心血管体征、：检查心血管体征、PCIPCI穿刺部位和肢端血运穿刺部位和肢端血运 I(A)I(A)uu运动能力和缺血性阈值运动能力和缺血性阈值：IIa(C)IIa(C)t t ACS ACS急性事件急性事件后后4 4周内进行踏车运动亚极量负荷试验周内进行踏车运动亚极量负荷试验t t或或ACSACS 后后4747周周内平板运动最大负荷试验内平板运动最大负荷试验t t（如有可能的话，尚需心肺运动试验）（如有可能的话，尚需心肺运动试验）European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1710患者评估（Patient assessment）1111体力活动咨询（Physical activity counselling）uu运动运动负荷试验指南负荷试验指南：I(B)I(B)t t若运动强度达若运动强度达5MET5MET（能量代谢当量）以上（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；t t否则，体力活动只能恢复到否则，体力活动只能恢复到最大运动能力最大运动能力的的50%50%，并循序渐进增加运动量。，并循序渐进增加运动量。uu体力活动体力活动：t t缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。I I(B(B）t t每周每周2 2天从事抗阻运动可能有益。天从事抗阻运动可能有益。II b(CII b(C)European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1712运动训练（Exercise training）n n应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：I(B)I(B)uu 低危患者低危患者:每周至少每周至少3 3次有氧运动，每次次有氧运动，每次3060min3060min，运动强度为，运动强度为555570%70%极量负荷极量负荷(METs)(METs)或心率达到开始出现症状为宜。或心率达到开始出现症状为宜。uu低危患者每周消耗热卡需低危患者每周消耗热卡需 15001500 kcal kcal 。uu中高危患者中高危患者:与低危患者类似，但起始运动负荷应低于与低危患者类似，但起始运动负荷应低于50%50%的极量负的极量负荷荷(METs)(METs)。uu抗阻训练抗阻训练:每套动作中重复动作每套动作中重复动作10151015次，直至适度疲劳，每周至少次，直至适度疲劳，每周至少1h 1h。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1713有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：n n 不稳定冠心病（心绞痛）不稳定冠心病（心绞痛）n n 1 1周内的急性心肌梗死周内的急性心肌梗死n n 失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭n n 未控制心律失常包括窦性心动过速未控制心律失常包括窦性心动过速n n 重度肺动脉高压（平均肺动脉压重度肺动脉高压（平均肺动脉压 55mmHg 55mmHg）n n 严重和有症状的主动脉瓣狭窄严重和有症状的主动脉瓣狭窄n n 急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性心肌炎、心内膜炎或心包炎n n 急性全身性疾病或发热急性全身性疾病或发热n n 马凡氏综合征马凡氏综合征n n 未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压 180mmHg 180mmHg；舒张压舒张压100mmHg100mmHg）n n 体位性低血压（收缩压下降体位性低血压（收缩压下降 20mmHg 20mmHg伴眩晕或头晕症状）主动、伴眩晕或头晕症状）主动、脉夹层脉夹层n n 近期栓塞近期栓塞n n 血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n 在增殖性视网膜病变或中度至严在增殖性视网膜病变或中度至严 重非增殖性糖尿病视网膜病变的患重非增殖性糖尿病视网膜病变的患 者中，进行高强度的抗阻运动训练者中，进行高强度的抗阻运动训练（80100%RM80100%RM）。）。14饮食/营养咨询（Diet/nutritional counselling）n n热量摄入应与能量消耗平衡热量摄入应与能量消耗平衡 I(C)I(C)n n（通过体力活动等）避免体重增加（通过体力活动等）避免体重增加 I(C)I(C)n n选择健康的食品：选择健康的食品：I(C)I(C)uu食物多样化；低盐食品；食物多样化；低盐食品；uu地中海饮食地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；uu饱和脂肪的取代食品饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%30%以下，以下，其中饱和脂肪含量其中饱和脂肪含量1/31/3以下；以下；uu避免避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1715血脂管理（Lipid management）uu低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食 I(B)I(B)uu食物富含食物富含-3-3脂肪酸脂肪酸uu所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。t t总胆固醇总胆固醇 175mg/dl 175mg/dl，高危患者，高危患者 155mg/dl 155mg/dl；t tLDL-CLDL-C100 mg/dL100 mg/dL，高危患者，高危患者 70 mg/dL70 mg/dL；t t甘油三酯甘油三酯 150mg/dl 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1716体重管理(Weight control management)n n减肥：减肥：I(B)I(B)uu应该减肥的肥胖对象：应该减肥的肥胖对象：BMI30BMI30，或腰围男，或腰围男性性102 cm102 cm，女性，女性88 cm88 cm。uu可考虑减肥的超重对象：可考虑减肥的超重对象：BMI25BMI25，或腰围，或腰围男性男性94 cm94 cm，女性，女性80 cm80 cm。尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）。血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）。uu制定个性化战略，使体重减少制定个性化战略，使体重减少510%510%并改变并改变相关的危险因素。相关的危险因素。uu若目标不能实现，建议到专科减肥门诊。若目标不能实现，建议到专科减肥门诊。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1717 血压管理（Blood pressure monitoring）n n如果静息如果静息SBPSBP 140mmhg140mmhg或的或的DBPDBP压是压是压是压是 90 mmHg90 mmHg，则，则开始药物治疗。开始药物治疗。I(B)n n预期结果：预期结果：European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-17通常需通常需140/90 mmHg140/90 mmHg。若患糖尿病或若患糖尿病或慢性心、肾功能慢性心、肾功能 衰竭，衰竭，则应则应 130/80 mmHg 130/80 mmHg。若左室功能不全，若左室功能不全，则应则应 120/80 mmHg6 Months)Late survivaldepended onwhether depressionimproved over thecourse of theintervention.Carney et al.,Psychosom Med 2004;66(4):466-474.31Actuarial cumulative hazard plot for survival timebased on depression status upon completion of cardiac rehabilitationDepressedDepressedNon-Non-depresseddepressed00.050.100.150.200.250.300.35012345Time(Years)Time(Years)Depression is Associated with Decreased SurvivalMilani RV,Am J Med 200732Prevalence of Prevalence of DepressionDepression Before and After Cardiac Rehab Before and After Cardiac Rehab23%23%19%19%30200YoungYoungElderlyElderly106%6%4%4%BeforeBeforeAfterAfterLavie CF,Arch Int Med,2006Psychological Distress is Common33343435