急诊常见X线表现.pptx

左心室动脉瘤是心肌梗塞后的少见并发症，由于薄弱的左心室心肌组织明显突出形成。胸片显示心脏增大且心脏左缘突出。在侧位胸片中，根据动脉瘤部位的不同，可以表现为心脏前壁或后壁变形。某些病例可出现钙化线勾勒出动脉瘤外缘。置气管插管后，最初通过双肺听诊以及 CO2 监测确定插管位置，但是常规需要拍摄胸片进行确认。气管插管内嵌有不透X光的线条，以便确认位置。插管尖端应当在隆突（折线）上 2-6 cm（箭头）。插管尖端位于这一位置时，可以在颈部屈曲或伸展时仍保证通气充分。如果插管位置过深，则可能造成选择性单肺插管，导致对侧肺完全不张。肺不张指因肺泡塌陷导致的部分肺或全肺容积减少。肺不张的原因包括肺泡内气体被吸收后造成的阻塞性肺不张，以及由于压迫、表面活性物质缺乏、肺实质形成瘢痕或胸膜脏层和壁层不再接触造成的非阻塞性肺不张。根据受累部位和程度不同，胸片表现存在很大差异。肺叶塌陷可以表现为叶间裂移位，塌陷肺叶部位致密影，以及纵隔向同侧移位，肋间隙变窄，膈肌升高和胸腔容积减少。心脏附近肺叶不张可以使得胸片上心脏边界不清。上图所示右中叶不张，并造成心脏右缘边界不清肺栓塞指肺动脉血流受阻。肺栓塞的临床表现各异，因此准确诊断非常困难。尽管 CT 血管造影以及通气灌注扫描通常用于确诊肺动脉栓塞，但胸片也可能存在多种征象。Westermark 征指肺血管扩张且突然中断。Hampton 驼峰为肺梗死和不张引起的周边肺组织的楔形实变（如箭头所示）。胸片还可见少量胸腔积液及膈肌抬高。值得注意的是，多数情况下肺栓塞患者胸片正常。连枷胸为至少 3 根肋骨 2 处或多处骨折造成胸壁节段的矛盾运动。在吸气相，由于受到胸腔内负压的影响，受累节段回缩。连枷胸通常见于胸部严重钝性创伤患者。根据胸片评估肋骨骨折可能非常困难，有时需要拍摄多角度斜位片，并密切关注细节。上图为胸片的放大影像，显示由箭头所示肋骨骨折造成的连枷胸。如果怀疑骨折但未得到胸片确诊，可能需要进行 CT 扫描。吸入性肺炎是口咽部细菌或胃内容物吸入肺内导致的感染。吸入性肺炎与吸入性肺泡炎不同，后者由吸入物的直接化学损伤导致。胸片典型表现为双侧中下肺区域的致密影（如图所示）。急性期可出现一过性浸润影或肺叶实变，而慢性误吸可表现为团块影。充血性心力衰竭是一种临床综合征，指患者心脏泵出的血不能满足组织代谢需要。胸片可出现多种典型的表现。其一为心脏增大，后前位胸片显示心胸比例增加超过 50%（白线）。肺组织周边可出现 Kerley B 线，为小叶间隔增厚的结果。胸水增多可使肋膈角变钝（红色箭头）或导致大量胸腔积液。肺水肿可以造成双侧肺纹理增加，并呈肺门周围或蝙蝠翅状分布。肺毛细血管压增加导致上叶血管直径与下叶血管相等或更粗，即头侧化（cephalization）。膈疝即膈肌缺损导致腹腔内容物进入胸腔内。多数情况下膈肌缺损发生在左侧，其原因可能与左侧膈肌较为薄弱或肝脏的保护作用有关。胸片可见双侧膈肌不对称，或膈肌水平改变（箭头）。胸腔内出现充气气管或鼻胃管有助于确诊。腹腔实质脏器一旦疝入胸腔，则表现为蘑菇形均质致密影。膈肌麻痹或肺减容手术后患者可能误诊。胸主动脉瘤指超过正常升主动脉、主动脉弓或降主动脉直径 50%的瘤样扩张，其中以降主动脉瘤最为常见。胸片最常见表现为纵隔影增宽（白色箭头），主动脉球增大，气管移位（红色箭头）。其他影像学表现包括主动脉双影（分别代表真腔和假腔），沿主动脉走行出现局灶性突出，以及降主动脉和升主动脉直径不一致。急性呼吸窘迫综合征定义为急性起病，PaO2/FIO2 200 mmHg，胸片双侧浸润影，以及肺动脉楔压 18 mmHg 或没有左房压升高的临床表现。胸片上最常见的表现为双侧非对称性实变伴支气管气像（如箭头所示），主要位于周边。间隔线及胸腔积液并不常见。渗出期的早期表现包括双侧实变，并可掩盖肺血管纹理。这些病变可以演变为更弥漫的非对称性实变影。在随后的纤维化阶段可能出现弥漫性间质改变。如果患者存活，多数影像学异常表现在 10-14 天后开始消散。心包腔内液体蓄积可造成心包积液。心包积液的典型胸片表现为心影增大，即所谓烧瓶状心脏。但是，如果液体迅速蓄积，心脏增大可不明显。其他表现包括胸腔积液，偶尔可见心包钙化。气腹指腹腔内气体，最常见原因为腹腔脏器穿孔。气体将蓄积在腹腔的重力非依赖区域。若为直立位胸片，气体将会在肝脏、脾脏和肠管与膈肌之间形成黑色的半月形（如箭头所示）。为保证气体移动充分，在拍片前患者应保持直立位至少5分钟。有时，X 片中可见 Rigler 征，即双壁征（为肠壁内外气体形成的征象）。气道异物最常见于儿科患者。异物最常见部位是右侧支气管主干，这是由于右侧支气管位置偏向后侧，与主气管形成的角度较小，且直径较粗。异物密度决定其在胸片上是否容易发现。如果异物造成部分梗阻，可以出现局灶性过度充盈；如果为完全梗阻，则可出现肺不张，这些是气道异物的间接征象。上图显示嵌在一名儿童右侧主支气管的耳环。纵隔积气指纵隔结构中存在游离气体。纵隔积气最常见于食道或邻近肺泡创伤或医源性损伤。在胸片上游离气体可能勾勒出解剖结构。常见表现包括勾勒心影的透 X 光细线（白色箭头），纵隔内纵向走行的气体，支气管壁双影征，或右侧肺动脉周围透光区域（即“动脉周围戒指征”）。在侧位胸片上胸骨后区域最容易发现气体征象。纵隔积气的气体位置是固定的，不会移动到最高点。张力性气胸指胸膜腔内蓄积的气体造成正压。当受损肺组织形成单向活瓣，造成气体只能进入而无法离开胸膜腔，即产生张力性气胸。根据临床表现做出张力性气胸的诊断，包括气管向对侧移位，同侧叩诊过清音，同侧呼吸音降低，颈静脉充盈以及低灌注。典型的影像学表现包括同侧肺塌陷（白色箭头）伴肋间隙增宽，以及纵隔向对侧移位（红色箭头）。如果张力性气胸发生在左侧，则左侧膈肌降低；但若发生在右侧，由于肝脏的影响限制了膈肌的降低。一旦气体进入到脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔即造成气胸。原发性自发性气胸患者没有任何基础肺部疾病，也没有诱发因素，而继发性自发性气胸患者患有基础肺实质疾病（如 COPD 或 肺间质纤维化）。在胸片上，气胸表现为一条不连续的阴影线，其外侧没有肺纹理（箭头）。气胸最常发生于肺尖，即肺的非重力依赖区域。然而，在平卧位胸片中，气胸可能位于肺底或前内侧。对比吸气相与呼气相的胸片可能有助于诊断。胸片是医院和急诊科最常用的影像学检查方法。尽管放射科医生负责影像学检查的最后报告，但很多胸片首先由非放射科医生判读。所有医生都应当能够快速准确地鉴别多种关键发现，以便确定患者是否需要接受紧急的治疗。这是一名大量气腹的患者，肝脏和脾脏外缘清晰可见。