诊断学常用肾功能实验室检测.pptx

1第1页/共65页2第2页/共65页3肾脏的基本功能：的基本功能：（1 1）生成尿液、排泄代生成尿液、排泄代谢产物：物：机体在新机体在新陈代代谢过程中程中产生生多种多种废物，物，绝大部分大部分废物通物通过肾小球血小球血滤过、肾小管的分泌，小管的分泌，随尿液排出体外。随尿液排出体外。（2 2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通通过肾小球的小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱酸碱平衡，平衡，维持内持内环境的境的稳定。定。（3 3）内分泌功能内分泌功能 分泌分泌肾素、前列腺素、激素、前列腺素、激肽。通。通过肾素素血管血管紧张素素醛固固酮系系统，和激，和激肽缓激激肽前列腺素系前列腺素系统来来调节血血压。促促红细胞生成素，刺激骨髓造血。胞生成素，刺激骨髓造血。活性活性VitD3 VitD3。调节钙磷代磷代谢。许多内分泌激素降解多内分泌激素降解场所所如胰如胰岛素、胃素、胃肠激素等。当激素等。当肾功能不全功能不全时，这些激素些激素T1/2T1/2明明显延延长，从而引起代，从而引起代谢紊乱。紊乱。第3页/共65页4肾脏的解剖和生理功能的解剖和生理功能肾小球小球滤过血血浆，生成原尿，生成原尿肾小管小管重吸收：氨基酸、蛋白、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸碳酸氢根、根、钠、钾、水、葡萄糖等水、葡萄糖等排泌：排泌：氢、钾、氨、氨、药物、毒物等物、毒物等浓缩稀稀释功能功能肾血管血管充分的血流量，保充分的血流量，保证肾脏的正常功能的正常功能第4页/共65页5肾脏疾病的疾病的实验室室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生特殊生化检查化检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇第5页/共65页6肾功能检查的目的肾功能检查的目的了解肾脏是否有广泛性损害，了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗以作为制定治疗方案的参考。方案的参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量确定疗效、调整药物剂量和评估和评估预后。预后。第6页/共65页7第一第一节 肾小球功能小球功能检测 肾小小球球的的功功能能主主要要是是滤过,评估估滤过功功能能 最最 重重 要要 的的 参参 数数 是是 肾 小小 球球 滤 过 率率(glomerular(glomerular filtration filtration rate,GFR)rate,GFR)。单位位时间内内(分分钟)经肾小小球球滤出出的的血血浆液液体体量量,称称为肾小小球球滤过率率。为测定定肾小小球球滤过率率,临床床上上设计了了各各种种物物质的的肾血血浆清清除除率率(clearance)(clearance)试验。第7页/共65页8肾清除率清除率系指双系指双肾于于单位位时间(min)(min)内内,能将若干能将若干毫升血毫升血浆中所含的某物中所含的某物质全部清除全部清除,结果以毫升果以毫升/分分(ml/min)(ml/min)或升或升/24/24小小时(L/24h)(L/24h)表示：表示：某物某物质每分每分钟在尿中排出的在尿中排出的总量量 清除率清除率=某物某物质在血在血浆中的中的浓度度 C=(C=(V)/PV)/P C C为清清除除率率(ml/min);U(ml/min);U为尿尿中中某某物物质的的浓度度;V;V为每分每分钟尿量尿量(ml/min);P(ml/min);P为血血浆中某物中某物质的的浓度。度。第8页/共65页9各种物各种物质经肾排出的方式大致分四种排出的方式大致分四种:1.1.全部由全部由肾小球小球滤出出,肾小管不吸收、不排小管不吸收、不排泌泌,如菊粉如菊粉,可作可作为肾小球小球滤过率率测定的理定的理想想试剂,能能完全反映完全反映肾小球小球滤过率率(GFR)(GFR)。CcrCcr替代。替代。2.2.全部由全部由肾小球小球滤过,不被不被肾小管重吸收小管重吸收,很很少被少被肾小管排泌小管排泌,如肌如肌酐等等,可基本代表可基本代表GFRGFR。第9页/共65页103.3.全部由全部由肾小球小球滤过后，又被后，又被肾小管全部吸小管全部吸收收,如葡萄糖如葡萄糖,可作可作为肾小管最大吸收率小管最大吸收率测定定。4.4.除除肾小球小球滤出外出外,大部分通大部分通过肾小管周小管周围毛毛细血管向血管向肾小管分泌后排出小管分泌后排出,如如对氨氨马尿尿酸、腆酸、腆锐特可作特可作为肾血流量血流量测定定试剂。第10页/共65页11各种物各种物质经肾排泄的方式排泄的方式试剂肾小球小球滤出出肾小管小管吸收吸收肾小管排泌小管排泌评价价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想的理想试剂肌肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸小管最大吸收率收率测定定对氨氨马尿酸尿酸碘碘锐特特全部全部大部分（大部分（肾小管周小管周围的的毛毛细血管）血管）肾血流量血流量测定定试剂第11页/共65页12【原理原理】血清肌血清肌酐(serum creatinine,Scr)(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性由外源性和内生性两两类组成。血中的肌成。血中的肌酐主要由主要由肾小球小球滤过排出体外排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也小管基本不重吸收且排泌量也较少少,在外源性肌在外源性肌酐摄入入量量稳定的情况下定的情况下,血中的血中的浓度取决于度取决于肾小球小球滤过能力能力,当当肾实质损害害,血中肌血中肌酐浓度就会急度就会急剧上升上升,故故测定血定血中肌中肌酐浓度可作度可作为GFRGFR受受损的指的指标。敏感性敏感性较BUNBUN好好,但但并非早期并非早期诊断指断指标。一、血清肌一、血清肌酐测定定第12页/共65页13【参考值参考值】全血肌酐：血清或血浆肌酐：男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。第13页/共65页141.1.血肌血肌酐增高增高 见于各种原因引起的于各种原因引起的肾小球小球滤过功能减退功能减退:急急性性肾衰衰竭竭,血血肌肌酐明明显的的进行行性性的的升升高高为器器质性性损害害的的指指标,可伴少尿或无少尿可伴少尿或无少尿;慢性慢性肾衰竭衰竭:血肌血肌酐升高程度与病升高程度与病变严重性一致重性一致,肾衰竭代衰竭代偿期期,血肌血肌酐178mol/L;178mol/L;178mol/L;肾衰竭期衰竭期,血肌血肌酐明明显升高升高445mol/L445mol/L。【临床意义临床意义】第14页/共65页152.2.鉴别肾前性和前性和肾实质性少尿性少尿器器质性性肾衰竭血肌衰竭血肌酐常超常超过200mol/L;200mol/L;肾前前性性少少尿尿如如心心力力衰衰竭竭、脱脱水水、肝肝肾综合合征征、肾病病综合合征征等等所所致致的的有有效效血血容容量量下下降降,使使肾血血流流 量量 减减 少少,血血 肌肌 酐 浓 度度 上上 升升 多多 不不 超超 过200mol/L200mol/L。3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(单位位为mg/dl)mg/dl)的意的意义器器质性性肾衰竭衰竭,BUN,BUN与与CrCr同同时增高增高,因此因此BUN/Cr10:1;BUN/Cr10:1;肾前性少尿前性少尿,肾外因素所致的氮外因素所致的氮质症症,BUN,BUN可可较快上升快上升,但血但血CrCr不相不相应上升上升,此此时BUN/CrBUN/Cr常常10:110:1。第15页/共65页164.4.老老年年人人、肌肌肉肉消消瘦瘦者者肌肌酐可可能能偏偏低低,一一旦旦血血CrCr上上升升,要警惕要警惕肾功能减退功能减退,应进一步作一步作CcrCcr检测。5.5.当当血血肌肌酐明明显升升高高时,肾小小管管肌肌酐排排泌泌增增加加,致致CcrCcr越越过真正的真正的GFRGFR。此。此时可用甲可用甲氰咪胍抑制咪胍抑制肾小管小管对肌肌酐分泌。分泌。第16页/共65页17 肌肌酐是肌酸的代是肌酸的代谢产物，血液中肌物，血液中肌酐的生成可有内、外的生成可有内、外源性源性,在在严格控制格控制饮食和肌肉活食和肌肉活动相相对稳定的情况定的情况,血肌血肌酐的生成量和尿的排出量的生成量和尿的排出量较恒定恒定,其含量的其含量的变化主要受内源性化主要受内源性肌肌酐的影响的影响,而且肌而且肌酐分子量分子量为113,113,大部分从大部分从肾小球小球滤过,不被不被肾小管重吸收小管重吸收,排泌量很少排泌量很少。二、内生肌二、内生肌酐清除率（清除率（Ccr）测定定【原理原理】肾单位位时间内内,把把若若干干毫毫升升血血液液中中的的内内生生肌肌酐全全部部清清除除出出去去,称称为内内生生肌肌酐清清除除率率(endogenous(endogenous creatinine creatinine clearance clearance rate,Ccr)rate,Ccr)。第17页/共65页181.1.标准准2424小小时留尿留尿计算法算法 病人病人连续3 3天天进低蛋白低蛋白饮食食,避免避免剧烈运烈运动和利尿和利尿剂的使用的使用于于第第4 4天天晨晨8 8时将将尿尿液液排排净,然然后后收收集集记录2424小小时尿尿量量(次次日日晨晨8 8点点尿尿必必须留留下下),),并并加加入入甲甲苯苯4 45ml5ml防防腐腐。取取血血2 23ml(3ml(抗抗凝或不抗凝均可凝或不抗凝均可),),与与2424小小时尿同尿同时送送检;测定尿及血中肌定尿及血中肌酐浓度度【方法方法】第18页/共65页19应用下列公式用下列公式计算算Ccr:Ccr:尿肌尿肌酐浓度度(mol/L)(mol/L)每分每分钟尿量尿量(ml/min)(ml/min)Ccr(ml/min)(ml/min)=血血浆肌肌酐浓度度(mol/L)(mol/L)第19页/共65页202.42.4小小时留尿改良法留尿改良法 因因留留2424小小时尿尿不不方方便便,易易导致致留留不不准准(少少)且且高高温温时需需冷冷藏藏,影影响响肌肌酐检测,因因此此常常引引起起误差差(偏偏低低)。在在严格格控控制制条条件件下下,2424小小时内内血血浆和和尿尿液液肌肌酐含含量量较恒恒定定,为临床床应用用方方便便,可可用用4 4小小时尿尿及及空空腹腹一一次次性性取取血血进行行肌肌酐测定定,先先计算算每分每分钟尿量尿量(ml/min),(ml/min),再按上述公式再按上述公式计算清除率。算清除率。第20页/共65页213.3.血肌血肌酐计算法算法 是一种是一种简便的方法便的方法,根据血肌根据血肌酐，体重，年，体重，年龄，性性别计算，算，计算公式算公式为:(140 (140一年一年龄)体重体重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=(男性男性)72 72血肌血肌酐浓度度(mg/ml)(mg/ml)(140 (140一年一年龄)体重体重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=(女性女性)85 85血肌血肌酐浓度度(mg/ml)(mg/ml)第21页/共65页22【参考值参考值】成人成人8080120ml/min,120ml/min,老年人随年老年人随年龄增增长,有自然下降有自然下降趋势。西西咪咪替替丁丁、甲甲苄嘧啶、长期期限限制制剧烈烈运运动均均使使CcrCcr下下降。降。第22页/共65页231.1.判断判断肾小球小球损害的敏感指害的敏感指标 当当GFRGFR低到正常低到正常值的的50%,Ccr50%,Ccr测定定值可低至可低至50ml/min,50ml/min,但血肌但血肌酐、尿素氮、尿素氮测定仍可在正常范定仍可在正常范围,因因肾脏有有强大的大的储备能力能力,故故CcrCcr是是较早反映早反映GFRGFR的敏感指的敏感指标。【临床意义临床意义】第23页/共65页242.2.评估估肾功能功能损害程度及指害程度及指导治治疗 0第24页/共65页25【原理】血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUNblood urea nitrogen BUN）AANH3+CO2 AANH3+CO2肝肝脏BUNBUN肾小球小球滤过肾小管吸收小管吸收（30-40%30-40%）尿中排泄。尿中排泄。粗略粗略观察察肾小球的小球的滤过功能：功能：当当肾实质受受损害害时,肾小球小球滤过率降低率降低,致使血致使血浓度增加度增加,目前目前临床上多床上多测定血尿定血尿素氮素氮,粗略粗略观察察肾小球的小球的滤过功能。功能。【参考值参考值】成人成人7.1mmol/L,7.1mmol/L,婴儿、儿童。婴儿、儿童。三、血清尿素氮三、血清尿素氮测定定第25页/共65页261.1.器器质性性肾功能功能损害害 各种原各种原发性性肾小球小球肾炎、炎、肾孟孟肾炎、炎、间质性性肾炎等所致炎等所致的慢性的慢性肾衰竭。衰竭。急性急性肾衰竭衰竭肾功能功能轻度受度受损时,尿素氮可无尿素氮可无变化化,但但GFRGFR降至降至50%50%以下以下,BUN,BUN才才见升高。升高。因此血因此血BUNBUN测定不能作定不能作为早期早期肾功能指功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致重性一致:肾衰竭代衰竭代偿期期GFRGFR下降至下降至50ml/min,50ml/min,血血BUN9mmol/L;BUN9mmol/LBUN9mmol/L；肾衰竭期衰竭期,血血BUN20mmol/LBUN20mmol/L。【临床意义】第26页/共65页27 2.2.肾前性少尿：前性少尿：如如严重重脱脱水水、大大量量腹腹水水、心心衰衰、肝肝肾综合合征征等等所所致致的的血血容容量量不不足足、肾血血流流量量减减少少致致少少尿尿。此此时BUNBUN升升高高,但但肌肌酐升升高高不不明明显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称称为肾前前性性氮氮质血症。血症。经扩容尿量多能增加容尿量多能增加,BUN,BUN可自行下降。可自行下降。第27页/共65页283.3.蛋白蛋白质分解或分解或摄入入过多：多：如急性如急性传染病、高染病、高热、上消化道大出血、大手、上消化道大出血、大手术后后和甲状腺功能亢和甲状腺功能亢进、高蛋白、高蛋白饮食等食等,但血肌但血肌酐一般不升一般不升高。以上情况高。以上情况矫正后正后,血血BUNBUN可以下降。可以下降。4 4、血、血BUNBUN作作为肾衰竭透析充分性指衰竭透析充分性指标第28页/共65页29临床常用临床常用GFR测定方法测定方法第29页/共65页30【原理原理】血血2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-MG-MG）是体内有核）是体内有核细胞包括胞包括淋巴淋巴细胞、血小板、多形核白胞、血小板、多形核白细胞胞产生的一种小分子球生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血蛋白。广泛存在于血浆、尿、尿、脑脊液、唾液及初乳中。脊液、唾液及初乳中。正常人血中正常人血中浓度很低，可自由通度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。小管内几乎全部被重吸收、分解。【参考值参考值】正常成人血清：正常成人血清：1-2mg/L1-2mg/L四、血四、血2-微球蛋白的微球蛋白的测定定第30页/共65页31【临床意义临床意义】当当肾小小球球滤过功功能能下下降降时，血血2 2-微微球球蛋蛋白白水水平平上上升升。血血2 2-微微球球蛋蛋白白作作为肾小小球球滤过功功能能减减退退的的一一个个指指标。与与年年龄、性性别、肌肌肉肉组织的的多多少少等等无无关关。当当体体内内有有炎炎症或症或肿瘤瘤时，血中，血中2 2-微球蛋白增高。微球蛋白增高。第31页/共65页32肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期肾衰竭期CcrScrBUN51801781789101944520Ccr、血、血2-M:反映反映GFR损害早期诊断指标损害早期诊断指标BUN、Scr:反映反映GFR损害晚期诊断指标损害晚期诊断指标第32页/共65页33肾小管功能试验分：肾小管功能试验分：近端肾小管近端肾小管远端肾小管两大部分。远端肾小管两大部分。第二第二节 肾小管功能小管功能检测第33页/共65页34一、近端小管功能一、近端小管功能测定定对小分子蛋白的重吸收功能小分子蛋白的重吸收功能测定定尿氨基酸尿氨基酸测定定肾小管葡萄糖最大重吸收小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管小管对氨氨马尿酸最大排泄量尿酸最大排泄量试验第34页/共65页35【原理原理】2 2-微球蛋白微球蛋白(2 2-microglobulin,-microglobulin,2 2-MG)-MG)是一种分是一种分子量子量仅为1180011800的低分子量蛋白的低分子量蛋白质,为人人类白白细胞膜抗原胞膜抗原(human leukocyte antigen,HLA)I(human leukocyte antigen,HLA)I类抗原的抗原的轻链。每日生成每日生成150-200mg/d150-200mg/d，经肾小球小球滤入原尿中但入原尿中但99.9%99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。小管功能。2-MG2-MG在酸性尿中极易分解破坏。在酸性尿中极易分解破坏。(一一)尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白第35页/共65页36【参考值参考值】成人尿液中成人尿液中浓度度【临床意义临床意义】肾小小管管炎炎症症,中中毒毒引引起起肾小小管管病病变时,肾小小管管对2 2-MGMG重重吸吸收收功功能能不不良良,故故尿尿液液内内2 2-MG-MG增增高高。相相反反在在肾小小球球病病变为主主时,虽然然肾小小球球滤膜膜孔孔径径增增宽,2 2-MG-MG大大量量滤过,但但肾小小管管重重吸吸收收功功能能良良好好,尿尿液液内内2 2-MG-MG仍仍正正常常或或轻度度增增加加;但但是是因因为肾小小管管重重吸吸收收2 2-MG-MG 的的阈值是是5mg/L5mg/L。只只有有当当血血液液中中2 2-MG-MG 5mg/L5mg/L时，尿尿2 2-MG-MG升升高高才才反反映映肾小管小管损伤 。第36页/共65页37 预示某些示某些药物物对肾小管的中毒小管的中毒损害害 如如氨氨基基甙类抗抗生生素素、重重金金属属、造造影影剂使使用用后后如如尿液尿液2 2-MG-MG明明显增高增高时,应及及时停停药 鉴别上或下尿路感染上或下尿路感染 在在急急、慢慢性性肾孟孟肾炎炎时,因因肾小小管管受受损,尿尿2 2-MG-MG可增高可增高,而在而在单纯性膀胱炎性膀胱炎时尿尿2 2-MG-MG不高不高 协助助诊断断恶性疾病性疾病 癌癌细胞胞、肉肉瘤瘤细胞胞可可产生生2 2-MG,-MG,故故恶性性肿瘤瘤时血液及尿液中血液及尿液中2 2-MG-MG含量常增高。含量常增高。第37页/共65页38【原理原理】1-1-微球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin,1-MG1-microglobulin,1-MG）：）：为肝肝细胞和淋巴胞和淋巴细胞胞产生的一种糖蛋白，分子量：生的一种糖蛋白，分子量：2600026000。由由肾小球小球滤过，99%99%在近曲小管上皮在近曲小管上皮细胞吸收，反胞吸收，反应肾小管功能。小管功能。正常情况下正常情况下,尿中尿中1 1-MG-MG含量甚微含量甚微;当当肾小管受小管受损时,尿尿中中1 1-MG-MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1 1-MG-MG 较2 2-M G-M G稳定。定。（二）尿（二）尿1-1-微球蛋白微球蛋白第38页/共65页39【参考值参考值】成人尿液中成人尿液中浓度度为0 015mg/15mg/。【临床意义】(1)(1)近端近端肾小管功能小管功能损害：害：尿尿1 1-MG-MG是判断是判断肾近近曲小管曲小管损害的早期害的早期诊断指断指标,尿尿1 1-MG-MG可用来替代可用来替代2 2-MG-MG作作为肾小管功能不全的指小管功能不全的指标（不受不受肿瘤和瘤和酸性尿的影响酸性尿的影响）。第39页/共65页40（2 2）评估估肾小球小球滤过率：率：比比CcrCcr及及2-MG2-MG更灵敏更灵敏 当当CcrCcr100ml/min100ml/min时，血清，血清1 1-MG-MG就出就出现增高。增高。血清和尿中的血清和尿中的1 1-MG-MG均增高，表明均增高，表明肾小球的小球的滤过功能功能和和肾小管的重吸收功能均受小管的重吸收功能均受损。（3 3）血清）血清1 1-MG-MG降低降低见于于严重肝重肝实质性病性病变。第40页/共65页41 近曲小管近曲小管细胞膜上的胞膜上的载体蛋白与体蛋白与NaNa及葡萄糖三者及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定体蛋白有一定的数量，的数量，对葡萄糖的葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖度增加，原尿中葡萄糖浓度超度超过近曲小管近曲小管对葡萄糖的葡萄糖的最大重吸收极限最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。，尿中有葡萄糖排出。检测方法麻方法麻烦，临床少用。床少用。(三三)肾小管葡萄糖最大吸收量小管葡萄糖最大吸收量试验第41页/共65页42(一一)肾脏浓缩和稀和稀释功能功能试验 【原理原理】远端端肾单位包括髓袢、位包括髓袢、远端小管、集合管端小管、集合管,在复在复杂的神的神经体液因素体液因素调节下下(主要是抗利尿激素主要是抗利尿激素(ADH),(ADH),实现肾对水平衡的水平衡的调节作用。作用。这是由是由肾的的浓缩和稀和稀释功能来完成的。功能来完成的。正常人缺水、禁水正常人缺水、禁水1616小小时后后,出汗多或脱水出汗多或脱水时,血容量不足血容量不足,肾小管和集合管小管和集合管对水的重吸收明水的重吸收明显增多增多,尿液尿液浓缩,比重可上升比重可上升至以上。相反在大量至以上。相反在大量饮水或水或应用利尿用利尿药后后,肾小管和集合管小管和集合管对水的重吸收减少水的重吸收减少,尿液稀尿液稀释,比重降至以下比重降至以下,夜尿增多。夜尿增多。二、二、远端端肾单位功能位功能试验第42页/共65页43因此在日常或特定的因此在日常或特定的饮食条件下食条件下,观察病察病人的尿量和尿比重的人的尿量和尿比重的变化化,用以判断用以判断肾浓缩与稀与稀释功能的方法功能的方法,称称为浓缩稀稀释试验(concentration dilution test)(concentration dilution test)。第43页/共65页44 又又称称莫莫氏氏浓浓缩缩和和稀稀释释功功能能试试验验(Mosenthal(Mosenthal test):test):试试验验时时正正常常进进食食,每每餐餐含含水水量量不不宜宜超超过过500500600ml,600ml,除除正正常常进进餐餐外外不不再再饮饮任任何何液液体体,上上午午8 8时时排排尿尿弃弃去去,10,10时时、1212时时、下下午午2 2、4 4、6 6、8 8时时及及次次晨晨8 8时时各各留留尿尿1 1次次,分分别别准准确确测测定定尿尿量量及及比比重重,要要注注意意排排尿尿间间隔隔时时间间必必须须准准确确,尿尿须排净。须排净。1、昼夜尿比重、昼夜尿比重试验第44页/共65页45【参考值】正常人正常人2424小小时尿量尿量为100010002000ml2000ml昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比为3 34:14:11212小小时夜尿量不夜尿量不应超超过750ml750ml尿液最高比重尿液最高比重应在以上在以上最高比重与最低比重之差最高比重与最低比重之差,不不应少于。少于。第45页/共65页46夜夜尿尿750ml750ml或或昼昼夜夜尿尿量量比比值降降低低，而而尿尿比比重重值及及变化化率率正正常常，为浓缩功功能能受受损的的早早期期表表现。见于于间质性性肾炎、慢性炎、慢性肾小球小球肾炎、痛炎、痛风肾早期。早期。若若夜夜尿尿增增多多同同时尿尿比比重重一一直直，提提示示浓缩-稀稀释功功能能严重受重受损。若若尿尿比比重重固固定定在在，称称低低渗渗尿尿，表表明明肾脏只只有有滤过功功能，而能，而浓缩-稀稀释功能完全功能完全丧失失 。【临床意义】第46页/共65页47尿量少而比重高，固定在左右，多尿量少而比重高，固定在左右，多见于急性于急性肾小小球球肾炎。炎。尿量明尿量明显增多而尿比重低于，增多而尿比重低于，为尿崩症的典型表尿崩症的典型表现。第47页/共65页48 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映度相关，反映肾小管的小管的浓缩稀稀释功能，然而尿渗量不像比重那功能，然而尿渗量不像比重那样受受尿内大分子物尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白（葡萄糖和蛋白质）的）的显著影响，故能著影响，故能更准确地反映更准确地反映肾小管的小管的浓缩稀稀释功能。功能。2、尿液及血、尿液及血浆渗量渗量测定定第48页/共65页49【方法】禁饮尿渗量测定：禁饮尿渗量测定：禁水禁水8h8h，次晨空腹收集尿液，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。渗量。少尿时的一次性尿渗量测定少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义取一次尿样检测就有意义第49页/共65页50【参考值】尿液尿液6006001000 mOsm/kgH1000 mOsm/kgH2 2O O（800800）血血浆渗量：渗量：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O（300300）尿渗量与血渗量之比尿渗量与血渗量之比3 3：1 1第50页/共65页51判断判断肾浓缩功能功能禁禁饮尿渗量在尿渗量在300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 左右左右时，与正常渗量相等，与正常渗量相等，称称为等渗尿等渗尿若若 300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O，称低渗尿，称低渗尿正常人禁水正常人禁水8 8小小时后尿渗量后尿渗量600 mOsm/kgH600 mOsm/kgH2 2O O，尿，尿/血血浆渗量渗量比比值等于或小于等于或小于1 1，表示，表示肾浓缩功能障碍，功能障碍，见于慢性于慢性肾炎、炎、肾盂盂肾炎、多囊炎、多囊肾等，等，这些疾病可出些疾病可出现肾间质损害，累及害，累及远曲曲肾小管，小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血血浆渗量比渗量比值显著降低。著降低。【临床意义】第51页/共65页52 一次性尿渗量一次性尿渗量检测用于用于鉴别肾前性、前性、肾性少尿：性少尿：肾前性少尿前性少尿时，肾小管小管浓缩功能完好，尿渗量功能完好，尿渗量较高，高，常大于常大于450 mOsm/kgH450 mOsm/kgH2 2O O 肾小管坏死致小管坏死致肾性少尿性少尿时，尿渗量，尿渗量较低，常小于低，常小于350 350 mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O 第52页/共65页53尿酸（尿酸（uric acid UAuric acid UA）：）：为嘌呤的代呤的代谢产物，来自物，来自体内体内(约占占80%)80%)或食物中或食物中嘌呤呤(约占占20%)20%)的分解代的分解代谢。嘌呤核苷和呤核苷和嘌呤呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血血清尿酸一部分与清蛋白清尿酸一部分与清蛋白结合合,其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。第三第三节 血清尿酸血清尿酸测定定【原理原理】肝肝脏中生成，由中生成，由肾小球小球滤过，肾小管小管90%90%重吸收。重吸收。反反应肾小球小球滤过和和肾小管重吸收功能小管重吸收功能血尿酸血尿酸过多多见于于:尿酸代尿酸代谢酶缺陷缺陷,肾小管小管转运障碍运障碍;富含富含嘌呤的食物呤的食物摄入入过多。多。第53页/共65页54【参考值参考值】男性男性150-416umol/L 150-416umol/L 女性女性8989357umol/L357umol/L第54页/共65页55血中尿酸增高血中尿酸增高见于于:1.1.原原发性高尿酸血症性高尿酸血症 主要主要见于原于原发性痛性痛风 ,由由先天性先天性酶缺乏或功能失缺乏或功能失调引起。引起。2.2.继发性高尿酸血症性高尿酸血症 慢性慢性肾脏疾病及疾病及肾衰竭衰竭:在在GFRGFR正常正常时即可出即可出现,肾功能不全失代功能不全失代偿期期,血尿酸血尿酸随血肌随血肌酐的升高而升高的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率清除率15ml/min15%,提示近端小管性酸中毒。提示近端小管性酸中毒。第59页/共65页60第五第五节 肾功能功能检测项目的目的选择和和应用用健康健康查体体尿尿RTRT全身性疾病全身性疾病尿微量清蛋白、尿微量清蛋白、2-MG2-MG、1-MG1-MG肾小球小球滤过功能内生肌功能内生肌酐清除率、尿素氮、清除率、尿素氮、肌肌酐、血、血2-MG2-MG。其中内生肌其中内生肌酐清除率、血清除率、血2-MG2-MG肾功能功能损害早害早期期 指指标；其中尿素氮、肌其中尿素氮、肌酐肾功能功能损害晚期指害晚期指标近曲近曲肾小管功能尿小管功能尿2-MG2-MG、1-MG1-MG远曲曲肾小管功能小管功能浓缩稀稀释试验、尿渗量、尿渗量第60页/共65页61 思考题思考题近曲小管近曲小管损伤的指的指标有哪些？有哪些？远曲小管曲小管损伤的指的指标有哪些？有哪些？各种物各种物质在在肾脏排泄有几种方式？排泄有几种方式？肾前性氮前性氮质血症与器血症与器质性性肾功衰竭的区功衰竭的区别。反映反映肾损伤的早期指的早期指标有哪些？有哪些？尿尿浓缩稀稀释试验的的临床意床意义？反映反映肾损伤的晚期指的晚期指标有哪些？有哪些？第61页/共65页62 患儿，男性，患儿，男性，9 9岁，两月来有咽部不适，无用，两月来有咽部不适，无用药史，既往史，既往曾患曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”。1010天前晨起天前晨起发现双眼双眼睑浮浮肿，尿，尿色色发红。尿量。尿量进行性减少，每日行性减少，每日130-150ml130-150ml。体格体格检查：体温：体温36.9C36.9C，脉搏，脉搏9090次次/分，血分，血压145/80 145/80 mmHgmmHg，发育正常，育正常，营养中等，重病容，精神差，眼养中等，重病容，精神差，眼睑浮浮肿，结膜稍膜稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I-III-II肿大，未大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水不大。双下肢可凹性水肿。化。化验：Hb83g/LHb83g/L，RBC2.810RBC2.8109 9/L/L，WBCWBC：11.31011.3109 9/L/L，分叶，淋巴，分叶，淋巴，单核，核，PLT20710PLT207109 9/L/L，ESR,70mm/hESR,70mm/h，尿蛋白（，尿蛋白（+），），RBC10-RBC10-1212个个/HP/HP，WBC1-4WBC1-4个个/HP/HP，比重，比重1.010,241.010,24小小时尿蛋白定量。尿蛋白定量。血生化：，肌血生化：，肌酐，总蛋白蛋白 ，清蛋白，清蛋白，补体，体，ASO ASO 800IU/L800IU/L。患者可患者可诊断断为什么疾病？什么疾病？诊断依据是什么？断依据是什么？第62页/共65页63第63页/共65页64第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页