(145)--30.1妇产科学不孕症.ppt

不孕症（infertility）不孕症诊断及特殊检查2 不孕症治疗3 不孕症病因1 不孕症（infertility）指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，男性则称为不育症。不孕症分类继发性不孕：既往有过妊娠史，而后未避孕 连续12个月不孕者原发性不孕：既往从未有过妊娠史，未避 孕而从未妊娠者 不孕症发病率因国家、民族和地区不同差异不显著，我国不孕症发病率约为7%10%。病因分类（一）女方因素（1）盆腔因素（约占35%）A、输卵管异常，慢性输卵管炎、输卵管梗阻或积水；盆腔炎症或术后粘连导致的输卵管功能和结构的破坏。B、子宫体病变：子宫内膜炎症、粘连、息肉等；子宫黏膜下和直径较大肌壁间肌瘤、子宫腺肌症。C、子宫颈因素：宫颈松弛和宫颈病变D、子宫内膜异位症：盆腔痛和不孕，可能盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响。E、先天性发育畸形：子宫畸形（子宫纵隔和双角子宫）、双子宫、先天性输卵管发育异常等。（2）排卵障碍（25%-35%）A、下丘脑病变：低促性腺激素性无排卵B、垂体病变：高催乳素血症C、卵巢病变：多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、先天性性腺发育不全D、其他内分泌疾病：先天性肾上腺皮质增生症 甲状腺功能异常（二）男方因素1、精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。2、男性性功能障碍：器质性或心理原因引起的勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，或性唤起障碍所致的性交频率不足。3、其他：免疫因素（三）不明原因性不孕属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，约占不孕病因的10%20%。免疫性因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段无法确诊。诊断（一）男方检查1、病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和/或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家族史。2、体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。男女双方全面检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键3、精液分析：首选的检查项目。根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行，初诊病人一般要进行2至3次精液检查，以明确精液质量。（二）女方检查1、病史采集：现病史 月经史 婚育史 既往史 其他疾病信息2、体格检查：全身检查和妇科检查3、不孕相关辅助检查：1）超声检查：经阴道超声子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。输卵管积水征象、盆腔积液征象。2）基础激素水平测定：一般在排卵异常和高育龄妇女（35岁）中进行。周期第24d：FSH、LH、E2 -反映卵巢的储备功能和基础状态；TSH-反映甲状腺功能；PRL-反映是否存在高催乳素血症；T-反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。3）输卵管通畅度检查：子宫输卵管X线造影：在月经、短效避孕药使用周期或 无排卵周期，阴道流血干净后37d进行。造影剂注入的动态变化，宫腔形态、位置，输卵管走行、形态、位置，盆腔内造影剂弥散情况。子宫输卵管超声造影：通过向宫腔注液或造影剂，可在 超声下观察子宫腔的形态和占位，同时观察输卵管 的通畅情况。4）其他检查：A、基础体温测定：周期性的基础体温测定-双相性体温变化可以大致反映排卵的可能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。B、宫腔镜检查 子宫腔形态 内膜的色泽和厚度 双侧输卵管开口 是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料 （美蓝），以判别输卵管的通畅度。C、腹腔镜检查 观察子宫附件的大小和形态 输卵管病变以及有无盆腔粘连 腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术 输卵管通液试验可在直视下观察输卵管的形态、通畅度 及周围有无粘连。治疗（一）纠正盆腔器质性病变1、输卵管病变 一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者，先试行期待治疗，也可以配合中医药的调整。输卵管成形术：腹腔镜下，恢复输卵管伞端结构和功能；对输卵管严重积水，可行输卵管切除或阻断，为辅助生殖技术准备。2、子宫病变：子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、纵隔子宫、宫腔粘连等 可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。3、卵巢肿瘤：腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。4、子宫内膜异位症：首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔结构，改善受孕环境；对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗36个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠；对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接采用辅助生殖技术。5、生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。（二）诱导排卵1、氯米芬(clomiphene)其与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应，反馈性诱导内源性促性腺激素分泌，促使卵泡生长。适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体轴反馈机制健全者。用法：月经第3-5天开始，每日口服50mg（150mg/日），连用5日。2、来曲唑(letrozole)芳香化酶抑制剂，抑制雄激素转化为雌激素，减低雌激素水平，负反馈作用于垂体分泌促性腺激素，刺激卵泡发育。用法：2.5-5mg/日。黄体支持3、尿促性素（hMG）含FSH和LH各75单位，可促使卵泡生长发育成熟，肌注。+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28氯米芬氯米芬hMG超声监测超声监测 hCG4、绒促性素（hCG）结构与LH极似。卵泡成熟后，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞成熟分裂和排卵。（三）不明原因性不孕的治疗年轻、卵巢功能良好的女性-期待疗法，30岁，卵巢功能减退患者-3-6周期人工授精仍未受孕-体外受精-胚胎移植 （四）辅助生殖技术人工授精体外受精-胚胎移植及其衍生技术小结不孕症及其分类不孕症及其分类不孕症病因：女方因素不孕症病因：女方因素 男方因素男方因素 不明原因不明原因不孕症诊断及特殊检查不孕症诊断及特殊检查不孕症治疗：纠正器质性病变不孕症治疗：纠正器质性病变 诱导排卵诱导排卵 辅助生殖技术辅助生殖技术同学们下节课再见