(1.1)--基本检查法、一般状态健康评估健康评估.ppt

第四章第四章 身体评估身体评估 身体评估的基本身体评估的基本 检查方法检查方法&一般状态评估一般状态评估概念概念n体体格格检检查查(physical(physical examination)examination)：护护士士运运用用自自己己的的感感官官或或借借助助简简便便器器械械客客观观的的了了解解和和评评估估病病人人身身体体状状况况的的最最基基本本的的检检查查方方法法。包包括括视视、触、叩、听、嗅诊触、叩、听、嗅诊。n通通过过询询问问病病史史、全全面面准准确确地地体体格格检检查查可可对对许许多多疾疾病病作作出出初初步步诊诊断断。正正确确而而熟熟练练地地掌掌握握体体格格检检查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功。查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功。一般状态检查（全一般状态检查（全身状态检查）身状态检查）皮肤、淋巴结检查皮肤、淋巴结检查头、面、颈部头、面、颈部检查检查胸部检查胸部检查(胸壁、乳胸壁、乳房、房、肺脏肺脏、胸膜、胸膜、心脏心脏)腹部检查腹部检查肛门、直肠和生殖肛门、直肠和生殖器检查器检查脊柱和四肢检查脊柱和四肢检查神经系统检查神经系统检查评估内容评估内容第一节第一节 体格检查方法体格检查方法n基基本本方方法法：视视诊诊、触触诊诊、叩叩诊诊、听听诊诊、嗅嗅诊。诊。n注意事项注意事项：1、室内光线充足、温度适宜，安静、私密、室内光线充足、温度适宜，安静、私密 2、护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼、护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼 3、检查前先向病人说明自己的身份、检查目的与要求、检查前先向病人说明自己的身份、检查目的与要求 4、护士站于病人的右侧，充分暴露病人的受检部位、护士站于病人的右侧，充分暴露病人的受检部位 5、检查中手脑并用、检查中手脑并用 6、始终保持对病人的尊重与关爱、始终保持对病人的尊重与关爱 7、检查结束后向病人解释说明并随时观察病情变化、检查结束后向病人解释说明并随时观察病情变化 视诊视诊n全全身身视视诊诊：年年龄龄、性性别别、发发育育、营营养养、面容、表情、体位与步态等面容、表情、体位与步态等n局局部部视视诊诊：皮皮肤肤、粘粘膜膜、头头颈颈、胸胸及及腹腹部外形等部外形等 视诊适用的范围广泛，有时仅靠视诊即视诊适用的范围广泛，有时仅靠视诊即可获得重要的诊断资料：如甲亢（面容）、可获得重要的诊断资料：如甲亢（面容）、风心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端风心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端坐体位）等，但视诊必须具有丰富的医学坐体位）等，但视诊必须具有丰富的医学知识和临床经验作为基础，以防视而不见！知识和临床经验作为基础，以防视而不见！触触 诊诊定义：定义：护士护士通过手与被检查者体表局部接触通过手与被检查者体表局部接触后的感觉及被检查者的反应来发现其有无异后的感觉及被检查者的反应来发现其有无异常的检查方法。常的检查方法。部位：部位：全身，尤以全身，尤以腹部腹部触诊最常用；触诊最常用；指腹、指腹、掌指关节掌指关节、大小鱼际、手背。、大小鱼际、手背。内容：内容：体温、湿度、震颤、压痛、包块等。体温、湿度、震颤、压痛、包块等。方法：方法：浅部、深部浅部、深部。一、触诊方法一、触诊方法浅部触诊法：浅部触诊法：内容：内容：体表、浅在病变（动脉及体表、浅在病变（动脉及搏动、腹壁紧张度、淋巴结肿大搏动、腹壁紧张度、淋巴结肿大等）。等）。方法：方法：右手放在被检查部位，以右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行掌指关节和腕关节的运动，进行滑动触诊。滑动触诊。注意：注意：指甲平整；手指并拢；手指甲平整；手指并拢；手指和掌面处同一水平面；避免肩、指和掌面处同一水平面；避免肩、肘参与；每次下压约肘参与；每次下压约12cm；按一定的顺序进行。按一定的顺序进行。深部触诊法（深部触诊法（3种）种）内容：内容：主要用于诊察主要用于诊察腹内脏器大小腹内脏器大小和腹部和腹部异异常包块常包块等。等。方法：方法：被检查者仰卧屈膝、放松腹肌平静呼被检查者仰卧屈膝、放松腹肌平静呼吸（交谈），检查者运用一手或双手在被检吸（交谈），检查者运用一手或双手在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。查部位深部组织及脏器状况。注意：注意：体位；由浅入深；每次下压在体位；由浅入深；每次下压在45cm左右。左右。1.深部滑行触诊法深部滑行触诊法：检查者以：检查者以并拢的食、中、并拢的食、中、无名指的指端无名指的指端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并逐渐触向腹腔的脏器或包块，并对触及的脏器或肿块应做对触及的脏器或肿块应做上下左右上下左右滑动滑动触摸触摸了了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃胃肠病变及腹部包块肠病变及腹部包块。2.双手（对应）触诊法双手（对应）触诊法用用左手左手置于被置于被检查部位的背检查部位的背面，并推向右面，并推向右手方向，手方向，右手右手置于腹部进行置于腹部进行触摸。触摸。可用于可用于检查肝、脾、检查肝、脾、肾、腹腔深部肾、腹腔深部包块的触诊。包块的触诊。3.3.深深压压触触诊诊法法：以以拇拇指指或或并并拢拢的的2-32-3个个手手指指逐逐渐渐用用力力深深压压被被检检查查部部位位，以以了了解解有有无无腹腹腔腔深深部部局局限限病病变变或或确确定定有有无无压压痛痛（胆囊炎)及及反跳痛反跳痛（阑尾炎）。叩诊叩诊原理：原理：叩击产生振动和音响叩击产生振动和音响内容：内容：胸、腹胸、腹（肺尖宽度、肺下界；心界大小（肺尖宽度、肺下界；心界大小及形态；肝脾边界；腹水的有无等）及形态；肝脾边界；腹水的有无等）方法：方法：直接、直接、间接间接 一、叩诊方法一、叩诊方法直接叩诊法直接叩诊法：评估者右手微握：评估者右手微握拳拳或用并拢右手或用并拢右手掌面直接拍击掌面直接拍击检查部位。检查部位。常用于胸、腹部常用于胸、腹部面积较广泛的病变面积较广泛的病变。如大量胸。如大量胸腔积液、积气、大片肺实变、腹水。腔积液、积气、大片肺实变、腹水。间接叩诊法间接叩诊法：又称：又称指指指指叩诊，叩诊，最常用最常用n评估者评估者左手中指第二指节左手中指第二指节紧贴叩诊紧贴叩诊部部位位，余余四四指指微微抬抬，右右手手指指自自然然弯弯曲曲，以以中中指指指指端端叩叩击击左左手手中中指指第第二二指指骨骨前前端端。n叩击要叩击要灵活而富有弹性灵活而富有弹性，方向与叩，方向与叩诊部位体表诊部位体表垂直垂直。n对每一叩诊部位应连续对每一叩诊部位应连续叩击叩击23下下。n以以掌指关节及腕关节掌指关节及腕关节用力为主，用力为主，避避免肩、肘参与。免肩、肘参与。n用力要用力要均匀均匀，使产生叩诊音响基本，使产生叩诊音响基本一致一致。心脏相对浊音界叩诊宜采用轻叩法为主心脏相对浊音界叩诊宜采用轻叩法为主二、叩诊音及意义二、叩诊音及意义（密度、弹性、含气量、体表距离；密度、弹性、含气量、体表距离；音调、音响、音时）音调、音响、音时）n清音清音 调低、音响较强、音时较长；调低、音响较强、音时较长；正常肺脏正常肺脏 n鼓音鼓音 调低、音响较清音强，音时较长；调低、音响较清音强，音时较长；胃及含空气较多的空腔器官、胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞气胸、气腹、肺空洞n过清音过清音 介于清音与鼓音间；介于清音与鼓音间；见于儿童、见于儿童、肺组织含气量较多例如：肺气肿肺组织含气量较多例如：肺气肿n浊音浊音 调高、音响弱、音时较短；调高、音响弱、音时较短；肝或心脏被肺覆盖、肝或心脏被肺覆盖、肺部炎症肺部炎症n实音实音 调更高、音响更弱，音时更短；调更高、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区、肝、心脏实音区、肺实变、实质性肿块肺实变、实质性肿块听听 诊诊n听诊：听诊：护士护士直接用直接用耳或听诊器耳或听诊器，听取，听取心、肺、心、肺、胃肠胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。的一种检查方法。n方法：方法：（一）直接听诊法（一）直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响表某部位，听取脏器运动时发出的音响。（二）间接听诊法：（二）间接听诊法：借助听诊器进行听诊。借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。为临床常用方法，可用于身体任何部位。1.1.认识听诊器认识听诊器2.2.听诊前要检查耳件弯听诊前要检查耳件弯曲方向是否正确、管道曲方向是否正确、管道是否通畅或漏气是否通畅或漏气3.3.不能隔衣听诊，避免不能隔衣听诊，避免体件摩擦产生附加音体件摩擦产生附加音4.4.听诊时注意力集中，听诊时注意力集中，避免干扰避免干扰注意事项注意事项嗅诊嗅诊 利用利用嗅觉嗅觉来判断患者的来判断患者的异常气味异常气味（皮肤、粘膜、呼吸（皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等）与疾病的关道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等）与疾病的关系的一种评估方法。系的一种评估方法。（一）呼吸气体（一）呼吸气体 糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒-烂苹果味烂苹果味 有机磷中毒有机磷中毒-刺激性蒜味刺激性蒜味 肝昏迷肝昏迷-肝腥味肝腥味 尿毒症尿毒症-氨味氨味 （二）呕吐物（二）呕吐物 肠梗阻肠梗阻-粪臭味粪臭味 幽门梗阻幽门梗阻-酸臭味酸臭味第二节第二节 一般检查一般检查n全身状态全身状态（性别、年龄、生命征、（性别、年龄、生命征、发育与体型发育与体型、营养状态、意识状态、营养状态、意识状态、面容与表情面容与表情、体位、步态体位、步态）n皮肤皮肤n浅表淋巴结浅表淋巴结一、性别（一、性别（sexsex）n正常正常判断性别的依据判断性别的依据成人男女性征明显成人男女性征明显n异常异常疾病所致性征改变疾病所致性征改变性染色体所致性征改变性染色体所致性征改变性别与某些疾病的发病率性别与某些疾病的发病率药物可致性征改变药物可致性征改变 二、年龄二、年龄（age）各年龄组疾病谱不同各年龄组疾病谱不同 儿童：佝偻病、麻疹、白喉儿童：佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热青少年：结核、风湿热 中老年：肿瘤、心脑血管病中老年：肿瘤、心脑血管病三、生命体征三、生命体征（一）体温（一）体温（temperature，T）（发热）（发热）（二）脉搏（二）脉搏（pulse，P）（三）呼吸（三）呼吸(respiration，R）（四）血压（四）血压（blood pressure，BP）测测量量方方法法与与正正常常值值见见护护理理学学基基础础及及本本教材相关章节教材相关章节四、发育与体型四、发育与体型（一）正常发育，（一）正常发育，与年龄、智力、体格成长均与年龄、智力、体格成长均衡一致。衡一致。成人发育的指标为：成人发育的指标为：头围头围=1/81/7身高身高 胸围胸围=1/2身高身高 两上肢展开两上肢展开=身高身高 坐高坐高=下肢长度下肢长度(二二)病态发育病态发育与内分泌因素有关。与内分泌因素有关。巨人症巨人症 侏儒症侏儒症 呆小症呆小症（三）体型类型（三）体型类型（身体各部发育的外观表现，包（身体各部发育的外观表现，包括括骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态等）等）1.瘦长型瘦长型 2.均称型均称型 3.矮胖型矮胖型五、营养状态五、营养状态n影响因素影响因素食物摄入、消化、吸收及代谢食物摄入、消化、吸收及代谢心理、社会、文化心理、社会、文化n营养状态的评估方法营养状态的评估方法综合判断（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉）综合判断（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉）测量体重测量体重必要时进行下列人体测量必要时进行下列人体测量 皮褶厚度测量皮褶厚度测量 肌肉厚度测量肌肉厚度测量四、营养（续）四、营养（续）n营养状态的临床评价营养状态的临床评价良好良好不良不良中等中等n异常营养状态异常营养状态六、面容、表情与体态六、面容、表情与体态(一一)面容、表情面容、表情 健康人健康人表情自然，神态安怡。表情自然，神态安怡。病后病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。征性面容与表情。1.1.急性面容急性面容:因发热而面色因发热而面色潮红、口唇干潮红、口唇干燥，表情痛苦，燥，表情痛苦，烦躁不安。常烦躁不安。常见于见于疟疾、大疟疾、大叶肺炎等。叶肺炎等。2.慢性面容慢性面容:面容苍白或灰暗、目光暗淡。面容苍白或灰暗、目光暗淡。多见于多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬化、恶性肿瘤等化、恶性肿瘤等3.贫血面容贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种疲惫、见于各种贫血病人。贫血病人。4.甲状腺机能亢进面容甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，、烦燥易怒，见于见于甲状腺能亢进症。甲状腺能亢进症。5.粘液水肿面容粘液水肿面容:面色苍白、颜面肿胀，面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于缓慢。常见于甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症。6二尖瓣面容二尖瓣面容 两颊紫红，口唇两颊紫红，口唇紫绀，紫绀，见于见于风湿性风湿性心脏病二尖瓣狭窄心脏病二尖瓣狭窄病人。病人。7病危面容：病危面容：面容干枯，面色苍白或铅灰，面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于于休克、大出血休克、大出血等。等。8肾病面容：肾病面容：面色苍白，眼面色苍白，眼睑、颜面浮肿。睑、颜面浮肿。常见于慢性肾病。常见于慢性肾病。9.肝病面容：肝病面容：面部晦黯、面部晦黯、污秽，色素沉着。污秽，色素沉着。常见常见于慢性肝脏疾病。于慢性肝脏疾病。10.苦笑面容：苦笑面容：牙关紧闭牙关紧闭,面肌痉挛面肌痉挛,呈呈苦笑状苦笑状,见于见于破伤风破伤风。11肢端肥大症面容：肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。见于肢端肥大症。12满月面容：满月面容：面如满月，皮肤发红，常面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于伴有痤疮和毛发增多，见于库欣综合征及库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者长期应用肾上腺皮质激素者。七、体位七、体位 1自动体位自动体位:身体活动身体活动自如自如,不受限制。不受限制。2被动体位被动体位:不能随不能随意调整体位及移动意调整体位及移动 肢体肢体位置，见于极度衰弱或位置，见于极度衰弱或意识丧失。意识丧失。3强迫体位强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种位。常见的强迫体位有以下几种：（1）强迫仰卧位）强迫仰卧位:仰仰卧卧，双双腿腿蜷蜷曲曲以以减减轻轻腹腹肌肌紧紧张张，见见于于急急性性阑阑尾尾炎炎、腹膜炎。腹膜炎。（2）强迫侧卧位）强迫侧卧位:患患侧侧向向下下以以减减轻轻疼疼痛痛和和有有利利于于健健侧侧呼呼吸吸，如如胸胸腔腔积积液液、肺肺脓脓肿肿等等。(3)强迫俯卧位强迫俯卧位:为减轻脊背肌为减轻脊背肌肉的紧张程肉的紧张程 度而度而采取的体位。采取的体位。见于见于脊柱疾病。脊柱疾病。（4）强迫坐位（端坐呼吸）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力见于心力衰竭、支气管哮喘等。衰竭、支气管哮喘等。（5）强迫蹲位：）强迫蹲位：在在活活动动过过程程中中，由由于于呼呼吸吸困困难难或或心心悸悸而而采采取取蹲蹲踞踞位位或或胸胸膝膝位位以以缓缓解解症症状状，见见于于紫紫绀型先天性心脏病。绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：）辗转体位：腹腹痛痛发发作作时时，患患者者辗辗转转反反侧侧，坐坐卧卧不不安。安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。（7）角弓反张位）角弓反张位:头头向向后后仰仰，胸胸腹腹前前凸凸，背背过过伸伸，躯躯干干呈呈弓弓形形。见见于于破破伤伤风风及及小小儿儿脑膜炎。脑膜炎。（8）强迫停立位）强迫停立位 ：步行时心前区疼步行时心前区疼痛突然发作，常被迫痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手立刻站立，并以右手按抚心前区。见于按抚心前区。见于心心绞痛。绞痛。八、步态八、步态1.鸭状步态（蹒跚步态）：鸭状步态（蹒跚步态）：见于见于佝偻病佝偻病、大骨节病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位天性髋关节脱位。2.酒醉步态酒醉步态：小脑疾患小脑疾患、酒精中毒。酒精中毒。3.慌张步态慌张步态：起步后小步急速趋行，身起步后小步急速趋行，身体前倾，体前倾，见于见于帕金森病帕金森病。4.跨阈步态跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。见于腓总神经麻痹。5.共济失调步态共济失调步态:见于见于脊髓疾病脊髓疾病6.剪刀式步态剪刀式步态:脑性偏瘫病人脑性偏瘫病人7.间歇性跛行：间歇性跛行：见于见于高血压、动脉高血压、动脉硬化硬化。达标测试达标测试一、解释：二尖瓣面容一、解释：二尖瓣面容二、填空：二、填空：某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常见肌营养不良常见-步态；小脑疾病常见步态；小脑疾病常见-步态；震颤性麻痹常见步态；震颤性麻痹常见-步态；腓总步态；腓总神经麻痹常见神经麻痹常见-步态；脑瘫病人常见步态；脑瘫病人常见-步态。步态。三、选择题三、选择题1 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人淡薄，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为：为：A A、伤寒面容、伤寒面容 B B、病危面容、病危面容 C C、慢性病容、慢性病容 D D、急性病容、急性病容 E E、二尖瓣面容、二尖瓣面容2 2、瘫痪病人常见的体位：、瘫痪病人常见的体位：A A、自动体位、自动体位 B B、被迫体位、被迫体位 C C、被动体位、被动体位 D D、角弓反张位、角弓反张位 E E、辗转体位、辗转体位3 3、重症左心功能不全的病人采取的、重症左心功能不全的病人采取的体位：体位：A A、强迫仰卧位、强迫仰卧位 B B、强迫坐位、强迫坐位 C C、被动体位、被动体位 D D、自动体位、自动体位 E E、辗转体位、辗转体位4 4、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关：A A、甲状腺激素、甲状腺激素 B B、雄性激素、雄性激素 C C、雌性激素、雌性激素 D D、生长激素、生长激素 E E、抗利尿激素、抗利尿激素5 5、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之、行走时身体左右摆动呈鸭步我们称之为：为：A A、蹒跚步态、蹒跚步态 B B、醉酒步态、醉酒步态 C C、慌张步态、慌张步态 D D、共济失调步态、共济失调步态 E E、跨阈步伐、跨阈步伐6、慌张步态常见于、慌张步态常见于 A A、四肢畸形、四肢畸形 B B、小脑疾恶、小脑疾恶 C C、震颤性麻痹、震颤性麻痹 D D、佝偻病、佝偻病 E E、酒精中毒、酒精中毒