常见疾病病因与治疗方法-多发性肌炎.ppt

第四节第四节 多发性肌炎多发性肌炎（polymyositis，PM）PM是多种病因引起的以骨骼肌是多种病因引起的以骨骼肌间质性炎性改变和肌纤维变性间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征。为特征的综合征。病变局限于肌肉称为病变局限于肌肉称为多发性多发性肌炎肌炎，如同时累及皮肤则称为，如同时累及皮肤则称为皮肌炎皮肌炎（DM）。）。PM与与DM和和包包涵体肌炎涵体肌炎构成三大炎性肌病。构成三大炎性肌病。PM多单独出现，也可是系统多单独出现，也可是系统性疾病的部分表现。性疾病的部分表现。病因及发病机制病因及发病机制PM、DM与各种自身免疫障碍疾病有与各种自身免疫障碍疾病有关，包括硬皮病、系统性红斑狼疮关，包括硬皮病、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（）、类风湿性关节炎（RA）和斯耶格伦综合征（和斯耶格伦综合征（Sjogren syndrome）等。）等。PM病因不明，是细胞免疫病因不明，是细胞免疫失调的自身免疫疾病，与病毒失调的自身免疫疾病，与病毒感染骨骼肌有关，电镜检查肌感染骨骼肌有关，电镜检查肌肉发现，肌纤维中有病毒样颗肉发现，肌纤维中有病毒样颗粒，但至今未分离出病毒，末粒，但至今未分离出病毒，末发现抗病毒抗体滴度增高。发现抗病毒抗体滴度增高。PM与与DM的免疫学特征不同，在的免疫学特征不同，在DM，免疫复合物、，免疫复合物、IgG、IgM、补体、补体C3和膜攻击复合物沉积于小血管壁，和膜攻击复合物沉积于小血管壁，提示免疫反应直接累及肌肉小血管，提示免疫反应直接累及肌肉小血管，PM无此反应；在无此反应；在PM的肌内衣的炎的肌内衣的炎性渗出液中含有大量活化性渗出液中含有大量活化T细胞和细胞和NK细胞，细胞，B细胞很少，外周血淋巴细胞细胞很少，外周血淋巴细胞对肌肉抗原敏感；对肌肉抗原敏感；PM损害由细胞毒损害由细胞毒性性T细胞介导；细胞介导；DM主要为体液免疫机制。极少病主要为体液免疫机制。极少病人有家族史，提示本病与遗传因素人有家族史，提示本病与遗传因素有关。有关。病病 理理1、骨骼肌纤维：广泛破坏和细胞、骨骼肌纤维：广泛破坏和细胞反应，即单核细胞和淋巴细胞浸润，反应，即单核细胞和淋巴细胞浸润，及较少的粒细胞和浆细胞。可见以及较少的粒细胞和浆细胞。可见以肌膜细胞核、嗜碱性肌浆和新生肌肌膜细胞核、嗜碱性肌浆和新生肌原纤维增生为表现的再生活动。原纤维增生为表现的再生活动。2、肌活检：肌纤维变性或炎性细、肌活检：肌纤维变性或炎性细胞浸润的特征。胞浸润的特征。3、DPM：表现为束周肌纤维萎：表现为束周肌纤维萎缩，肌束中央纤维完整的特征，缩，肌束中央纤维完整的特征，B细胞浸润主要在肌束膜的结缔细胞浸润主要在肌束膜的结缔组织小血管周围。组织小血管周围。4、PM的炎性细胞散在于整个肌的炎性细胞散在于整个肌肉并集中于肌纤维膜和肌内膜。肉并集中于肌纤维膜和肌内膜。临床表现临床表现（一）发病情况（一）发病情况多亚急性起病。多亚急性起病。（二）年龄性别（二）年龄性别任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，3060岁为岁为多，少数在多，少数在15岁前后发病；女性比岁前后发病；女性比男性多一倍。男性多一倍。（三）主要表现（三）主要表现1、PM：亚急性至慢性进展的对称亚急性至慢性进展的对称性近端肌无力。病前可有低热或感性近端肌无力。病前可有低热或感染。染。（1）首发症状：）首发症状：多在数周至数月内多在数周至数月内逐渐出现肩胛带、骨盆带及四肢近逐渐出现肩胛带、骨盆带及四肢近端无力，表现从坐或蹲位站立、上端无力，表现从坐或蹲位站立、上下楼梯、步行、双臂上举或梳头变下楼梯、步行、双臂上举或梳头变得逐渐困难，或肌肉及关节部疼痛得逐渐困难，或肌肉及关节部疼痛、酸痛和压痛，症状可对称或不对、酸痛和压痛，症状可对称或不对称；称；颈肌无力者表现抬头困难；部分病人颈肌无力者表现抬头困难；部分病人可因咽喉肌无力而吞咽困难和构音障可因咽喉肌无力而吞咽困难和构音障碍；如呼吸肌轻度受累则胸闷及呼吸碍；如呼吸肌轻度受累则胸闷及呼吸困难，少数心肌受累，眼外肌一般不困难，少数心肌受累，眼外肌一般不受侵犯。发生首发症状依次为下肢无受侵犯。发生首发症状依次为下肢无力（力（42%）、皮疹（）、皮疹（25%）、肌痛或）、肌痛或关节痛（关节痛（15%）和上肢无力（）和上肢无力（8%）。）。（2）神经体征：）神经体征：无感觉障碍，腱无感觉障碍，腱反射不减低。可见上肢近端反射不减低。可见上肢近端（99%）、下肢近端（）、下肢近端（80%）和颈）和颈屈肌无力（屈肌无力（65%），吞咽困难），吞咽困难（62%）、肌痛或触痛（）、肌痛或触痛（48%）、肢体远端无力和肌萎缩（、肢体远端无力和肌萎缩（35%）。）。（3）非神经临床征象：）非神经临床征象：淡紫色淡紫色皮疹（皮疹（40%）、关节痛（）、关节痛（35%）、雷诺现象（、雷诺现象（30）、不适感、）、不适感、体重减轻和低热等。体重减轻和低热等。2、DM（1）发病率：儿童与成人相仿，成）发病率：儿童与成人相仿，成人女性多见。人女性多见。（2）肌无力：与）肌无力：与PM相似，皮炎可在相似，皮炎可在肌炎前或与肌炎同时出现。肌炎前或与肌炎同时出现。（3）皮肤病变：重于肌肉，典型改）皮肤病变：重于肌肉，典型改变是面部呈蝶形分布于双侧颊部和鼻变是面部呈蝶形分布于双侧颊部和鼻梁的紫色皮疹（梁的紫色皮疹（heliotrope rash），），可见眶周、口角、颧部、颈部、前可见眶周、口角、颧部、颈部、前胸、肢体外侧、指节伸侧和指甲周胸、肢体外侧、指节伸侧和指甲周围的红斑和水肿，脸部淡紫色的红围的红斑和水肿，脸部淡紫色的红斑和水肿最为常见。斑和水肿最为常见。（4）早期为红色充血性皮疹，）早期为红色充血性皮疹，以后逐渐转为棕褐色，后期呈以后逐渐转为棕褐色，后期呈现脱屑、色素沉着和硬结。现脱屑、色素沉着和硬结。4、合并症、合并症 1.1/3PM或或DM合并胶原合并胶原-血管性疾病血管性疾病如红斑狼疮、类风湿、干燥综合征、如红斑狼疮、类风湿、干燥综合征、风湿热和硬皮病或混合性结缔组织病，风湿热和硬皮病或混合性结缔组织病，2.约约15%并发恶性肿瘤如肺癌等；并发恶性肿瘤如肺癌等；3.40岁以上发生肌炎，尤其是皮肌炎岁以上发生肌炎，尤其是皮肌炎须高度警惕潜在恶性肿瘤的可能性，须高度警惕潜在恶性肿瘤的可能性，应积极寻找原发肿瘤病灶，一时不能应积极寻找原发肿瘤病灶，一时不能发现病灶者应定期随访，有时需数月发现病灶者应定期随访，有时需数月至数年才可被发现。至数年才可被发现。辅助检查辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 2、肌电图、肌电图 3、肌肉活检、肌肉活检 1、实验室检查、实验室检查 急性期血白细胞增多，约半数血沉加急性期血白细胞增多，约半数血沉加快；大多数快；大多数PM和和DM患者患者CK、LDH、GOT和和GPT等血清肌酶活性明显增高，等血清肌酶活性明显增高，增高程度与病变严重程度相关；增高程度与病变严重程度相关；24小小时尿肌酸增加，部分病人见肌红蛋白时尿肌酸增加，部分病人见肌红蛋白尿，提示肌肉急性坏死的可能。合并尿，提示肌肉急性坏死的可能。合并抗核抗体（抗核抗体（ANA）阳性示有系统性红）阳性示有系统性红班狼疮或结缔组织病。约班狼疮或结缔组织病。约1/3的的PM存存在抗细胞浆在抗细胞浆tRNA合成抗体。合成抗体。2、肌电图、肌电图:有助诊断，约有助诊断，约10%正常。正常。可见自发性纤颤电位和正相尖波，肌可见自发性纤颤电位和正相尖波，肌原性损害为主，少数肌原性与神经原原性损害为主，少数肌原性与神经原性损害同时存在。性损害同时存在。MRI示受累肌肉及示受累肌肉及周围组织高信号。周围组织高信号。3、肌肉活检、肌肉活检:光镜见巨噬细胞和淋巴光镜见巨噬细胞和淋巴细胞浸润，细胞核内移，空泡形成，细胞浸润，细胞核内移，空泡形成，肌纤维不等，肌纤维纤维化及血管内肌纤维不等，肌纤维纤维化及血管内皮细胞增生。皮细胞增生。PM病损班块样分布，病损班块样分布，一次肌肉活检不能发现异常。一次肌肉活检不能发现异常。诊诊 断断1、病变主要侵犯骨骼肌，以四肢近端力弱为主，常伴颈肌无力，无感觉障碍；2、CK等血清肌酶活性明显增高；3、肌电图呈肌源性损害；4、肌活检。注意是否合并其他结缔组织病，40岁以上应除外并发恶性肿瘤。治治 疗疗（一）皮质类固醇激素（一）皮质类固醇激素PM及DM均为首选药物。常用泼尼松lmg/（kg.d），分34次口服；根据肌力有否改善及血清CK变化调整药量，有效者CK降低先于肌力改善，无效者CK继续升高；病情开始好转应逐渐减量，剂量可降至20mg/d，或改为隔日40mg以减少副作用。疗程612月或更长，维持量1020mg/d，直至停药。急性或重症首选大剂量甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法，5001000mg在2小时内静脉滴注，1次/d，连用35天，然后减量或改为口服维持。（二）免疫抑制剂（二）免疫抑制剂激素治疗无效或不能耐受者可选用。激素治疗无效或不能耐受者可选用。硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Azathioprine）、环磷酰）、环磷酰胺、氨甲蝶呤（胺、氨甲蝶呤（Methotrexate）和）和环孢菌素环孢菌素A等，用药期间注意白细胞等，用药期间注意白细胞减少。可同时应用泼尼松减少。可同时应用泼尼松1525mg/d。（三）免疫球蛋白（三）免疫球蛋白一种安全有效的方法，可替代或减少免疫抑制剂的用量，用法为0.4g/（kg.d），静脉滴注，连用5日，每月1次。（四）放射治疗（四）放射治疗采用全身放疗或淋巴结照射，抑制采用全身放疗或淋巴结照射，抑制T细胞的免疫活性，用于难治性细胞的免疫活性，用于难治性PM的治疗。的治疗。（五）血浆置换（五）血浆置换免疫抑制剂治疗无效时采用，去除免疫抑制剂治疗无效时采用，去除血液中的细胞因子和循环抗体以改血液中的细胞因子和循环抗体以改善症状。善症状。血浆置换血浆置换（六）支持疗法和对症治疗（六）支持疗法和对症治疗注意休息、高蛋白及高维生素注意休息、高蛋白及高维生素饮食、体育锻炼和理疗等。重饮食、体育锻炼和理疗等。重症卧床患者给予肢体被动活症卧床患者给予肢体被动活动，以防关节挛缩及废用性动，以防关节挛缩及废用性肌萎缩，恢复期应加强康复肌萎缩，恢复期应加强康复治疗。治疗。